雙眼紅癢反復(fù)發(fā)作2年余，加重1個(gè)月的經(jīng)方診治

薛蓓云等

典型案例

患者，男，19歲。2014年7月15日初診。形貌：體型肥胖，膚色偏白，油性頭發(fā)明顯，面部零星痤瘡。主訴：雙眼紅癢反復(fù)發(fā)作2年余，加重1個(gè)月。

病史：患者近2年多來(lái)雙眼紅癢，時(shí)輕時(shí)重。忍受不住時(shí)用手揉搓后加重。呈夏重冬輕的規(guī)律，伴有畏光及分泌物多的現(xiàn)象，常至眼科診治，確診為過(guò)敏性結(jié)膜炎，服用多種西藥并滴用各種眼藥水效果差。平素易心煩，患眼疾后更甚，咽部時(shí)有梗阻感且痰難咳出。大便微溏，日行1～2次，小便黃，飲食與睡眠正常。

查體：球結(jié)膜充血明顯，舌體胖大，舌質(zhì)淡紫，苔膩。咽部充血。脈數(shù)。腹部平軟。雙下肢無(wú)異常。

選方：通陽(yáng)散合梔子厚樸湯。具體用藥：桂枝6g，炒白術(shù)10g，炒澤瀉15g，豬苓10g，茯苓10g，姜半夏10g，姜厚樸10g，紫蘇梗10g，生山梔10g炒枳殼6g。7劑，1劑/d.水煎2次，日服3次。

醫(yī)囑：減少用眼時(shí)間，盡量讓眼睛休息；注意飲食宜清淡，主張低鹽低脂：忌食海鮮等水產(chǎn)品；控制水分?jǐn)z入。

2014年7月24日第2診 服藥后雙眼癢感頓減，但停藥后又有反復(fù)，但較前減輕，眼分泌物仍多，畏光。心煩和咽部梗阻感有好轉(zhuǎn)，咽中仍有痰黏感，大便溏。球結(jié)膜充血較初診減輕。舌體胖大略減小，舌淡紫，苔略膩。守前方去枳殼、加連翹15 g，姜半夏10g增為15 g，10劑，1劑/d，水煎2次，日服3次。

2014年8月9日第3診 球結(jié)膜充血發(fā)紅明顯改善。眼癢明顯減輕，眼部分泌物少，畏光現(xiàn)象消失，但用眼時(shí)間長(zhǎng)后覺(jué)眼疲勞。咽部梗阻感明顯好轉(zhuǎn)，打籃球時(shí)感關(guān)節(jié)酸楚不適，大便轉(zhuǎn)干。舌淡紫，苔中后部略膩。予第2診處方加蒼術(shù)10g，14劑，1劑服2 d，水煎2次，日服2次。

2014年9月30日第4診 右眼有輕微紅癢，左眼已康復(fù)，心煩減輕，仍喜清咽。咽部偶有梗阻感或有咸腥異常氣味感，二便正常，腰圍變小。舌淡紫，苔薄膩。予第3診處方10劑，1劑服2 d，水煎2次，日服2次。

趙雪問(wèn)：老師，請(qǐng)給我們談?wù)勥@個(gè)過(guò)敏性結(jié)膜炎案例的診療思路。

薛蓓云答 首先從疾病診斷來(lái)講.中醫(yī)的診斷為“目癢病”。其次，從人來(lái)講，患者是一個(gè)痰濕體質(zhì)狀態(tài)，既有半夏厚樸湯證，又有五苓散證，這種情況通常見(jiàn)于八味通陽(yáng)散體質(zhì)者。

八味通陽(yáng)散就是半夏厚樸湯與五苓散的合方，為什么會(huì)有這個(gè)合方，就是因?yàn)榕R床上半夏厚樸湯證與五苓散證同時(shí)存在的患者不少。通陽(yáng)散體質(zhì)者具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：形體胖壯或肥胖，皮膚濕潤(rùn)多汗，頭發(fā)油膩，水腫貌，表情豐富，眨眼頻繁，眉頭常皺；表述病情細(xì)膩、怪異，軀體有各種的不適感和異樣感，尤其以咽喉有異物感、痰黏感、痰多為多見(jiàn)；大便常不成形，易有惡心、胸悶、腹脹等不適；舌胖或舌邊見(jiàn)齒痕，舌苔多黏膩。其實(shí)這就是半夏痰體與五苓散水體的復(fù)合體質(zhì)類(lèi)型，以青壯年與中年男性多見(jiàn)。案例中的這個(gè)患者就是一個(gè)較典型的通陽(yáng)散體質(zhì)者，治療的基本思路就是對(duì)體用方。

龔雪梅問(wèn)：臨床上如何判斷患者體質(zhì)類(lèi)型的傾向？本例患者的體質(zhì)又是怎么快速判定的？

薛蓓云答 要想快速判斷患者體質(zhì)傾向，就必須先熟悉各種體質(zhì)的特征，從患者的體型體貌、皮膚肌肉、精神狀態(tài)、心理行為特征、好發(fā)癥狀、舌脈等特征來(lái)判別。針對(duì)這例患者，你們對(duì)照一下通陽(yáng)散體質(zhì)特點(diǎn)，不難判斷。值得一提的是，患者的畏光，可以看作五苓散證的“眩”。需要注意的是，眼睛癢也可以看作是半夏厚樸湯證的延伸，即異常感覺(jué)的表現(xiàn)，半夏厚樸湯可以降低其人的身心敏感度，而這類(lèi)過(guò)敏體質(zhì)者，通常具有身心敏感的特點(diǎn)。

趙雪問(wèn)：老師，患者體內(nèi)也有熱，呈現(xiàn)寒熱兼夾的態(tài)勢(shì)，為什么清熱藥用得不重呢？

薛蓓云答 這個(gè)問(wèn)題提得好，患者雖然有結(jié)膜充血、頭發(fā)油、痤瘡、心煩、尿黃等熱象，但是我們不要忘記他的病程反復(fù)已經(jīng)2年多，所以綜合考慮我們要更關(guān)注他痰濕的本質(zhì)，尤其是濕，痰濕為本，郁熱為標(biāo)。本案對(duì)熱的處理，不是苦寒清熱，而是梔子、連翹的辛涼透熱，3味藥的小方子梔子厚樸湯是透散郁熱、清心除煩的高效方，這也是該案的重點(diǎn)。

患者用過(guò)多種西藥，除了抗過(guò)敏治療外，無(wú)論內(nèi)服還是滴眼，肯定有很多抗生素類(lèi)藥物，而這些抗生素，通常來(lái)說(shuō)基本都是清熱劑，從這個(gè)角度看，也能提示清熱是解決不了問(wèn)題的。

龔雪梅問(wèn)：患者的西醫(yī)疾病診斷明確，為何屢用西藥內(nèi)外兼治均無(wú)滿(mǎn)意療效？趙雪問(wèn)：西藥治療不盡人意時(shí)怎么凸顯中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)？

薛蓓云答 “西醫(yī)側(cè)重診治人的病，中醫(yī)側(cè)重調(diào)治病的人”，這兩套醫(yī)學(xué)體系研究的側(cè)重面是不同的，但是是互補(bǔ)的關(guān)系，西藥治療不盡人意的時(shí)候，重視整體的中醫(yī)治療可以對(duì)人著手辨證論治。

本案即是選用通陽(yáng)散調(diào)治其人的痰濕體質(zhì)，進(jìn)而改善患者體內(nèi)的環(huán)境，同時(shí)合用梔子厚樸湯宣透氣火郁熱，而取得了不錯(cuò)的療效。正所謂標(biāo)本兼治，“正氣存內(nèi)邪不可干”的應(yīng)景。中醫(yī)藥安全、有效的優(yōu)勢(shì)也得以體現(xiàn)。

龔雪梅問(wèn)：一般服用中藥采取日服2次的方法，而這個(gè)患者是日服3次，為什么？

趙雪問(wèn)：老師非常強(qiáng)調(diào)用藥之外的醫(yī)囑，禁忌中水產(chǎn)品的交待尤其細(xì)致，為何？

薛蓓云答 你們觀察得很仔細(xì)，在《金匱要略》半夏厚樸湯原方應(yīng)用中是“分溫四服，日三夜一服”，剛才提到過(guò)敏的人身心敏感，所以用藥也是采取少量頻服的方法，這樣可以提高療效。另外，生活醫(yī)囑也是治療重點(diǎn)，疾病的發(fā)生與飲食、情緒、環(huán)境、生活習(xí)慣等密切相關(guān)，尤其是慢性的、反復(fù)發(fā)作的疾病。水產(chǎn)品為高抗原性蛋白.進(jìn)食后易激發(fā)和加重過(guò)敏反應(yīng)。從中藥角度看，水產(chǎn)品性屬寒涼，食用易傷脾陽(yáng)、助痰濕，我們身處江南，水產(chǎn)豐厚，特別要提醒患者。

龔雪梅問(wèn)：過(guò)敏性結(jié)膜炎，或者說(shuō)目癢病，臨床上還有哪些常用的方劑？

薛蓓云答 目癢病是中醫(yī)科的常見(jiàn)病和優(yōu)勢(shì)病種，出現(xiàn)的方證其實(shí)很多。我簡(jiǎn)單講講，最常見(jiàn)的是麻黃類(lèi)方與柴胡類(lèi)方，麻黃類(lèi)方中小青龍加石膏湯、止癢越婢湯（即金匱越婢湯去姜棗加荊芥、防風(fēng)、連翹、薄荷、黃柏、梔子）、防風(fēng)通圣散等。通常情況下，麻黃類(lèi)方多出現(xiàn)在麻黃體質(zhì)的人。柴胡類(lèi)方中小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴歸湯（小柴胡合當(dāng)歸芍藥散）、大柴胡湯等通常也具有其相應(yīng)的體質(zhì)基礎(chǔ)。柴胡類(lèi)方一般可以加味荊芥、防風(fēng)或連翹、薄荷類(lèi)藥以增強(qiáng)祛風(fēng)止癢的療效。另外，還要重視單方桃核承氣湯證的存在。