內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用

冷文華

摘要：目的 研究探討內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值。方法 選取我院胸腔積液患者68例作為研究對象，所有患者均經(jīng)常規(guī)生化檢查、細胞學或生物學檢查方法無法準確判斷病因，通過局麻下內(nèi)科胸腔鏡對患者進行檢查，對其胸膜異常表現(xiàn)進行觀察，并鉗取病變組織實施病理診斷。結果 68例患者中經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查，可明確診斷的有62例，確診率達91.2%，其中惡性胸腔積液所占比例最高，為55.9%。所有患者在內(nèi)科胸腔鏡手術過程中，均未見嚴重并發(fā)癥，部分患者有胸痛、咳嗽、胸悶等主要表現(xiàn)，分別占32.4%、29.4%、25.0%，部分實施胸膜固定術的患者還有不同程度的傷口疼痛，經(jīng)止痛處理后緩解。結論 采用內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液，不僅確診率高，而且可以對部分胸膜疾病進行治療，創(chuàng)傷小、出血量少、能有效提高手術質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更利于術后的恢復，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：內(nèi)科胸腔鏡；不明原因；胸腔積液；診斷價值

胸腔積液屬于常見的呼吸內(nèi)科疾病，且發(fā)病原因較多。特別在老年人群中，由于其多合并慢性疾病，加上各項生理機能衰退，具有較高的發(fā)病率。但是胸腔積液的臨床表現(xiàn)并不十分典型，在病因診斷上可能存在一定困難[1]。本文就我院胸腔積液患者68例作為研究對象，探討內(nèi)科胸腔鏡在不明原因胸腔積液診斷中的應用價值。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2013年3月～2015年3月間收治的胸腔積液患者68例作為研究對象，患者均經(jīng)胸腔穿刺抽液或者胸部影像學檢查證實為胸腔積液，且經(jīng)胸水常規(guī)檢查、生化檢查、組織學檢查、病理細胞學檢查、支氣管鏡檢查及胸腔穿刺活檢等無法明確病因，經(jīng)試驗性抗結核治療一個月以上無效。

排除合并心腦血管疾病、 嚴重肝腎功能障礙的患者，排除合并精神疾病、意識障礙或者有精神疾病患病史的患者；排除合并手術麻醉禁忌癥的患者。

患者中，男40例，女28例，年齡在17～83歲，平均年齡為（48.3±3.1）歲。其中，左側胸腔積液、右側胸腔積液、 雙側胸腔積液的患者分別有38例、26例和4例。5例患者合并有少量心包積液，4 例合并有少量腹水。主要表現(xiàn)出胸悶、咳嗽、氣促、胸痛等主要臨床癥狀，部分患者還伴有發(fā)熱表現(xiàn)。

1.2 方法 所有患者均采用日本奧利巴斯公司生產(chǎn)的LTF-240型尖端可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡及其配套的非金屬軟性套管Trocar進行胸腔積液的診斷。術前均行血常規(guī)、凝血功能、輸血前十項檢查，并行心電圖、心臟彩超、心電圖檢查、血氣分析，保證其血液功能、心肺功能正常。

手術前4～6 h，為患者建立人工氣胸?；颊呷〗扰P位，經(jīng)腋中線至腋后線第4～6肋間進鏡（存在胸膜粘連的情況下胸腔彩超定位選擇其他合適位置進鏡），沿手術切口處作同心圓消毒并采用2%利多卡因進行局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切開1.5～2.0 cm大小的手術切口，行鈍性分離。將套管針置入胸腔，拔出內(nèi)芯使空氣能夠自然進入胸腔，氣胸形成之后將胸腔鏡插入，負壓下緩慢吸干殘留的胸腔積液，辨清解剖結構，照內(nèi)、前、上、后、側、下的順序?qū)π厍粌?nèi)的情況進行觀察，重點觀察壁-臟層胸膜橫膈和縱隔。在發(fā)現(xiàn)可疑病變的情況下，在內(nèi)科胸腔鏡的直視取下至少4～6塊組織送病理活檢。

如果患者需要實施胸膜固定術，則經(jīng)消毒后要求在胸膜腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉在操作前進行消毒，每次噴灑量在2～4 g。出鏡前充分吸凈胸腔內(nèi)的液體和氣體，并在套管拔除之后，將胸腔引流管置入。 術后合并明顯疼痛的患者可給予明顯可以給予止痛。當連續(xù)3 d的引流量在50 ml以下，并經(jīng)胸片檢查證實肺復張，可以考慮拔管。

1.3統(tǒng)計學方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

68例不明原因胸腔積液的患者中，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡檢查，可明確診斷的有62例，確診率達91.2%，其中惡性胸腔積液所占比例最高，為55.9%（38/68），見表1。

所有患者在內(nèi)科胸腔鏡手術過程中，均未見空氣栓塞、心律失常、呼吸困難、嚴重出血、胸膜反應等嚴重并發(fā)癥，術后見部分患者有胸痛、咳嗽、胸悶等主要表現(xiàn)，分別占32.4%（22/68）、29.4%（20/68）、25.0%（17/68），部分實施胸膜固定術的患者還有不同程度的傷口疼痛，經(jīng)止痛處理后緩解。少部分患者還合并惡心、頭暈、低熱等表現(xiàn)，無一例患者出現(xiàn)術后傷口感染。

3 討論

傳統(tǒng)的臨床診斷方法包括實驗室生化檢查、組織學檢查、細胞學檢查及病原學檢查等，部分患者通過上述方法仍無法明確病因的情況下需要進一步通過閉式胸膜活檢術對其進行診斷，仍有20%～25%的患者無法確診，漏診率較高[2]。內(nèi)科胸腔鏡技術的發(fā)展引起操作簡單、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟性好的優(yōu)點逐漸得到呼吸內(nèi)科醫(yī)生的認可。

本文對68例不明原因的胸腔積液患者進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，確診率達到91.2%，與魏樹全等[3]的研究中提出的內(nèi)科胸腔鏡91%～100%的活檢陽性率相符?？稍谠\斷中達到閉式胸膜活檢無法到達，對胸腔內(nèi)解剖結構進行更為有效的判斷。觀察內(nèi)科胸腔鏡下胸腔積液的表現(xiàn)，可見惡性胸腔積液多以大小不一、分布不均的多發(fā)結節(jié)為主，大多表現(xiàn)為的結節(jié)，一般呈串珠狀或者菜花狀，有結節(jié)之間相互融合，粘連成團塊的情況，也有部分患者表現(xiàn)為分布均勻的彌漫性小結節(jié)，外觀上結核性胸膜炎接近，需要進行鑒別。而結核性胸膜炎則以胸膜腫脹、充血胸膜粘連為主要表現(xiàn)，在胸腔鏡下可以觀察到粟粒狀或者小結節(jié)狀的突起、干酪樣病變。非特異性炎癥引起的胸腔積液在鏡下可以觀察到較為光滑的胸膜，部分患者會有充血水腫表現(xiàn)，但少見結節(jié)和胸膜粘連情況。

內(nèi)科胸腔鏡作為一項微創(chuàng)技術，在胸腔積液的診斷中確診率高，并發(fā)癥少而且輕微，安全性好，其不僅能夠有效診斷不明原因胸腔積液，而且可以通過內(nèi)科胸腔鏡下滑石粉胸膜固定術對部分胸膜疾病進行治療[4]，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]謝強，陳群，石琴，等.可彎曲電子胸腔鏡在胸膜結節(jié)診斷中的應用[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（6）：466-468.

[2]高偉良，陶維華，王苑玲.內(nèi)科胸腔鏡在不明原因單側胸腔積液診斷中的應用[J].臨床薈萃，2012，27（13）：1118-1120.

[3]魏樹全，趙子文，鐘維農(nóng)，等.內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的診治價值[J].廣州醫(yī)藥，2014，45（4）：14-16.

[4]張培芳，羅志揚，陳鋼，等.內(nèi)科胸腔鏡在130例老年患者不明原因胸腔積液的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2013，19（2）：213-216.

編輯/翟辰萬