肝硬化合并肝膽結(jié)石患者的外科手術(shù)治療

陳忠潮

【摘要】目的 探討外科手術(shù)治療肝硬化合并肝膽結(jié)石的臨床效果。方法 隨機(jī)選取我院在2013年1月～2015年1月實(shí)施外科手術(shù)治療的肝硬化合并肝膽結(jié)石患者40例，對患者的臨床治療方法和治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者手術(shù)方法為腹腔鏡膽囊切除術(shù)合并膽總管切開取石術(shù)。40例患者經(jīng)過治療治愈30例，好轉(zhuǎn)8例，死亡2例，患者的臨床治療總有效率為95%。所有患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥3例，百分比為7.5%。結(jié)論 在肝硬化合并肝膽結(jié)石患者外科手術(shù)治療中，實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)治療能夠取得良好的臨床治療效果，確?；颊吲R床生命安全，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；肝膽結(jié)石；腹腔鏡；外科手術(shù)

肝硬化和膽結(jié)石都是臨床上常見的疾病，一般為多發(fā)，肝硬化患者中合并膽結(jié)石的發(fā)病率也比較高，并且其治療的難度比較大，危險(xiǎn)性也比較高，肝硬化合并膽囊結(jié)石的發(fā)病可能與失代償期膽汁成分改變有關(guān)，易引發(fā)急性膽管炎等多種并發(fā)癥，危及患者生命健康，需外科手術(shù)處理。本文分析我院2013年1月～2015年12月治療的肝硬化合并肝膽結(jié)石患者40例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選擇2014年1月～2015年1月在本院進(jìn)行治療的肝硬化合并肝膽結(jié)石患者40例，女19例，男21例，年齡在32～72歲。16例為肝炎后肝硬化，12例患者為酒精性肝硬化，4例患者為膽汁性肝硬化，8例患者為吸蟲性肝硬化。伴有膽結(jié)石的時(shí)間1～15年。

1.2方法

在手術(shù)前首先對患者進(jìn)行血常規(guī)檢查以及CT檢查和B超檢查，對患者的肝功能情況進(jìn)行了解，并給予常規(guī)保肝治療。手術(shù)開始后，先對患者進(jìn)行氣管插管全麻，患者取仰臥位，在腹腔鏡下展開手術(shù)，于右上腹經(jīng)過腹直肌做一個(gè)小切口，長約5cm，觀察患者腹腔內(nèi)情況，并建立12～13mmHgCO2氣腹，常規(guī)四孔法剝離膽囊，夾閉膽囊動脈，在膽總管處做一個(gè)小切口，取石后對膽道進(jìn)行沖洗，并常規(guī)對患者進(jìn)行T管引流，切除膽囊。術(shù)后對患者實(shí)施相應(yīng)的抗感染治療。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

肝硬化癥狀和膽結(jié)石均沒有改善為無效；肝硬化癥狀有所改善，膽結(jié)石基本消失為好轉(zhuǎn)，肝硬化癥狀基本消失或顯著改善，膽結(jié)石全部消失為治愈?；颊叩呐R床治療總有效率為好轉(zhuǎn)率和治愈率之和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對統(tǒng)計(jì)所得的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，所有計(jì)數(shù)資料用n/%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，如果P<0.05，則表示結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)效果評價(jià)結(jié)果

40例患者經(jīng)過治療治愈30例，好轉(zhuǎn)8例，死亡2例，，患者的臨床治療總有效率為95%。

2.2手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.5%，其中1例患者為切口感染，1例患者為腹腔積液，1例患者為消化道出血等經(jīng)利尿等治療后均好轉(zhuǎn)。

3討論

肝硬化患者形成結(jié)石會對膽道產(chǎn)生嚴(yán)重、長久性影響，造成膽道狹窄，對患者造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷。膽結(jié)石患者在臨床治療中首選膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療，但是由于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷比較大，預(yù)后較差，部分患者難以耐受[1]。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、可靠、有效的新技術(shù)，以其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、結(jié)石清除率高、切口美觀、住院時(shí)間短以及并發(fā)癥少而在臨床上受到了廣泛的贊譽(yù)。

3.1肝硬化合并膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制

肝硬化合并膽結(jié)石的形成有多種機(jī)制參與：（1）肝硬化失代償期易出現(xiàn)膽汁成分改變，促使肝內(nèi)膽汁酸溶解膽固醇的能力下降，促使結(jié)石的形成；（2）肝硬化肝臟損傷促使機(jī)體內(nèi)血脂和載脂蛋白水平改變，影響膽汁酸的分泌與合成，使膽固醇在膽汁內(nèi)逐漸達(dá)到飽和狀態(tài)，結(jié)為晶體沉淀；（3）肝硬化繼發(fā)脾臟功能亢進(jìn)，促使膽紅素分泌進(jìn)入膽汁，其酯化水平降低形成結(jié)石樣沉淀；（4）肝硬化門脈高壓促使消化道出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重影響粘膜的屏障功能，易使病原菌侵入腸道產(chǎn)生葡萄糖苷酸，并與膽紅素結(jié)合，形成的非結(jié)合膽紅素形成結(jié)石。

3.2腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的治療效果

腹腔鏡下行膽囊切除手術(shù)對肝硬化合并膽結(jié)石患者是一種較為徹底和有效的治療方法，它具有微創(chuàng)性、感染少、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)逐漸替代開腹手術(shù)治療，也給更多的患者提供了治療機(jī)會[2]。本組研究中所有受試患者均完成手術(shù)治療，未出現(xiàn)死亡病例。根據(jù)Child分級，A、B級患者行手術(shù)治療的出血量存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，B級患者出血量較大，提示B級患者治療難度較大、危險(xiǎn)性高，這可能與肝硬化加重造成蛋白質(zhì)合成能力下降，門脈高壓的出現(xiàn)易致靜脈曲張，從而對外科手術(shù)造成影響。腹腔積液、切口感染、消化系統(tǒng)感染等是手術(shù)治療后的常見并發(fā)癥，一般對癥治療可治愈，但仍建議臨床密切監(jiān)視患者術(shù)后體征和癥狀變化，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥早期施治，以減少患者痛苦。

3.3肝硬化合并膽囊結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)征

由于存在門脈高壓，膽囊周圍血管易出現(xiàn)增生曲張，加重了肝硬化合并膽結(jié)石的手術(shù)危險(xiǎn)性，因而對患者應(yīng)全面進(jìn)行評估，掌握一定的手術(shù)適應(yīng)征并擇期手術(shù)：（1）Child分級為B級且臨床有明顯不良癥狀表現(xiàn)的患者，需行總膽紅素、PTA和ALT檢測，如該幾項(xiàng)指標(biāo)均表現(xiàn)正常，方適合于手術(shù)治療，如指標(biāo)異常，應(yīng)先進(jìn)行對癥治療待恢復(fù)正常后再進(jìn)行手術(shù)；（2）臨床無明顯不良癥狀表現(xiàn)的患者，最好行定期隨訪，如膽囊壁檢測結(jié)果無明顯增厚，可考慮保守治療；（3）如患者經(jīng)Child分級評價(jià)為C級者，一般不宜實(shí)施手術(shù)治療。

3.4肝硬化合并膽囊結(jié)石手術(shù)的注意事項(xiàng)

肝硬化合并膽結(jié)石膽道外科手術(shù)治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前須全面進(jìn)行適應(yīng)征評估，嚴(yán)格進(jìn)行Child分級，對A、B級患者可實(shí)施擇期手術(shù)，C級最好先行護(hù)肝保肝治療；（2）一定要積極給予肝臟功能的支持，促進(jìn)門脈高壓的降低，以降低手術(shù)危險(xiǎn)性；（3）應(yīng)積極總結(jié)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)掌握手術(shù)技巧，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；（4）應(yīng)積極治療肝炎和改善肝功能，合理調(diào)節(jié)患者的膽汁代謝與脂質(zhì)代謝，減少肝硬化與膽結(jié)石的聯(lián)合發(fā)病，降低外科治療的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，在肝硬化合并肝膽結(jié)石患者外科手術(shù)治療中，實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)治療能夠取得良好的臨床治療效果，確?；颊吲R床生命安全，值得推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]顧奇云，趙軍，周國慶，等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療經(jīng)驗(yàn)[J].中華普通外科雜志，2014，29（4）：292-294.

[2]徐紹涌，譚志軍，童浩，等.肝硬化合并膽結(jié)石的外科治療體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，13：68-68.