微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結(jié)石的護(hù)理體會

周?；邸?yán)曉麗　袁超英

摘要：目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結(jié)石的護(hù)理。方法 2009年1月～2015年5月微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結(jié)石83例，對患兒及家屬術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)中注意沖洗液和生命體征監(jiān)測，術(shù)后做好病情觀察、導(dǎo)管護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及健康指導(dǎo)。結(jié)果 83例術(shù)后無死亡，一次性取凈結(jié)石78 例 二次取凈結(jié)石5例，所有患兒無輸血，患兒及家屬能以積極健康的心態(tài)配合治療。結(jié)論 良好的術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理對微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療小兒上尿路結(jié)石十分重要。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡；小兒上尿路結(jié)石；護(hù)理體會

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)及相關(guān)設(shè)備的迅猛發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（ percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 現(xiàn)已取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為上尿路結(jié)石治療的最重要手段。國外已普遍開展 PCNL 治療小兒復(fù)雜性腎結(jié)石。新疆位于我國的西北邊陲是多民族生活聚集的地方也是泌尿系結(jié)石高發(fā)的地方。該地區(qū)維吾爾族小兒有著很高的尿路結(jié)石患病率，比生活在同一個地區(qū)的漢族小兒高出很多。這可能與飲食、環(huán)境等內(nèi)部因素以及不同地區(qū)、不同人群、不同民族有不同遺傳背景有關(guān)[1]。

我院自 2009 年 1月始，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL） 治療小兒上尿路結(jié)石83例，效果良好。為保證手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后盡快恢復(fù)，現(xiàn)將我們的護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組83例，男62例，女 21例。年齡3～16歲，平均（7.3±1.6）歲。其中左側(cè) 35例，右側(cè) 45例，雙側(cè) 3例。腎結(jié)石 63例，輸尿管中、上段結(jié)石10 例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石 5例、合并輸尿管下段結(jié)石 3例、合并膀胱結(jié)石 2例。83例患兒均伴不同程度腎積水，并發(fā)泌尿系感染 10例，合并腎功能不全2例，伴有重復(fù)腎盂及輸尿管1例，腎旋轉(zhuǎn)不良3例、馬蹄腎1例、孤立腎1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1患兒及家長的心理護(hù)理 入院時患兒具有懼怕心理，患兒家長由于受傳統(tǒng)觀念的影響和對疾病知識的缺乏，擔(dān)心影響孩子發(fā)育不良及腎臟的功能等，往往表現(xiàn)出焦慮和擔(dān)憂等情緒。針對以上心理反應(yīng)，首先應(yīng)向患兒家長詳細(xì)講解腎結(jié)石及 PCNL 手術(shù)的相關(guān)知識，簡單通俗的介紹手術(shù)設(shè)計方案、手術(shù)過程及預(yù)后等情況，以消除患兒家長的顧慮，主動配合手術(shù)治療。對于維吾爾及其它少數(shù)名族患兒，一定要尊重其名族的風(fēng)俗習(xí)慣。

1.2.1.2保障患兒安全 由于小兒好動的天性，住院期間護(hù)士應(yīng)做到防止跌倒、墜床、燙傷、感冒等安全告知及健康宣教工作。選擇小兒病床，地面鋪防滑墊，開水固定地點(diǎn)放置。

1.2.1.3體位訓(xùn)練 患兒術(shù)中分別要采取截石位、俯臥位，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患兒練習(xí)這2 種體位，尤其是俯臥位。由于復(fù)雜性結(jié)石取石時間長，需要 1～3h，指導(dǎo)患兒從俯臥10min 開始訓(xùn)練直至 2h，以適應(yīng)術(shù)中體位的需要[2]。

1.2.1.4腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食4～6h、禁飲2h，可避免長時間的禁食禁飲導(dǎo)致患兒出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮等不良反應(yīng)。

1.2.1.5皮膚準(zhǔn)備 患兒于術(shù)前 1d 洗澡或用肥皂清洗皮膚，不剃除體毛，達(dá)到清潔即可。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備時不進(jìn)行剃毛，可以讓患兒更安全、更舒適[3]。

1.2.2術(shù)中護(hù)理

1.2.2.1沖洗液護(hù)理 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中需要用大量的沖洗液沖洗體腔，涼的沖洗液可直接使體溫下降，在取石、尋找殘留結(jié)石兩個手術(shù)過程中患兒體溫下降最多，因此合理控制沖洗液溫度至關(guān)重要。我們使用恒溫箱保持術(shù)中灌注用生理鹽水溫度在 39℃，同時在術(shù)中做好患兒的防水工作，使用防水薄膜覆蓋好手術(shù)區(qū)域以外的位置，手術(shù)臺上使用皮膚紙固定好沖洗區(qū)域，最小程度減少患兒熱量的流失。

1.2.2.2生命體征監(jiān)測 調(diào)節(jié)環(huán)境溫度、增強(qiáng)手術(shù)操作技能、控制輸液溫度、做好防水保溫處理、減輕術(shù)中麻醉的影響等方面維持好患兒生命體征，尤其是體溫，以利于手術(shù)的順利完成。

1.2.3術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 為了預(yù)防舌后墜和誤吸口咽分泌物，術(shù)后患兒全麻未完全清醒前采取去枕平臥位，肩部墊高，頭偏向一側(cè)，清醒后取半臥位。嚴(yán)密觀察生命體征，監(jiān)測心電、血氧飽和度及生命體征 24h，給氧 6h。

1.2.3.2引流管護(hù)理 妥善固定引流管。在患兒煩躁時，使用保護(hù)性約束患兒四肢，防止患兒無意識自行拔管；嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；保持引流管的通暢；使用 0.05%碘伏消毒尿道口 2次/d。

1.2.3.3活動與飲食 由于手術(shù)腎臟多有創(chuàng)傷，術(shù)后會引起不同程度的血尿。故指導(dǎo)患兒以休息為主，術(shù)后第1d床上活動，以后根據(jù)血尿的情況，逐步下床活動。肛門排氣后指導(dǎo)多飲水，保持大便通暢。

1.2.3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

1.2.3.4.1出血 術(shù)后如果短時間內(nèi)腎造瘺管內(nèi)引流出大量鮮紅血性液體，可采取夾閉腎瘺管，我們常規(guī)采取術(shù)后夾閉2h造瘺管。囑患兒絕對臥床休息；多飲水，以減輕血尿；密切觀察生命體征的變化，必要時可行超選擇性腎動脈栓塞治療。

1.2.3.4.2感染 術(shù)后密切觀察患兒的體溫情況，術(shù)后應(yīng)用敏感的抗生素術(shù)前存在尿路感染按藥敏試驗(yàn)結(jié)果先給予抗炎治療后再施行手術(shù)。PCNL術(shù)后 3d 患兒一般情況恢復(fù)正常，可以下床適度活動，故一般術(shù)后3d拔出導(dǎo)尿管，讓患兒自主排尿，可降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染性并發(fā)癥[4]。

1.2.3.4.3預(yù)防雙J 管過期留置 講解臨床上留置雙 J 管的必要性及意義、護(hù)理要點(diǎn)、拔管時間及方法等。建立雙 J 管登記制度。手術(shù)后及時對每 1 例留置雙 J 管的患兒姓名、性別、年齡、住址、電話、雙 J管的位置、需留置的時間及預(yù)計拔管的時間進(jìn)行登記。發(fā)現(xiàn)有未及時拔管的患兒，及時電話通知，對患兒進(jìn)行定期電話隨訪[5]。常規(guī) 1 個月按時拔除雙 J 管，若存在盂管、輸尿管狹窄等情況，可適當(dāng)延長留置雙J管時間，置管時間最長不超過3個月。

2 結(jié)果

83例患兒術(shù)后無死亡，一次性取凈結(jié)石78 例 二次取凈結(jié)石5例，所有患兒無輸血，腎栓塞，尿膿毒敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，患兒及家屬能以積極健康的心態(tài)配合治療。

3 討論

PCNL為小兒腎結(jié)石的治療提供了新的選擇，小兒由于發(fā)育不健全等獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，且手術(shù)又是在全麻下進(jìn) 行的，其護(hù)理不容忽視。我們通過術(shù)前對患兒施行心理護(hù)理、體位訓(xùn)練，術(shù)中注意沖洗液和生命體征監(jiān)測，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、引流管和并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，以及對患兒及其家屬的健康教育等積極的護(hù)理措施，使患兒安全地渡過手術(shù)期，無一例并發(fā)癥發(fā)生?；純撼鲈汉笥捎趲щpJ管出院，應(yīng)加強(qiáng)出院健康教育，叮囑患兒多飲水，不憋尿等預(yù)防感染；避免劇烈運(yùn)動、突然下蹲等動作以防止雙J管脫落；及時遵醫(yī)囑回院復(fù)查，若有不適及時就診。結(jié)石取出后復(fù)發(fā)率仍較高，加強(qiáng)對患兒的飲食宣教，指導(dǎo)家屬對其飲食的合理調(diào)配，盡量避免含鈣量高食物的攝入，根據(jù)結(jié)石種類選擇適宜的酸類或堿類飲食，多喝水等以預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

[1]凱賽爾.阿吉，乃比江.毛拉庫爾班.維生素D受體基因TOKI位點(diǎn)多態(tài)性與維吾爾族小兒尿路結(jié)石的關(guān)系[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，36（6）：777-779.

[2]陳曉華，徐茂雨，李代彪. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合志，2012，15（22）：3141-3142.

[3]曾小英，蒙美英，李莉莉，等. 經(jīng)陰道純自然腔道內(nèi)鏡腎囊腫去頂術(shù)的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（16）：4-5.

[4]毛克敬，孫建濤，楊金輝，等.PCNL術(shù)后腎造瘺管和導(dǎo)尿管拔管順序與術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（26）：124-126.

[5]李莉莉，蒙美英，曾小英，等.預(yù)防上尿路術(shù)后雙"J"管過期留置的護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士，2014，11（12）：77-78.編輯/哈濤