解讀2015年兒科呼吸系統(tǒng)疾病若干臨床共識報(bào)告

舒林華

呼吸系統(tǒng)疾病是兒童時(shí)期最常見的疾病，其發(fā)病率和病死率均較高，長期受到國內(nèi)外廣泛重視。本文將對2015年兒科呼吸系統(tǒng)疾病臨床診治的若干共識報(bào)告進(jìn)行解讀。

【兒童呼吸系統(tǒng)感染性疾病】

2015年國內(nèi)在小兒呼吸系統(tǒng)感染性疾病的診治方面達(dá)成多項(xiàng)專家共識，其中有《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》、《兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）》等。

兒童肺炎支原體肺炎（MPP）

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一，2015年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組和《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會制定了《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》，簡要介紹了MP病原學(xué)、MP感染的致病機(jī)制和流行病學(xué)，重點(diǎn)介紹了兒童MPP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變和實(shí)驗(yàn)室診斷，介紹抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等藥物在兒童MPP中的治療作用和方案。

MPP的臨床表現(xiàn) MPP在全球范圍均可發(fā)生，每3～7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，容易在學(xué)校、幼兒園等人員密集的環(huán)境中發(fā)生。MPP可發(fā)生在任何季節(jié)，我國北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則夏秋季節(jié)為高發(fā)。MPP好發(fā)于學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童，但<5歲兒童也不少見。

MPP以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)，多呈陣發(fā)性子咳，少痰，偶有血絲，咳嗽逐漸加劇，病程約2周或更長。重癥病例可發(fā)生胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫、死亡等。大約25%的病例可累及皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，也有一些患兒肺外表現(xiàn)明顯而呼吸道癥狀輕微。難治性MPP是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療≥7 d，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者。年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間長，常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。

MPP的診斷 MPP的病原學(xué)診斷包括MP分離培養(yǎng)、血清學(xué)診斷和核酸診斷等。MP培養(yǎng)敏感性低但特異度高.血清學(xué)診斷是目前診斷MPP的常用方法，顆粒凝集試驗(yàn)檢測的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度≥1：160可作為診斷MP近期感染或急性感染的參考?；謴?fù)期和急性期MP抗體滴度呈>14倍增高或降低時(shí)，可確診為MP感染。ELISA可分別檢測IgM和IgG。IgM一般在感染后4～5 d才出現(xiàn)，持續(xù)1～3個(gè)月甚至更長。核酸診斷技術(shù)特異性強(qiáng)、敏感、快速，可用于早期診斷。

單靠胸部X線很難將MPP與其他病原菌肺炎相鑒別。嬰幼兒MPP多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實(shí)變及胸腔積液多見。胸部CT檢查可提供更多的診斷信息，有助于與肺結(jié)核等其他肺部疾病相鑒別。肺實(shí)變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染吸收也慢。MPP一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收。

MPP的治療 MPP的抗感染治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，如阿奇霉素等。近年來，MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥問題受到廣泛關(guān)注。體內(nèi)外研究顯示，四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍然保持著對MP的強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等，須應(yīng)用于>8歲患兒。氟喹諾酮類可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，<18歲兒童使用受到限制。對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP可考慮全身使用糖皮質(zhì)激素。多數(shù)研究采用常規(guī)劑量與短療程，甲強(qiáng)龍1～2 mg/（kg·d），療程3～5 d。對MPP合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時(shí)，可考慮靜脈使用丙種球蛋白，一般采用1g/（kg·d），1～2 d。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，此時(shí)使用軟式支氣管鏡介入術(shù)可以及時(shí)解除呼吸道阻塞、促進(jìn)肺復(fù)張并減少后遺癥的發(fā)生。

兒童流感

兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，為進(jìn)一步提高兒童流感的診治水平，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組制定了《兒童流感診斷與治療專家共識（2015年）》。該共識對兒童流感的病原學(xué)及發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及診斷、并發(fā)癥、治療、預(yù)防等6個(gè)方面的內(nèi)容進(jìn)行了詳盡闡述。一般健康兒童感染流感病毒可能僅表現(xiàn)為輕型流感，但大多數(shù)感染患兒突然起病，高熱，體溫在40%左右波動(dòng)，發(fā)熱時(shí)有寒戰(zhàn)、手足發(fā)涼，或伴頭痛、全身肌肉酸痛、極度乏力、食欲減退等全身感染中毒癥狀，常有咳嗽、咽痛、流涕或鼻塞等癥狀，少部分出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，兒童消化道癥狀多于成人。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型。新生兒流感少見。流感易合并肺炎，甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、多器官功能障礙等，甚至死亡。

流感的診斷 流感流行季節(jié)，符合下列情況之一者，考慮疑似流感病例：①發(fā)熱伴急性呼吸道癥狀和（或）體征（嬰幼兒和兒童可只出現(xiàn)發(fā)熱，不伴其他癥狀和體征）；②發(fā)熱伴基礎(chǔ)肺疾病加重；③住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀。

符合上述疑似流感病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下1項(xiàng)或>1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測陽性者.可確診流感：①流感病毒核酸檢測陽性，可采用熒光實(shí)時(shí)PCR方法（ET-PCR）；②流感病毒快速抗原檢測陽性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；③流感病毒分離培養(yǎng)陽性；④恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈≥4倍升高。

流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素包括：年齡<2歲、長期接受阿司匹林治療、病態(tài)肥胖（即體重指數(shù)≥40 kg/m²）以及患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷病患兒。兒童流感的并發(fā)癥有急性支氣管炎、肺炎、心肌炎、腦病、腦炎和肌炎等。流感危重和死亡病例多發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)疾病人群，特別是<5歲的兒童。重癥患兒可出現(xiàn)多臟器衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。

流感的治療 在發(fā)病48 h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素。兒童流感治療可選用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋、扎那米韋、帕那米韋）與M₂離子通道阻滯劑（金剛烷胺、金剛乙胺）。>6月齡兒童推薦接種流感疫苗，對流感病毒感染起保護(hù)作用。<8歲兒童首次接種時(shí)，接種2劑次較1劑次能提供更好的保護(hù)作用。

【兒童呼吸系統(tǒng)喘息性疾病】

喘息是兒童時(shí)期常見的呼吸道癥狀之一，氣道炎癥引起氣道反應(yīng)性增高、支氣管平滑肌痙攣和氣流受限。支氣管舒張劑是緩解氣道痙攣、改善通氣，從而緩解喘息的主要治療藥物。2015年發(fā)表了《支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見疾病中應(yīng)用的專家共識》。

支氣管舒張劑的應(yīng)用

β₂受體激動(dòng)劑 β₂受體激動(dòng)劑是臨床最常用的支氣管舒張劑，其擴(kuò)張支氣管的效應(yīng)是氨茶堿的1000倍左右。短效β₂，受體激動(dòng)劑（SABA）：起效迅速、維持時(shí)間短，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林，與吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）的協(xié)同性強(qiáng)，是治療急性喘息的主要藥物。按需間歇使用，不宜長期、單獨(dú)使用。長效β₂受體激動(dòng)劑（LABA）：作用維持時(shí)間長，具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用。常用藥物有福莫特羅和沙美特羅。此類藥物在慢性持續(xù)性哮喘治療中的地位已得到認(rèn)可，特別是LABA與ICS聯(lián)合治療持續(xù)性哮喘已列入各類哮喘診治指南。

茶堿類藥物 短效茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發(fā)作的治療。2014年全球哮喘防治創(chuàng)議已不推薦茶堿類制劑用于兒童哮喘的緩解治療。但本藥價(jià)格低廉，在安全血藥濃度范圍內(nèi)，目前茶堿類藥物仍是我國治療哮喘的選擇藥物之一。

腎上腺素 不推薦用于兒童哮喘的緩解治療。通過吸入給藥治療毛細(xì)支氣管炎，可能有利于臨床癥狀的改善，

硫酸鎂 常規(guī)支氣管舒張劑治療效果不佳、重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)作為附加治療，可以通過靜脈和吸入2種方式給藥。

異丙托溴銨 為速效膽堿能受體拮抗劑（SAMA），是兒科，臨床常用的抗膽堿能藥物，一般不宜單一使用SAMA治療兒童急性喘息，多與SABA聯(lián)合霧化吸入，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。

兒科臨床常見呼吸道疾病支氣管舒張劑治療方案推薦

支氣管哮喘 吸入型SABA的按需使用是緩解癥狀的首選措施。SABA可以極其有效地快速改善哮喘的癥狀（證據(jù)水平A）。SAMA不能作為一線用藥，可作為重度急性發(fā)作或SABA療效不佳時(shí)的備選藥物。由于療效和安全性都比較差，茶堿已不再被推薦。

咳嗽變異性哮喘 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解是咳嗽變異性哮喘確診的基本條件。SABA可以霧化治療、氣霧劑吸人治療或口服藥物治療，藥物劑量與典型哮喘相同，大多數(shù)患兒治療1～2周咳嗽癥狀減輕或緩解。

毛細(xì)支氣管炎 對于有哮喘高危因素（哮喘家族史或個(gè)人史）或有早產(chǎn)兒肺部疾病史的毛細(xì)支氣管炎患兒，或重癥患兒，可以試用支氣管舒張劑，觀察臨床效果，如無改善則考慮停用，

支氣管肺發(fā)育不良 霧化吸入支氣管舒張劑可通過松弛支氣管平滑肌、降低氣道阻力、改善通氣功能，用于治療支氣管肺發(fā)育不良的喘息癥狀。

喘息性支氣管炎和肺炎 對于有反復(fù)喘息病史，且哮喘預(yù)示指數(shù)陽性的患兒，可以試用支氣管舒張劑。對于沒有反復(fù)咳喘病史的患兒，試用支氣管舒張劑后，若有效可重復(fù)應(yīng)用，如果癥狀無改善則考慮停用。2014年WHO發(fā)布的《兒童疾病綜合管理》中提到，對2個(gè)月～5歲診斷為肺炎的兒童，如有喘息，可以吸入SABA，有效則可繼續(xù)應(yīng)用。

總之，支氣管舒張劑在兒科呼吸道常見疾病管理中具有一定地位，吸入性SABA是治療兒童急性喘息發(fā)作的首要選擇。與沙丁胺醇相比，特布他林對β₂受體的選擇更強(qiáng)，因此，支氣管舒張的維持作用更強(qiáng)，心血管不良反應(yīng)更少。SAMA與SABA相比，起效慢且支氣管舒張作用較弱，因此不作首選，僅在SABA單藥治療效果不佳時(shí)，再考慮聯(lián)合SAMA霧化吸人治療：參考文獻(xiàn)（略）