醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程整合教學改革的探討

楊運俊 黃穎寶 陳偉建 李建策 王美豪 吳恩福

[摘要] 傳統(tǒng)醫(yī)學課程模式以學科為中心，不可避免地造成了各學科內(nèi)部嚴重分割，學生知識體系缺乏連貫性和系統(tǒng)性，嚴重影響學生發(fā)散性思維及綜合能力的培養(yǎng)。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為中心的醫(yī)學影像學整合課程有利于學生形成整體連貫的思維模式，引導學生將知識點連接成知識面，加強知識的橫向及縱向聯(lián)系，精簡各門課程之間重復(fù)的教學內(nèi)容，減輕學生負擔。課程整合是醫(yī)學教育改革的必然趨勢。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學影像技術(shù)；中樞神經(jīng)；課程整合；教學改革

[中圖分類號] R81-4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）06-0097-04

Integrated curriculum investigation on neurology of medical imaging technology students

YANG Yunjun HUANG Yingbao CHEN Weijian LI Jiance WANG Meihao WU Enfu

Department of Radiology， the First Affiliated Hospital， Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] The traditional curriculum， based on Subject-centered curriculum， leads to internal segmentation between different subjects inevitably and the lack of coherence and systematicness of knowledge hierarchy， having a negative influence on the cultivation of students divergent thinking and comprehensive ability. Integrated curriculum？on neurology of？medical imaging technology can promote students to form the pattern of coherent thinking， guide students to contact knowledge of horizontal and vertical and simplify the duplicate teaching content that can relieve the burden on students. Integrated curriculum is an inevitable trend in medical education reform.

[Key words] Medical imaging technology； Neurology； Integrated curriculum； Education reform

醫(yī)學影像學是醫(yī)學、物理學、工程學等多學科相互滲透和綜合，應(yīng)用多種成像設(shè)備、綜合基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學理論知識，診斷疾病及指導臨床治療的學科[1，2]。世界現(xiàn)代醫(yī)學教育改革已經(jīng)進入了第三代改革，提出了以系統(tǒng)為中心、以崗位勝任力為導向的課程模式，最終目標是改進整個衛(wèi)生系統(tǒng)的功能[3]。傳統(tǒng)醫(yī)學課程模式以學科為中心不可避免地造成了各學科內(nèi)部嚴重分割，學生知識體系缺乏連貫性和系統(tǒng)性，嚴重影響學生發(fā)散性思維及綜合能力的培養(yǎng)[4，5]。如何將具有內(nèi)在邏輯或價值關(guān)聯(lián)的原有分科課程內(nèi)容以及其他形式的課程內(nèi)容整合在一起，做到學科之間交叉，融化獨立學科壁壘進入整體教學，加強知識面的橫向穿插和縱向滲透，從而提高醫(yī)療教育水平[6]，仍是擺在每一位醫(yī)學教育工作者面前的重要課題。以器官系統(tǒng)為中心的課程模式逐漸受到國內(nèi)外醫(yī)學高校的認可[7， 8]。本研究以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為中心，探討整合課程對醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)教學改革效果的評估。

1 醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程設(shè)置的現(xiàn)狀

傳統(tǒng)醫(yī)學課程模式以學科為中心，人為地將內(nèi)在邏輯或價值關(guān)聯(lián)的系統(tǒng)整體分解為不同的學科，導致學科間的分離及理論與實踐的脫離[4]。這種模式下，教學內(nèi)容不可避免地存在相互重疊的現(xiàn)象，且缺乏深度，知識體系難以系統(tǒng)化，嚴重影響學生發(fā)散性及連貫性思維的培養(yǎng)。同樣地，醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)教學模式也存在體系分割的問題[9]，如按照神經(jīng)病學和醫(yī)學影像診斷學來講授腦梗死：神經(jīng)病學腦梗死章節(jié)內(nèi)容包括病因及發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查（含CT和MR檢查）、診斷及鑒別診斷、治療及預(yù)后；醫(yī)學影像診斷學腦梗死章節(jié)內(nèi)容包括流行病學、臨床與病理、影像學表現(xiàn)（含CT及MR檢查）、診斷與鑒別診斷。其教學內(nèi)容存在諸多重疊部分，造成課時不夠等教學資源的浪費；多次講授同一疾病，難免有部分學生自認為已經(jīng)掌握過，采取消極的聽課態(tài)度；同時，不同課程間授課的時間間隔過長，不利于學生對疾病的整體性認識。都會嚴重影響學生學習的積極性，影響課程教學的科學開展。所以，在分科模式下，影像學特征與臨床、病理、檢驗等學科相脫離，不利于學生形成疾病的整體性思維。因此，改變現(xiàn)有的影像學教學的體系分割格局，實行以系統(tǒng)為中心的整合課程模式是當今醫(yī)學影像學教學的趨勢。臨床醫(yī)學專業(yè)“以系統(tǒng)為中心”的按器官系統(tǒng)進行的整合課程研究在國內(nèi)已經(jīng)開展多年，并且取得了不錯的教學效果[10-16]，但是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為中心，多學科交叉為特點的醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)課程整合教學研究國內(nèi)尚未見報道。

2 醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程整合的必要性

課程體系是教育的核心，人才培養(yǎng)是通過課程來實現(xiàn)的。學科為中心的醫(yī)學課程模式到了系統(tǒng)化、信息化、整體化的時代越來越不受學生的歡迎。20世紀50年代，美國俄亥俄州克里夫蘭凱斯西儲大學醫(yī)學院革新課程，建立了以器官系統(tǒng)為中心的課程模式，同時進行了基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學相互合作的教學體制改革，標志著醫(yī)學課程整合的開始，逐漸受到國內(nèi)外醫(yī)學高校的認可[7]，這也是醫(yī)療教育發(fā)展的方向。

疾病的發(fā)生與發(fā)展是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，疾病的影像學診斷也應(yīng)該是一個動態(tài)過程，而且不同疾病也會經(jīng)歷相似的動態(tài)過程，也正是如此“同病異影，異病同影”現(xiàn)象的普遍存在。如何客觀描述并有根有據(jù)地解釋不同疾病影像學征象，必須聯(lián)系解剖、病理、生理等基礎(chǔ)醫(yī)學知識，同時結(jié)合相關(guān)臨床信息，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查等，而這勢必需要對臨床學科知識進行科學合理的整合[17，18]。課程整合是新時代下滿足臨床診斷的改革方向。此外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合學習，有利于學生形成整體連貫的思維模式，有利于學生以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為中心進行發(fā)散性思考，從多個角度看問題，培養(yǎng)綜合分析問題的能力。通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多學科集中學習，強化學生對知識的理解，引導學生將知識點連接成知識面，加強知識的橫向及縱向聯(lián)系，擺脫傳統(tǒng)學習中機械地死記硬背。課程整合有利于精簡各門課程之間重復(fù)的教學內(nèi)容，減輕學生負擔，提高學習興趣，培養(yǎng)系統(tǒng)化的自主學習能力[19]。因此完善的課程設(shè)置是醫(yī)學影像技術(shù)人才培養(yǎng)成功與否的關(guān)鍵。

3 醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程體系建設(shè)的具體實踐

3.1 研究方法

3.1.1 研究對象 溫州醫(yī)科大學仁濟學院2014屆醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)四年制28名學生。

3.1.2 整合科目 醫(yī)學影像診斷學（人民衛(wèi)生出版社第3版）、醫(yī)學影像檢查技術(shù)學（人民衛(wèi)生出版社第3版）、神經(jīng)病學（人民衛(wèi)生出版社第7版）、外科學（人民衛(wèi)生出版社第8版）。

3.1.3 整合學時 整合課程學時數(shù)為 51學時。其中理論部分分為十個部分（總論、第一章正常和異常影像學表現(xiàn)、第二章腦血管疾病、第三章顱腦損傷、第四章顱內(nèi)腫瘤、第五章顱內(nèi)感染性疾病、第六章脫髓鞘疾病和腦變性疾病、第七章顱腦先天畸形及發(fā)育障礙、第八章脊髓和椎管內(nèi)疾病、第九章核醫(yī)學），共30個學時，實習課程共21學時，其中神經(jīng)內(nèi)科見習3學時，神經(jīng)外科見習3學時，放射科見習15學時。通過集體備課和課件共享，教師之間進行授課內(nèi)容的溝通和整合，并加入經(jīng)典的臨床病例（入選的臨床病例經(jīng)各科教師共同協(xié)商，必須包括完整的臨床信息和影像學資料）。

3.2 研究基礎(chǔ)

3.2.1 項目實施的教師隊伍 由具有豐富教學及臨床經(jīng)驗的放射科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師擔任，共10人。其中職稱比例為教授3人（占30%），副教授3人（占30%），講師4人（占40%）；學位比例為博士4人（占40%），碩士6人（占60%）。其中放射科醫(yī)師均來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)診斷組。諸多教師均為臨床一線副主任以上醫(yī)師并且從事教學工作多年，臨床和教學經(jīng)驗豐富，保障了整合課程的順利開展。

3.2.2 項目實施的軟件設(shè)施 醫(yī)學影像PACS教學專用系統(tǒng)已在我校建立完成，該PACS實驗中心獲得浙江省財政廳實驗室專項資助，由溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院信息科和影像中心共同研發(fā)。該教學專用數(shù)據(jù)庫的優(yōu)點：①數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院PACS系統(tǒng)。涵蓋病例基本信息、臨床基本信息、實驗室信息，各種影像學圖像資料等內(nèi)容，保證了數(shù)據(jù)的真實性。②具有分層管理的功能，能夠進行病例難度分級、疾病病種分類等。這有利于學生根據(jù)自身學習情況選擇難易程度，當學生學習到中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學部分時，學生可以選擇中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病種進行強化學習，更有利于實踐與理論教學的銜接。③數(shù)據(jù)庫包括多種數(shù)據(jù)格式，如DICOM、基本圖片格式、PDF、TXT、HTML等類型，學生可以根據(jù)自身學習情況對病例進行收藏、對圖片進行拷貝等基本功能。涉及PACS、醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）和其他未并入HIS的專業(yè)數(shù)據(jù)庫，我們正在不斷優(yōu)化不同數(shù)據(jù)庫及設(shè)備之間的數(shù)據(jù)兼容整合問題，不斷完善軟件的更新工作及硬件設(shè)備數(shù)量。

3.2.3 項目實施的硬件設(shè)施 溫州醫(yī)科大學第一臨床學院放射影像中心現(xiàn)擁有9臺CT機、4臺磁共振機、3臺DSA、1臺PET-CT、1臺數(shù)字胃腸造影機、7臺DR、1臺乳腺鉬靶DR機、2臺雙能骨密度儀及多臺床旁機等設(shè)備。其中東芝公司Aquilion one型640層螺旋CT1臺、GE公司HD750型寶石能譜CT1臺、GE公司signa HDX型和philips公司Achieva型3.0高場強2臺以及philips公司GEMINI TF64型PET-CT 1臺。在先進的硬件和軟件基礎(chǔ)上，中心全面開展各種檢查項目，普通放射開展全身各部位攝影、造影，CT除開展全身各部位的常規(guī)檢查外，還包括心臟冠狀動脈在內(nèi)的全身血管成像、CT定向經(jīng)皮肺、肝病變穿刺活檢術(shù)等。MR除開展常規(guī)部位檢查外，還開展灌注及MRS波譜分析等功能成像。DSA開展全身血管疾病的診斷和治療。PET-CT開展了常規(guī)腫瘤性疾病、心血管疾病、神經(jīng)精神類疾病的全身顯像，還包括腦功能和腫瘤代謝顯像。這些都是實踐教學、操作技能訓練的保障。

3.3 研究結(jié)果

通過調(diào)查問卷來了解教學改革的效果，調(diào)查問卷覆蓋教師和學生兩大塊。教師方面包括課程整合實施難度和合理度、課程整合學時數(shù)設(shè)置、課程整合各老師間的銜接情況等幾大塊。學生方面包括課程整合的滿意度、PACS教學平臺使用情況、知識點的把握、對整合課程的意見等幾大塊。并通過與以往考核成績的比較，來了解學生在醫(yī)學影像學中樞神經(jīng)系統(tǒng)知識和診斷能力是否有所提高。

4 課程整合需要注意的問題

4.1 整合課程加大了授課難度、知識更新對教師專業(yè)水平提出了新的挑戰(zhàn)

醫(yī)學影像學是目前臨床醫(yī)學發(fā)展最快的學科之一，伴隨著計算機和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)學影像技術(shù)以大致3～5年一個更新周期的速度發(fā)生日新月異的巨大變化。醫(yī)學影像學已由傳統(tǒng)的X線透視和攝片，發(fā)展成為包括CT、MRI、介入放射學、超聲影像、核醫(yī)學、功能影像、分子影像以及網(wǎng)絡(luò)影像等在內(nèi)的多種影像學體系。神經(jīng)病學是一門高度邏輯性、 推理性的臨床專業(yè)課，具有理論性強、概念繁多、內(nèi)容廣泛抽象、臨床應(yīng)用較為緊密等特點[20，21]。課程整合后神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)師的影像學知識更新較慢，教學中涉及的影像內(nèi)容多落后于影像學發(fā)展，而放射科醫(yī)師在教學中講授的臨床知識，也多落后于神經(jīng)病學發(fā)展[17]。為了趕上相關(guān)知識更新的腳步，我們建議神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師能在繁忙的工作中抽出時間參加放射科的讀片會，而放射科醫(yī)生也盡量參與神經(jīng)內(nèi)外科的臨床病例討論會。不斷推動授課教師知識儲備的橫向穿插和縱向滲透，進行教學方法、教學理論、教學技能等方面的系統(tǒng)培訓，參與更多的學習交流會，組織去教改先進的教學醫(yī)院訪問學習等，以全面提高教師的素質(zhì)和教學水平[4]。

4.2 系統(tǒng)化教學來源于醫(yī)學教育改革的探索，并沒有現(xiàn)成的教材可以借鑒

中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合教材并沒有現(xiàn)成的教學教材可以直接借鑒，整合課程體系方案由溫州醫(yī)科大學醫(yī)學教育專家、管理人員和高年級學生代表以及溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科教授、副教授組成的課程委員會參與討論和制定教學大綱，確定教學整合內(nèi)容。由于這是國內(nèi)第一次對醫(yī)學影像學中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程進行整合，在課程整合上我們可能會遇到一些問題，這要求我們具備較強的應(yīng)急處理能力及需要更多的課程整合實踐加以完善。同時我們也要求學生增強自學能力，主動去國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)資料及圖書館借閱書籍，擴大閱讀量，從而提高自身綜合能力的培養(yǎng)。

4.3 優(yōu)化醫(yī)學影像PACS教學專用系統(tǒng)的利用率，對課程整合效果評價至關(guān)重要，仍需相關(guān)政策的支持

我院自主研發(fā)的醫(yī)學影像PACS教學專用系統(tǒng)所在的數(shù)字化影像學實驗室位于溫州醫(yī)科大學茶山校區(qū)和學院路校區(qū)。同學們在課余或周末時間使用PACS教學系統(tǒng)時，為了提升教學效果需要專門安排教師進行帶教指導，如何安排專業(yè)老師進行指導，如何對值班醫(yī)師進行貼補等仍是我們需要處理的問題。放射科醫(yī)師熟悉PACS教學系統(tǒng)及影像學診斷，但涉及相關(guān)專科實驗室檢查時可能會力不從心，而神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師對中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊或者少見的影像學表現(xiàn)時可能也不能做到游刃有余。理想的情況是每次課程安排多位不同專科教師，但這樣資源的大量投入需要學校及醫(yī)院相關(guān)政策的支持。

5 課程整合的創(chuàng)新之處

臨床醫(yī)學專業(yè)“以系統(tǒng)為中心”的按器官系統(tǒng)進行的整合課程研究在國內(nèi)已經(jīng)開展多年，并且取得了不錯的教學效果，但是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為中心、多學科交叉為特點的醫(yī)學影像技術(shù)專業(yè)課程整合教學研究國內(nèi)尚未見報道。

本研究整合課程體系方案由溫州醫(yī)科大學醫(yī)學教育專家、管理人員和高年級學生代表以及溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科教授、副教授組成的課程委員會參與討論和制定教學大綱，確定教學整合內(nèi)容。這是國內(nèi)第一次對醫(yī)學影像診斷學（人民衛(wèi)生出版社第3版）、醫(yī)學影像檢查技術(shù)學（人民衛(wèi)生出版社第3版）、神經(jīng)病學（人民衛(wèi)生出版社第7版）、外科學（人民衛(wèi)生出版社第8版）進行整合、對我國其他醫(yī)學高等院校的醫(yī)學影像學中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程的設(shè)置極具參考及指導意義，并為其他學科的教學改革提供借鑒，從而共同推動我國醫(yī)學教學改革的發(fā)展。

課程整合與現(xiàn)代化數(shù)字教學資源的同時開展亦是本課題的創(chuàng)新之處。在醫(yī)學影像學中樞神經(jīng)系統(tǒng)課程整合實施的前提下，結(jié)合我院特有的PACS教學專用系統(tǒng)（該PACS實驗中心獲得浙江省財政廳實驗室專項資助），使得學生的理論學習和技能培訓融入到臨床的陣地上去。這能真正激發(fā)學生學習專業(yè)技能的興趣，讓學生擺脫單一的“填鴨式”理論教學，使學生的理論知識充分與臨床問題進行結(jié)合，做到“學了就用”、“用了就會”。

總的說來，課程整合是醫(yī)學教育改革的必然趨勢，只有不斷的實踐改革，優(yōu)化整合方案，加強課程內(nèi)容的連貫性，才能推動我國醫(yī)學教學改革的發(fā)展。

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（收稿日期：2015-10-08）