篡改、偽造病歷，等于為自己埋下“地雷”

劉榮廣

[案例回放]

患者張某因“同房后出血1個(gè)月余”，于2011年2月15日就診于遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期、慢性膽囊炎。入院完善檢查，肝腎功能正常。經(jīng)治療后患者未訴特殊不適，于3月12日出院。出院診斷宮頸鱗狀細(xì)胞癌Ⅱb期。

2010年3月29日，患者張某因“宮頸癌介入術(shù)后返院治療”，入住遵義某醫(yī)院，入院診斷：宮頸鱗癌（ⅡA期）。入院后于3月30日的肝腎功檢查正常，4月5日靜脈腎盂造影提示：雙泌尿系統(tǒng)未見異常。于4月12日行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。4月14日病理診斷為宮頸鱗癌Ⅱ期，后進(jìn)行針灸治療和化療，6月15日出院，出院診斷：宮頸鱗癌。

2010年9月19日-2014年2月6日，患者因“尿不盡感6個(gè)月余”、“雙腎積水”等癥狀7次入住遵義某醫(yī)院住院治療，病情逐步發(fā)展為慢性腎衰竭，雙側(cè)輸尿管狹窄并雙腎重度積水。在2014年1月的治療中行雙側(cè)腎造瘺，醫(yī)囑每月至院更換雙側(cè)腎造瘺管，每周更換引流袋，定期檢測(cè)腎功能及電解質(zhì)，必要時(shí)透析，面對(duì)這樣的治療結(jié)果和巨額的醫(yī)療費(fèi)用，患者認(rèn)為這都是遵義某醫(yī)院造成的，雙方發(fā)生糾紛，并進(jìn)行了醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)論不構(gòu)成醫(yī)療事故。

患方不服，遂向人民法院提起訴訟，并申請(qǐng)對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，在過(guò)錯(cuò)鑒定中患方提出醫(yī)院篡改、偽造病歷，井申請(qǐng)對(duì)其中2頁(yè)病歷進(jìn)行文書鑒定。經(jīng)文書鑒定后鑒定意見為：①病歷檔案多處的書寫字跡是在“1”書寫字跡的基礎(chǔ)上修改后形成。②病歷檔案卷頁(yè)序號(hào)97，出院診斷欄內(nèi)的“1.宮頸鱗癌；2.膽囊結(jié)石；3.雙腎積水”書寫字跡，不是在同一時(shí)間由同一支筆一次性形成，診斷欄內(nèi)的“2.膽囊結(jié)石；3.雙腎積水”書寫筆跡是后添加。

因遵義醫(yī)院提供的病歷有修改，張某要求該醫(yī)院按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第58條承擔(dān)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。遵義某醫(yī)院申請(qǐng)對(duì)其診療行為進(jìn)行過(guò)錯(cuò)鑒定，經(jīng)雙方協(xié)商選擇重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定所對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、殘疾等級(jí)、后續(xù)治療費(fèi)用及護(hù)理依賴程度進(jìn)行鑒定，該所于2014年12月5日出具鑒定意見書，意見書說(shuō)明，遵義某醫(yī)院在張某的診療過(guò)程申存在過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)是導(dǎo)致患者雙腎功能損害的主要原因，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。

一審法院認(rèn)為，患者張某于2010年3月29日-6月15日在遵義某醫(yī)院處就診后進(jìn)行手術(shù)，因院方提供的病歷有修改，一審法院推定醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，但醫(yī)方申請(qǐng)對(duì)其診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行了鑒定，鑒定意見證明病理診斷有差異，醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)，其過(guò)錯(cuò)是造成患者腎功能損害后果的主要原因，雖然雙方均對(duì)過(guò)錯(cuò)鑒定意見提出異議，但未提供有效證據(jù)，且雙方提出的辯論理由也不充分，故本案之醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任成立，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。依法確認(rèn)患者的損失為142萬(wàn)余元，按醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)程度判決醫(yī)院承擔(dān)80%即114萬(wàn)余元的賠償責(zé)任。

一審判決后，醫(yī)患雙方均不服并提出上訴。二審法院認(rèn)為，因醫(yī)方提交的用于鑒定的病歷經(jīng)筆跡鑒定存在部分篡改的情況，檢材的真實(shí)性無(wú)法保證，故重慶醫(yī)學(xué)會(huì)作出司法鑒定意見書中基于病歷等檢材作出的關(guān)于醫(yī)方對(duì)張某的醫(yī)療損害應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任的鑒定意見，本院不予以采信。原審法院依據(jù)該鑒定意見認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān)80%的責(zé)任不當(dāng)，本院予以糾正。最終二審法院推定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)，并應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，判決醫(yī)院賠償張某142萬(wàn)余元。

[律師點(diǎn)評(píng)]

本案系因醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造病歷，導(dǎo)致病歷資料的真實(shí)性存疑，人民法院最終直接適用《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第58條“偽造、篡改或者銷毀病歷資料，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)”的規(guī)定，并判決醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任，支付巨額賠償?shù)牡湫桶咐?，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是中小醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院應(yīng)引以為戒，類似事件千萬(wàn)不能重演，否則對(duì)于各中小醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院來(lái)講，將是毀滅性的災(zāi)難。為此作為專業(yè)處理醫(yī)療糾紛律師，提出如下建議。

盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”同時(shí)兼顧

治病救人與病歷書寫到底孰輕孰重，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)講確實(shí)是一個(gè)矛盾的偽命題。可能99%的回答都是治病救人是第一位的。對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，治病救人是天職。但病歷書寫同等重要。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員在提高自身醫(yī)療技術(shù)水平的同時(shí)，應(yīng)注重病案質(zhì)量管理，抓好病歷書寫制作及考核評(píng)價(jià)工作，盡量做到“治病救人”與“病歷書寫”兼顧，兩手都抓好。

嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求修改病歷

醫(yī)護(hù)人員是人而不是神，由于已經(jīng)把更多的精力放在了“救死扶傷”、“治病救人”上，有些醫(yī)生連續(xù)24小時(shí)甚至更長(zhǎng)的時(shí)間堅(jiān)守在手術(shù)臺(tái)上，導(dǎo)致沒(méi)有更多的時(shí)間來(lái)書寫病歷，所以在書寫病歷的過(guò)程中出現(xiàn)了這樣那樣的錯(cuò)誤在所難免，法律法規(guī)也賦予了醫(yī)護(hù)人員修改病歷的權(quán)利和義務(wù)。《病歷書寫基本規(guī)范》第7條規(guī)定：“病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙縷劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、司辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡?！?/p>

以本案視之，如果醫(yī)護(hù)人員在修改病歷的過(guò)程中，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求修改，劃雙線、保留原記錄，注明修改時(shí)間，那么一般不會(huì)被法院認(rèn)定為“篡改”，當(dāng)然也就不可能因此被推定過(guò)錯(cuò)。

重視各類告知書、知情同意書的制作與簽署

各類告知書及知情同意書是醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行治療及疾病告知并征得患者或家屬同意的書面文件，是醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)治療的基本依據(jù)，在整個(gè)病歷書寫制作的過(guò)程中起到舉足輕重的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此應(yīng)當(dāng)引起高度重視。如果醫(yī)院不重視上述文書的管理，患方很可能會(huì)因?yàn)橹橥鈾?quán)、選擇權(quán)等方面的問(wèn)題將醫(yī)院訴至法院?，F(xiàn)實(shí)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行治療，并沒(méi)有讓患方簽署知情同意書，或者雖有知情同意書，但簽字并不是患者或患者家屬所簽.而是醫(yī)院人員代簽患者或家屬的名字。上述行為一經(jīng)確認(rèn)。醫(yī)方便很有可能因告知不全或偽造病歷等承擔(dān)敗訴的責(zé)任。

做好復(fù)印封存病歷的管理工作

復(fù)印封存病歷是患者及患者家屬的權(quán)利，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)盡的義務(wù)，在患方提出復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法將法律法規(guī)允許的病歷復(fù)印給患方，醫(yī)院無(wú)權(quán)拒絕。實(shí)踐中，因醫(yī)院將部分病歷復(fù)印給患方后未將病歷進(jìn)行封存，或醫(yī)院在病歷審查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)復(fù)印給患方的病歷存在一定的問(wèn)題，就自己在原有病歷上進(jìn)行修改，最終承擔(dān)敗訴苦果的案例屢見不鮮。

筆者曾代理的一起案件中，患方曾先后4次到醫(yī)院復(fù)印病歷，但醫(yī)患雙方始終未對(duì)病歷進(jìn)行封存。最后發(fā)生糾紛患方將案件訴至法院，后經(jīng)文書鑒定查實(shí)，患方復(fù)印的4次病歷，每次均有不同程序的修改，最終法院適用推定過(guò)錯(cuò)，醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。

因此，醫(yī)院為了不被推定過(guò)錯(cuò)，唯一的方法就是在未將病歷復(fù)印給患方之前，對(duì)主觀病歷及部分無(wú)需患方簽字的病歷依照規(guī)范進(jìn)行修改；一旦患方提出復(fù)印病歷，一定在復(fù)印給患方病歷的同時(shí)，醫(yī)患雙方將所有病歷立即封存。這樣一來(lái)，即便病歷上有再大的問(wèn)題，推定過(guò)錯(cuò)的可能性是很小的，即使醫(yī)院在診療上確實(shí)存在問(wèn)題，承擔(dān)全部責(zé)任的可能也不大。