醫(yī)生應(yīng)重視病史采集和病歷書(shū)寫(xiě)

曾昭耆

病案是醫(yī)院最寶貴的財(cái)富之一。要開(kāi)辦一個(gè)醫(yī)院，只要有資金，房子、儀器、設(shè)備都能比較快地落實(shí)，圖書(shū)也不難買(mǎi)到，只有病歷和與之相應(yīng)的資料如心電圖、X線片、CT、磁共振、超聲、核素檢查的圖片資料、病理標(biāo)本及切片等，才是“無(wú)價(jià)之寶”，必須經(jīng)過(guò)多年的持續(xù)努力才能一點(diǎn)點(diǎn)地積累起來(lái)。

擁有一個(gè)由大批高質(zhì)量病歷所組成的病案庫(kù)和相應(yīng)的檢索系統(tǒng)，是醫(yī)院的重要優(yōu)勢(shì)。這對(duì)開(kāi)展科研工作，對(duì)各級(jí)醫(yī)師的提高，都有很大的作用。因?yàn)?，一份完整的病歷可能記載了一個(gè)患者一生病情的詳細(xì)演變過(guò)程和轉(zhuǎn)歸，其本身就是一份翔實(shí)的教學(xué)素材，是進(jìn)行各種分析統(tǒng)計(jì)的原始資料。

病案的積累是一代代醫(yī)師精心勞動(dòng)不斷努力的結(jié)果，每個(gè)年輕醫(yī)師在享用前輩成果的同時(shí)，都要自覺(jué)地為進(jìn)一步充實(shí)病案庫(kù)的內(nèi)容添磚加瓦.

采集和書(shū)寫(xiě)病歷是一件很繁瑣的工作。不少住院醫(yī)師都曾經(jīng)對(duì)此感到負(fù)擔(dān)重甚至厭煩，可這又是一個(gè)醫(yī)師學(xué)會(huì)，臨床思維和診病技術(shù)的必經(jīng)之路。遺憾的是，他們往往是在自己逐漸成熟以后才越加深刻地體會(huì)到這種基礎(chǔ)訓(xùn)練的重要性。

人們常常會(huì)羨慕有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家在查房時(shí)聽(tīng)聽(tīng)病史報(bào)告就能掌握要領(lǐng)，能夠在門(mén)診相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)通過(guò)簡(jiǎn)要的詢(xún)問(wèn)和檢查，用三五行記錄就準(zhǔn)確地描述出主要情況，讓人看得出患者的個(gè)體性特點(diǎn)，而不是泛泛地記錄。這種能夠切中要害、精煉表達(dá)的基本功，正是來(lái)源于多次踏踏實(shí)實(shí)地采集和書(shū)寫(xiě)病歷。沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的基本功是“揮灑自如”不起來(lái)的。

采集病史的過(guò)程是醫(yī)生思考的過(guò)程

所有醫(yī)師在學(xué)校都聽(tīng)過(guò)診斷學(xué)課，每個(gè)人都知道一份正規(guī)病歷應(yīng)該包括的內(nèi)容，甚至背得出它的章法、次序和程式。在這里我想對(duì)大家說(shuō)的不是那些表面的格式，而是指醫(yī)師在采集病史時(shí)自己的思維過(guò)程。這些，我當(dāng)初主要是得益于前輩內(nèi)科專(zhuān)家鄧家棟教授的教誨，即在詢(xún)問(wèn)病史和查體的全過(guò)程中始終體現(xiàn)鑒別診斷。

試問(wèn)，醫(yī)生的診斷工作從什么時(shí)候開(kāi)始？我想，應(yīng)該是從剛與患者見(jiàn)面，看第一眼時(shí)即已開(kāi)始.應(yīng)該像古代中醫(yī)學(xué)家那樣，講究“善觀氣色”。

具體地說(shuō)，患者走進(jìn)診室，醫(yī)生一抬眼就知道患者的性別、體型胖瘦、大致年齡；從他的穿著，估計(jì)出他的生活水平、職業(yè)特點(diǎn)；從他的口音，知道大概是哪里人，進(jìn)而推測(cè)出其生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣；從他的舉止、談吐、猜測(cè)他的文化程度；從他的表情、神態(tài)、語(yǔ)調(diào)，分析他的情緒和心理狀態(tài)；根據(jù)他的動(dòng)作、步態(tài)、語(yǔ)音、語(yǔ)速，揣摩其病情輕重；從他敘述病情的表達(dá)方式，知道其性格屬于內(nèi)向或外向；觀察面色、呼吸氣味初步分析他有什么病。甚至從陪同人和他的關(guān)系，估計(jì)他的家庭是否幸福。當(dāng)然，這些都是初步的，準(zhǔn)確性不大。但是，醫(yī)生的確不妨具備一點(diǎn)“看相”的本領(lǐng)。這不是搞唯心主義，而是希望年輕醫(yī)生一點(diǎn)一滴地積累接診經(jīng)驗(yàn)。

采集病史當(dāng)然是從患者的主要病情人手。但主要疾病與主導(dǎo)癥狀之間并非一定密切相關(guān)，有時(shí)自覺(jué)癥狀只是一種假象。也有病情嚴(yán)重而癥狀相對(duì)輕些或毫無(wú)癥狀的情況。所以，“主訴”雖然一般是患者首先訴說(shuō)的情況，如“發(fā)熱、咳黃痰伴右胸痛5天”，但有時(shí)主訴完全是一種客觀情況，如“查體發(fā)現(xiàn)右肺門(mén)團(tuán)塊狀影”，而較多見(jiàn)的是經(jīng)醫(yī)師綜合概括㈩來(lái)的詞，如“漸進(jìn)性吞咽困難已3個(gè)月”等。所以，“主訴”相當(dāng)于一篇文章的題目或一份立案的“事由”，可以是醫(yī)生在問(wèn)完病史后綜合概括出來(lái)的。

采集病史的關(guān)鍵是“問(wèn)”，而不是單純的“聽(tīng)”和“記”。因?yàn)楹苌儆谢颊吣軌蛘蔗t(yī)生寫(xiě)病歷的順序和要求，有條不紊地進(jìn)行敘述。有的患者由于種種原因不愿多說(shuō)話，醫(yī)師只能一點(diǎn)點(diǎn)地問(wèn)；有的患者說(shuō)話容易離開(kāi)主題或分不清主次，醫(yī)師又要善于辨別哪些是必須弄清的，哪些是無(wú)關(guān)緊要的。為了能用較短的時(shí)間抓住最重要的情況，醫(yī)師要善于及時(shí)提問(wèn)，使患者的敘述回到主題。

書(shū)寫(xiě)病歷是年輕醫(yī)師自我提高的方法

入院病歷是住院醫(yī)師應(yīng)該最重視的書(shū)寫(xiě)任務(wù)，要認(rèn)識(shí)到它是培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)生診治疾病的基本功最正規(guī)的方式。從主觀方面來(lái)說(shuō)，是醫(yī)生自己將采集到的情況進(jìn)行綜合分析，通過(guò)臨床思維，做出合理的診斷，并通過(guò)書(shū)面表達(dá)進(jìn)一步熟悉患者病情的機(jī)會(huì)。從客觀方面來(lái)說(shuō)，又是展示自己臨床診斷分析能力和書(shū)面系統(tǒng)表達(dá)能力的機(jī)會(huì)。

說(shuō)實(shí)話，人院病歷在上級(jí)醫(yī)師眼里也差不多是一個(gè)了解年輕醫(yī)師的“窗口”。上級(jí)醫(yī)師檢查某個(gè)患者時(shí)，通常首先翻看人院病歷，晃眼一看干凈整齊，仔細(xì)一看文字通順，沒(méi)有錯(cuò)別字，內(nèi)容翔實(shí)，有條不紊，概括性、邏輯性較強(qiáng)等等，自然會(huì)留下一個(gè)較好的印象。

不少住院醫(yī)師認(rèn)為“報(bào)告病歷不看稿”是很難辦到的，其實(shí)這是一種誤解。上級(jí)醫(yī)師并不要求“死背”，但如在采集過(guò)程中能按上述要求，詳盡了解病史，仔細(xì)查體，并做了一番考慮分析，真正做到心中有數(shù)，基本都能講出來(lái)。