細(xì)微之處見功夫

史欣德

從1例反復(fù)發(fā)熱、咳嗽的患兒說起

多年前，筆者接診了一個五六歲的孩子，因為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，每月要去醫(yī)院輸液治療一兩次，父母非?？鄲?。

初診時我問了很多問題，父母生這個孩子時的年齡，孩子出汗多還是少？是活動后㈩汗還是睡覺時出汗？睡眠是否安靜？是趴著睡還是滿床亂翻？睡眠時喉嚨是否有痰鳴聲？發(fā)熱、咳嗽時早上起床后孩子的眼睛比平時小嗎？食欲如何？胃口是特別好，還是一般，還是很差？喜歡肉食嗎？平時肉食吃得多嗎？發(fā)病前是否食欲特別旺盛？對酸甜苦辣咸味道的喜惡？吃了冷東西會胃痛、腹痛嗎？晨起口臭嗎？口腔經(jīng)常潰瘍嗎？矢氣多嗎？臭不臭？大便干結(jié)還是溏稀，大便的次數(shù)，小便的顏色與氣味、次數(shù)？平時手足心發(fā)熱，還是冷？等等。

孩子的母親當(dāng)時很激動，說：“這些都是我想對醫(yī)生說的問題，但是沒有人問過我。”

對該患兒按照中醫(yī)體質(zhì)調(diào)整的方法，經(jīng)過一段時間的中藥治療，患兒完全恢復(fù)健康，很少再發(fā)熱、咳嗽了。中醫(yī)的“細(xì)”與西醫(yī)的“細(xì)”

有些人會覺得中醫(yī)很落后，診病的方法幾千年來不變，一直停留在望、聞、問、切的感官水平，非常宏觀，非常“粗”線條。

西醫(yī)在診斷疾病的手段上日新月異，大大地延伸了醫(yī)生的感官，CT、磁共振檢查等已經(jīng)能非常清楚地看到肉眼所看不到的身體內(nèi)在情況。各種血液檢查對心、肺、肝、腎等內(nèi)臟功能也了如指掌，先進(jìn)的檢查技術(shù)，對疾病的診斷與預(yù)后非常明確。

但是人體太復(fù)雜，還有很多醫(yī)學(xué)未知的病痛。診斷明確而久治不愈、反復(fù)發(fā)作而不能斷根、不良反應(yīng)大而難以繼續(xù)用藥、自覺痛苦而查不到病的情況臨床并不少見.這類患者往往轉(zhuǎn)而求助中醫(yī)，治療正確的話，完全解除痛苦的、減輕西藥不良反應(yīng)的、徹底治好斷根的也不在少數(shù)。究其原因，與中醫(yī)看病的“細(xì)”不無關(guān)系。

中醫(yī)的“細(xì)”，細(xì)在對患者各種外象的觀察上，如膚色及光澤、骨骼的粗細(xì)、肌肉的松緊、性格的特征等；患者的自我感受與好惡，如對自然環(huán)境中溫度與濕度的適應(yīng)能力、對食物的味與溫度的好惡等；各種生理功能（吃喝拉撒睡）的變化，如睡眠、出汗、食欲、飲水、大小便等，以及幾千年來對脈象與舌象的細(xì)微觀察上。

中醫(yī)的“細(xì)”對選方用藥的重要性

再以發(fā)熱患者為例，要觀察其體格是瘦弱的還是強(qiáng)壯的？肌肉是緊的還是松的？面色紅還是灰暗，小兒要看左側(cè)面紅還是右側(cè)面紅？發(fā)熱的同時是否怕冷、怕風(fēng)，是否伴有頭痛、身痛，具體疼痛在哪個部位？脖子是否僵緊？是否煩躁或表現(xiàn)淡漠？有汗還是無汗？是否有咽癢、咽痛、咽干、咳嗽？發(fā)熱后食欲有無變化？發(fā)熱后大便是稀還是干？是否通暢？小便的色、量、通暢度、氣味如何？脈浮還是沉，數(shù)還是遲？等等。只有收集全了這些問題，才能綜合分析病機(jī)，正確選方用藥，而絕不能依據(jù)發(fā)熱時血液檢查中白細(xì)胞等數(shù)據(jù)指標(biāo)的高低來判斷。

面對開篇提到的那個反復(fù)發(fā)熱咳嗽的患兒：問父母生育年齡，是為了了解孩子先天的體質(zhì)狀況；問出汗的多少，可以判斷病在表在里，以及病性的寒熱虛實；問睡眠可以了解心、肺、肝、腎情況；晨起眼睛腫，可以了解體內(nèi)是否有多余的水液；問飲食、口味、大便情況，可以判斷脾胃的消化功能；問小便的情況可以了解肝腎的虛實。

這些問題對正確選方用藥都十分重要。因為中藥的藥性理論是建立在中醫(yī)陰陽五行、氣血津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等基礎(chǔ)理論上的，一環(huán)扣一環(huán)，不能分離。到目前為止，要用準(zhǔn)、用好中藥，還離不開對這些問題的細(xì)致入微的觀察上。

總結(jié)

中醫(yī)看病的“細(xì)”與西醫(yī)看病的“細(xì)”是不一樣的。中醫(yī)的“細(xì)”，體現(xiàn)在“望、聞、問、切”四診的功夫上。面對患者細(xì)心地觀察外象、舌苔；仔細(xì)地問從頭到腳的各種癥狀；仔細(xì)地聽語聲、咳喘聲、嘔吐、噯氣聲；細(xì)細(xì)地體會脈象。所以中醫(yī)的“細(xì)”理當(dāng)很人性、很親切，患者的依從性更好。充分體現(xiàn)了“看人重于看病”的中醫(yī)特色。

到目前為止，中醫(yī)的方劑、中藥的運用仍然依賴這些“細(xì)心”得來的信息，實驗研究結(jié)果尚不能指導(dǎo)中藥方劑的運用。

稿約

《中國杜區(qū)醫(yī)師》醫(yī)師博客版為展示基層醫(yī)師的精神面貌而設(shè)，主要欄目設(shè)置為“行醫(yī)隨感”“哲思雜想”“醫(yī)生日記”“臨床思維”等。歡迎廣大讀者來稿，但禁止一稿多投。來稿請注明作者真實姓名、地址、郵編、電話，以方便聯(lián)系。

投稿信箱：why.705@163.com