經(jīng)胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用價值

陳娟萍　朱向明　李勁　魯柯兵　李國杰

摘要：目的 探討經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）在房間隔缺損（ASD）患者行介入封堵術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 術(shù)前運用經(jīng)胸超聲心動圖測量42例房間隔缺損的患者缺損大小，術(shù)中利用超聲心動圖觀察封堵效果，并了解缺損大小與封堵器大小的之間的關(guān)系，術(shù)后對其有無殘余分流、封堵器的位置、形態(tài)進行跟蹤分析。結(jié)果 42例中有40例成功封堵，成功的40例中有6例存在較長的軟緣，剩下的34例中術(shù)前超聲心動圖測得房間隔缺損大小為（18.4±6.4）mm，術(shù)中成功釋放的封堵器大小為（25.9±7.3）mm，房間隔缺損大小與封堵器大小之間顯著相關(guān)，r=0.92，P<0.01。結(jié)論 超聲心動圖能夠較準確的評估缺損大小，缺損是否適合封堵治療，可以有效、安全的指導(dǎo)房間隔缺損的患者進行封堵術(shù)。

關(guān)鍵詞：超聲心動圖；房間隔缺損；封堵術(shù)

Abstract：Objective To discus the value of transthoracic echocardiography（TTE） in transcatheter closure in patients with atrial septal defect（ASD）.Methods Using transthoracic echocardiography measure 40 patients with atrial septal defect defect size before surgery. Using echocardiography to observe plugging effect during surgery. And understanding the relationship between the size of the defect and the occluder . After surgery using echocardiography to track anailsis whether there is residual shunt 、the position of occluder and the change of theheart shape. Results There is 40 cases were successful occluder in 42 cases. During the 40 cases there is 6 patients with long thin stump.Before surgery the remaining 34 patients， atrial septal defect size is （18.4±6.4）mm .The size of occluder is（25.9±7.3）mm.Between the size of ASDand the size of occluder there is a significant correlation （r=0.92，P<0.01）. Conclusion TTE can evaluate whether the defect is suitable for transcathete rtherapy.It can be effective and safety guidance in patient with atrial septal defect closure.

Key words：Echocardiography； Atrial septal defect；Transcatheter closure

房間隔缺損簡稱房缺，是屬于最常見的先天性心臟病之一。ASD可分為原發(fā)孔型和繼發(fā)孔型，繼發(fā)孔型約占70%，原發(fā)孔型較少見[1]。開胸手術(shù)與封堵術(shù)治療房間隔缺損的效果沒有差異性，但封堵術(shù)有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。現(xiàn)有更多的患者愿意接受封堵術(shù)治療房缺。本文回顧性的分析了我院42例房間隔缺損的患者利用介入封堵術(shù)治療的效果，以及經(jīng)胸超聲心動圖在整個手術(shù)中的作用及應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 對于2012年1月～2015年2月在我院確診為房間隔缺損進行封堵術(shù)治療的42例患者進行回顧性的分析研究，其中男11例，女29例，年齡為7～71歲，平均年齡（44.6±14.1）歲，缺損大小為（18.5±6.5）mm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查 利用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，用S5-1探頭，患者采取左側(cè)臥位進行檢查，主要檢查的切面為：大動脈短軸切面、胸骨旁四腔心切面、劍下兩腔心切面。測量出缺損的大小與位置及邊緣的長度與軟硬度，在各個切面中測得的最大直徑被選擇為基準直徑。

1.2.2適合封堵的條件 房間隔缺損的邊緣到冠狀竇、肺靜脈及上下腔靜脈的距離≥5mm，到房室瓣的距離≥7mm；房間隔缺損直徑小于等于38mm，大于5mm；不合并其他心臟疾病的繼發(fā)性房間隔缺損；年齡大于3歲；房間隔總的長度大于所選用的封堵器左房側(cè)盤的直徑[2]。

1.2.3介入治療 患者在DSA下行ASD封堵術(shù)，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，2%的利多卡因局麻，Seldinger法穿刺股靜脈成功后，置入靜脈鞘，送入加長導(dǎo)絲經(jīng)股靜脈、ASD到左上肺靜脈（以左上肺靜脈作為支撐點固定導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲在左房穿孔），沿股靜脈經(jīng)軌道將輸送鞘送至左心房，退出鞘心，講ASD封堵器（上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)的封堵器）經(jīng)輸送鞘送至左房，先釋放左房面?zhèn)?，回撤有阻力，再釋放右房面?zhèn)?，傘固定在房間隔缺損兩邊，牽拉及推送引導(dǎo)絲數(shù)次 ， 封堵器無脫落且不移位，且在超聲證實下未見殘余分流，遂釋放封堵器牽引鋼桿[3]，如術(shù)后患者無不適癥狀，術(shù)后即刻拔管，無菌紗布加壓包扎，并按ASD封堵術(shù)后常規(guī)護理。1.3觀察指標 術(shù)后每日口服阿司匹林半年，術(shù)后1w、1個月、3個月、6個月隨訪TTE，觀察有無分流、并發(fā)癥及心功能等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，用spearman行相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中42例患者均為繼發(fā)孔型房間隔缺損，缺損大小為7～30mm，成功封堵40例（成功率為95%），未成功的1例原因為術(shù)中封堵器未及時固定而脫落，后經(jīng)外科手術(shù)治療康復(fù)；1例因術(shù)前測量誤差，術(shù)中封堵時，缺損口太小封堵器未能成功從右房進入左房而失??；40例中有6例ASD存在軟緣，其中2例因超聲心動圖軟緣測量不準，導(dǎo)致術(shù)中更換封堵器后成功封堵，剩下的存在軟緣的4例ASD均一次性封堵成功。成功封堵的40例患者中有一老年患者因房缺已有重度肺動脈高壓（75mmHg），肺動脈寬約33mm，在家人強烈要求下進行了封堵治療，在封堵治療下成功關(guān)閉了缺損口，術(shù)后患者心功能恢復(fù)較好，3個月后肺動脈壓已輕度增高（47mmHg），術(shù)后未出現(xiàn)明顯的封堵后并發(fā)癥；兩例術(shù)后有少許分流，經(jīng)多次TTE隨訪后，3個月后未見明顯反流； 未見明顯軟緣的34例成功封堵的患者房間隔缺損大小為7～30mm，平均（18.4±6.4）mm，封堵器大小為12～38mm，平均（25.9±7.3）mm，根據(jù)spearman相關(guān)性分析，房間隔缺損基準直徑與封堵器大小之間顯著相關(guān)，r=0.92，P<0.01說明術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量的房間隔缺損大小與成功封堵后的封堵器型號之間的相關(guān)性有統(tǒng)計學(xué)意義。 本研究說明術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖可以安全、有效的指導(dǎo)封堵器的選擇。

3 討論

先天性心臟病封堵治療目前已廣泛應(yīng)用于臨床，封堵治療有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、避免開胸、術(shù)后恢復(fù)快等顯著特點。1974年首先用雙傘狀封堵裝置成功關(guān)閉ASD的是King 和Mills。1997年出現(xiàn)了Amplatzer雙盤封堵器，它是由記憶性鎳鈦合金絲編制而成的封堵器， 內(nèi)有起到封堵血流作用三層聚酯片[4]。封堵治療是在心臟超聲和DSA共同監(jiān)測下進行的，觀察心臟整體外形X線透視比較有利，但心臟超聲在封堵中起著不可或缺的作用，超聲心動圖能夠評估是否能進行封堵治療，可以進行封堵的以缺損最大徑為參考選擇封堵器型號，評估缺損口的大小及位置；術(shù)中能進行實時監(jiān)控觀察封堵器的位置以及血流情況，同時還能對各個房室、 心包等進行密切的觀察， 避免術(shù)中并發(fā)癥的出現(xiàn)；術(shù)后對心臟功能恢復(fù)情況及其結(jié)構(gòu)可以進行追蹤隨訪[5]。

術(shù)中超聲心動圖檢測要求超聲檢查者擁有豐富的對先天性心臟病診斷與鑒別診斷的技巧與知識，具有熟練的、良好的操作技能，這樣才能充分發(fā)揮心臟超聲在介入封堵術(shù)中的作用，更好的輔助臨床醫(yī)生進行手術(shù)。

本研究中，有2例因缺損口存在軟緣第一次未能成功放置封堵器，術(shù)中經(jīng)過超聲心動圖再次觀察測量后更換封堵器型號后成功封堵；存在軟緣的房間隔缺損在進行超聲心動圖檢查時應(yīng)掌握熟練的掃查技巧，應(yīng)多角度、多方面的動態(tài)進行檢查；在進行封堵時應(yīng)采用TTE除去ASD軟緣的方法來確定缺損的實際支撐緣的大小，從而可以準確的選擇封堵器，對臨床治療效果有很重要的意義[7，8]。

1例因術(shù)前測量誤差，術(shù)中封堵時，缺損口太小封堵器未能成功，所以我們在利用超聲心動圖測量房間隔缺損大小時需要超聲檢查者應(yīng)具備良好的熟練的掃查技巧；1例因術(shù)中固定而出現(xiàn)傘脫落，最后進行了緊急外科手術(shù)，說明封堵手術(shù)技術(shù)有待進一步提高。

1例老年患者房缺已出現(xiàn)重度肺動脈高壓，在其家屬強烈要求下進行了封堵治療，術(shù)后3個月復(fù)查肺動脈壓降至輕度高壓狀態(tài)，右房室腔徑也發(fā)生了明顯的縮小，說明封堵是一種有效的逆轉(zhuǎn)ASD患者的嚴重肺動脈高壓的方式[6]。

本研究中適合封堵的42例患者中，有40例成功封堵（包括術(shù)中更換封堵器型號的手術(shù)），術(shù)后未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

由此可說明超聲心動圖能有效的、安全的指導(dǎo)介入封堵術(shù)及進行術(shù)后隨訪工作。

參考文獻：

[1]王新房.超聲心動圖學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：629-649.

[2]Mishra S，Tomar M，Malhotra R，et al.Comparison Between Transcatheter and Surgical Closure of Secundum Atrial Septal Defect in Children and Adults[J].Indian Heart J，2008，60（2）：125-132.

[3]Abid D，Rekik N，Mallek S，et al.Percutaneous closure of Ostium secundum atrial septal defect using amplatzer occlusion device[J].Tunis Med，2013，91（7）：453-457.

[4]花霞，李曦，杜利軍.心臟彩超監(jiān)測先心病房間隔缺損封堵介入治療的體會[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，33（5）：64-65.

[5]魯建興，郭遠航，劉夏天，等.經(jīng)胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（3）：407-408.

[6]Huang ZW，F(xiàn)an ZX，Sun JT，et al.The short- and medium-term results of transcatheter closure of atrial septal defect with severe pulmonary arterial hypertension[J].Heart Vessels，2012，27（6）：603-609.

[7]陸娟，姚志勇，劉麗赟，等.經(jīng)胸超聲心動圖在軟緣殘端房間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（5）：404-407.

[8]張軍，李軍，石晶，等.經(jīng)胸超聲心動圖指導(dǎo)軟緣房間隔缺損封堵的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2008，17（6）：494-497.

編輯/安樺