遠(yuǎn)方教授從三焦辨證論治慢性腎炎淺議

徐飛飛　遠(yuǎn)方

摘要：慢性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱慢性腎炎）是臨床常見病，病勢(shì)纏綿，遷延難愈。遠(yuǎn)方教授從三焦辨證入手，運(yùn)用宣肺、健脾、補(bǔ)腎疏理三焦治療方法，調(diào)節(jié)肺脾腎三臟功能，治療慢性腎炎水腫、蛋白尿或血尿等，獲得滿意療效。

關(guān)鍵詞：慢性腎小球腎炎；三焦；辨證論治

Abstract：Chronic glomerulonephritis （hereinafter referred to as chronic nephritis） is a clinical common disease， and even more touching， deferment painless.Professor far away from the sanjiao （triple energizer） is dialectical， releasing lungs， spleen， kidney in the treatment of reorganization， adjust the function of lung， spleen and kidney， treatment of chronic nephritis edema， proteinuria and hematuria， a satisfactory curative effect.

Key words：Chronic glomerulonephritis；The sanjiao （triple energizer）；Syndrome differentiation and treatment

慢性腎炎是一組臨床表現(xiàn)相似、而病理改變不一、預(yù)后不盡相同的免疫性疾病。臨床以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為主要特征，是腎內(nèi)科常見病，起病隱匿，病機(jī)復(fù)雜，病程冗長(zhǎng)，遷延難愈，被稱為"沉默的殺手"，最終導(dǎo)致慢性腎衰竭，嚴(yán)重危害人類健康，引起腎臟病專業(yè)醫(yī)師的廣泛關(guān)注。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬為"腰痛、水腫、虛勞、血尿"等范疇。遠(yuǎn)方教授從事腎臟病診療工作近30年，在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)運(yùn)用三焦辨證治療慢性腎炎，擴(kuò)展了其臨床思路，豐富了慢性腎炎的辨證方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 三焦與慢性腎炎的關(guān)系

三焦，作為六腑之一，是上中下三焦的合稱?！峨y經(jīng)·六十六難》指出："三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。"三焦是人體氣機(jī)升降出入的道路，是陽氣和水液運(yùn)行的通道?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》"上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。"形象化地描述了以肺、脾、腎為中心的三焦氣化的全過程。慢性腎炎病情遷延，多因三焦氣化失常，導(dǎo)致三焦樞機(jī)不利，肺、脾、腎三臟輸布水液、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能難以實(shí)現(xiàn)，使機(jī)體升降失司，出入失常，而致水濁內(nèi)停，精微下漏，出現(xiàn)肢體浮腫、小便不利、蛋白尿及血尿等。故有"其標(biāo)在肺，其制在脾，其本在腎，其道在三焦"之說。腎虛不能主骨生髓，腰府失養(yǎng)，故可見腰痛。腎陰虧虛，肝陽上亢，水不涵木，故見頭暈?zāi)垦?，血壓升高。遠(yuǎn)師認(rèn)為疏理三焦氣機(jī)，調(diào)節(jié)肺脾腎臟腑功能，是改善慢性腎炎癥狀并發(fā)揮療效的根本。

2 從三焦辨證論治慢性腎炎

2.1從上焦與肺辨證論治 肺位居上焦，上焦主司布散精微和宣發(fā)輸布津液，故"上焦如霧"。外邪侵襲肺衛(wèi)，是慢性腎炎發(fā)病及復(fù)發(fā)的主要因素。肺外合皮毛，在竅為鼻，肺主宣發(fā)和肅降，主通調(diào)水道?！秲?nèi)經(jīng)》指出："鼻者肺之候，肺氣通于天"。外感之邪首先侵襲于肺，肺失宣發(fā)肅降，通調(diào)水道功能障礙，水液輸布失常，而致水腫、小便不利等癥。從五臟生克來看，肺為腎母，肺臟受損，母病及子，影響及腎臟，腎失于封藏，精關(guān)失于固澀，精微下泄，而致蛋白尿或血尿。王耀獻(xiàn)[1]提出了早期治療IgA腎病應(yīng)從肺臟論治，肺氣宣暢，肌膚腠理固密，水道通調(diào)，津液輸布有次，金能生水，有助于腎之封藏。竇立蕓[2]提出宣肺論治慢性腎炎，使外邪祛散，宣通肺氣，使三焦水道暢通，有助于利水消腫。

遠(yuǎn)師在臨床中發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎常因感受外邪使病情反復(fù)，遷延不愈。起居不慎，正氣不足，風(fēng)寒襲表，癥見惡寒發(fā)熱，全身酸楚疼痛，咳嗽，咯白色痰，顏面或四肢浮腫，小便不利，舌苔薄白，脈浮緊，營(yíng)衛(wèi)不和，肺失宣降而致病情加重?；虺Ｒ蝻L(fēng)熱之邪侵襲，癥見發(fā)熱頭痛，咽干，咽痛，咳黃色痰，渴喜冷飲，顏面、四肢浮腫，尿少，大便干結(jié)，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)等肺衛(wèi)表證。故以宣發(fā)肺氣，利水消腫為治療原則，常用藥如麻黃、桂枝、防風(fēng)、荊芥、紫蘇子等以疏散風(fēng)寒；金銀花、連翹、菊花、薄荷、桑葉、牛蒡子、浮萍等以疏風(fēng)清熱。應(yīng)用辛味輕浮之風(fēng)藥，取之"提壺揭蓋"之意，并少量輕投，體現(xiàn)了"治上焦如羽，非輕不舉"之意。

2.2從中焦與脾胃辨證論治 脾胃同居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾胃為氣血生化之源、后天之本，在慢性腎炎發(fā)展過程中起重要作用。脾主運(yùn)化水谷精微及水液，脾主升清，將其精華物質(zhì)輸送全身以營(yíng)養(yǎng)各臟腑的生理機(jī)能，稱為"中焦如漚"?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲?諸濕腫滿，皆屬于脾。"《東垣十書》指出："脾胃虛弱，不能運(yùn)化精微，而致水與谷聚而不散。"慢性腎炎經(jīng)久不愈，損傷陽氣，陽虛則無以化濕，濕邪壅滯脾胃，脾胃運(yùn)化受納失常，升降失職，臨床多表現(xiàn)為全身乏力，面色蒼白，畏寒肢冷，胸悶，納呆，惡心嘔吐，四肢浮腫，夜尿頻多或少尿，大便溏，舌質(zhì)淡胖、苔白膩，脈沉等。脾升清降濁功能失常，清陽不升，濁陰不降，精微物質(zhì)下泄出現(xiàn)蛋白尿、血尿。

關(guān)于治療方法，張玉麗[3]認(rèn)為治療慢性腎炎時(shí)重視調(diào)理脾胃，脾虛癥狀好轉(zhuǎn)，再補(bǔ)益腎氣。童少伯[4]認(rèn)為從脾論治慢性腎炎，體現(xiàn)了治病求本的中醫(yī)特色。王耀光[5]認(rèn)為慢性腎炎雖與肺、脾、腎三臟有關(guān)，但其病之本應(yīng)在脾。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥并治》中提出"病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之"的治療原則。遠(yuǎn)師多以溫補(bǔ)脾陽、運(yùn)化水濕、調(diào)理中焦為治療原則，常用干姜、肉桂、補(bǔ)骨脂等藥物溫補(bǔ)脾陽，振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調(diào)水道，配伍茯苓、白術(shù)等以健脾燥濕，酌加少許防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、青風(fēng)藤等風(fēng)藥，取其風(fēng)能勝濕、升清陽之功，有助于脾之運(yùn)化，則能分清降濁，有相得益彰的促進(jìn)作用。若濕邪日久化熱，濕熱之邪阻滯中焦，可選用三仁湯加減，酌加土茯苓、澤瀉、車前子等以宣暢氣機(jī)、清利濕熱，體現(xiàn)了"治中焦如衡，非平不安"之意。

2.3從下焦與腎辨證論治 腎位居下焦，下焦氣化主要在腎。腎開竅于二陰，司決瀆排泄，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》："下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。"故稱"下焦如瀆"?！端貑枴つ嬲{(diào)論》："腎者水臟，主津液。"《素問·六節(jié)藏象論》云："腎者，主蟄，封藏之本，精之處也"。腎主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能，水液在腎陽蒸騰作用下化為氣，通過三焦與腎氣化津液，將水谷精微物質(zhì)輸布至全身各臟腑，以維持人的生理機(jī)能。

慢性腎炎病程長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿，耗傷腎氣，腎失固藏，精氣外泄，下注于小便則形成蛋白尿。腎元虛損，不能化氣行水，膀胱氣化功能失常，開合失司，水液內(nèi)停而為水腫。腎氣不足，不能主骨生髓，腰府失養(yǎng)，故見腰痛。三焦氣化失常，津液不能正常地蒸化、輸布及排泄，出現(xiàn)濕濁、痰飲稽留，壅滯經(jīng)脈，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停出現(xiàn)面色晦暗，皮下瘀點(diǎn)，血尿等。肝腎同居下焦，肝為陰中之陽，腎為陰中之陰，陰陽維系，相互制約。肝主疏泄，慢性腎炎日久不愈，患者情緒失常，肝郁氣滯，日久化火，肝火太盛則下劫腎陰，導(dǎo)致腎陰不足，肝陽上亢，水不涵木，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，發(fā)生慢性腎炎的腎性高血壓。臨床多表現(xiàn)全身乏力，顏面晦暗，頭暈?zāi)垦?，胸悶氣短，腰痛，納差，面浮身腫，腰以下甚，少尿。舌質(zhì)暗淡、苔黃膩，脈弦細(xì)。

遠(yuǎn)師經(jīng)過多年診療經(jīng)驗(yàn)，治療以補(bǔ)腎益氣、調(diào)和陰陽為主。多選用濟(jì)生腎氣丸加減。酌加仙靈脾、巴戟天以溫腎陽，使腎陽發(fā)揮蒸騰、宣發(fā)的特點(diǎn)。若有腎虛腰痛，可酌加杜仲、續(xù)斷、牛膝、桑寄生等強(qiáng)腰壯筋骨；蛋白尿久治不愈，可加龜板、鱉甲、牡蠣等咸寒入腎之品，體現(xiàn)"治下焦如權(quán)，非重不沉"之意，以控制蛋白尿；若出現(xiàn)感染后血尿，可加小薊、蒲黃、仙鶴草、石韋以清熱補(bǔ)虛止血；若見面色晦暗，腰部刺痛，舌質(zhì)暗紅有瘀斑的血瘀征象，可加益母草、丹參、澤蘭等以活血化瘀；若肝氣不舒，脅痛善嘆息、郁悶欲哭，可加柴胡、香附、白芍等以疏肝理氣、養(yǎng)陰柔肝；若肝火上炎頭暈?zāi)垦?，輔以天麻、鉤藤、石決明、夏枯草、菊花等以平肝潛陽，清肝瀉火；久病入絡(luò)，可加地龍、僵蠶、水蛭等蟲類藥以活血通絡(luò)降蛋白尿。

3 結(jié)論

遠(yuǎn)師認(rèn)為，慢性腎炎的發(fā)病與三焦密切相關(guān)，誠如張景岳所說"上焦不治，由水泛高源，中焦不治，則水停中脘，下焦不治，則水亂二便"。肺脾腎三臟，乃上焦、中焦、下焦之要臟，肺為水之上源，主通調(diào)水道，脾為水之中樞，主運(yùn)化水液，腎為水之下根，主生化水源，通過三焦蒸騰氣化，共同完成人體內(nèi)的水液代謝。慢性腎炎以三焦辯證為主，通過調(diào)節(jié)肺脾腎三臟的功能為基礎(chǔ)，根據(jù)具體情況加減辨證，恰當(dāng)用藥，其療效卓著。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤