早期非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

龍燦　葛明建

摘要：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）最主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，術(shù)中淋巴結(jié)清掃程度及病理分期是影響患者預(yù)后的主要因素。因此，術(shù)中淋巴結(jié)清掃已成為標(biāo)準(zhǔn)肺癌手術(shù)的重要組成部分。但迄今為止，早期NSCLC手術(shù)中縱隔淋巴結(jié)清掃方式及范圍尚未統(tǒng)一。本文就將目前早期NSCLC手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的方式、范圍的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：肺腫瘤；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)清掃

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其中非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌85%，是我國人群死亡率上升最快的癌癥，目前已經(jīng)躍居我國惡性腫瘤的首位死亡原因[1，2]。其根治平均5年生存率僅為30%～50%，臨床I期肺癌也只達(dá)到61%～70%[3，4]。目前認(rèn)為，非小細(xì)胞肺癌外科治療的適應(yīng)癥狀包括I期、II期和部分可切除IIIa期[5，6]，但是臨床I期肺癌的術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式和范圍存在一定爭議。本文就將目前早期NSCLC手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的方式、范圍的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 肺癌淋巴結(jié)的分區(qū)及轉(zhuǎn)移規(guī)律

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌的最主要的轉(zhuǎn)移途徑之一，多沿肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺門、縱隔淋巴結(jié)，從而向遠(yuǎn)處進(jìn)一步轉(zhuǎn)移[7]。此外，亦有少部分肺癌患者存在跳躍式轉(zhuǎn)移（即越過N1組淋巴結(jié)而直接轉(zhuǎn)移至N2組淋巴結(jié)[8]）。Watanabe等[9]根據(jù)淋巴結(jié)引流特點(diǎn)，將縱隔淋巴結(jié)區(qū)劃分為上縱隔和下縱隔。其中，右側(cè)上縱隔淋區(qū)域包括第2、3、4組，右下縱隔區(qū)域包括第7、8、9組；左側(cè)上縱隔區(qū)域包括2、3、4、5、6組，左下縱隔區(qū)域含第7、8、9組。

對NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的準(zhǔn)確評估對于肺癌患者病理的臨床分期以及相應(yīng)的術(shù)后治療方案的制定尤為重要，對于術(shù)后放療靶區(qū)的制定也有十分重要的意義，對于T1期NSCLC更為明顯。近年來，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的研究以尋求不同肺葉、腫瘤大小、病理類型NSCLC的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。

不同肺葉的肺癌其縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能有一定的規(guī)律。Okada[10]和Naruke[11]認(rèn)為肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移根據(jù)其引流特點(diǎn)具有一定的規(guī)律性，即上葉肺癌多轉(zhuǎn)移至上縱隔，很少向下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；下葉肺癌一般先轉(zhuǎn)移至隆突下淋巴結(jié)，然后再向上縱隔轉(zhuǎn)移，隆突下淋巴結(jié)是各區(qū)域淋巴回流的交匯點(diǎn)，肺癌發(fā)生縱隔跨區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時常先累及隆突下淋巴結(jié)。此外，有報道左肺下葉癌可發(fā)生對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12，13]。日本學(xué)者[14]針對不同肺葉的淋巴結(jié)的具體轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律為：右上葉肺癌主要轉(zhuǎn)移至3、4R區(qū)、葉間和肺門淋巴結(jié)，右肺中、下葉癌主要轉(zhuǎn)移至7區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)，左肺上葉癌主要轉(zhuǎn)移至5區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)，左肺下葉癌主要轉(zhuǎn)移至7、8、9區(qū)、肺門和肺葉間淋巴結(jié)。其他學(xué)者[15，16]對于NSCLC原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系也有類似的報道。

肺腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有一定關(guān)系。蔣偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤3cm的肺癌患者中胸內(nèi)淋巴結(jié)（包括肺門和縱隔淋巴結(jié)）的轉(zhuǎn)移率可以高達(dá)14.2%。謝遠(yuǎn)財?shù)萚18]就直徑≤3cm的周圍型非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑在0～1cm、1～2cm和2～3cm時，其N2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0%、10.5%和29.7%，提示腫瘤直徑跟縱隔淋巴轉(zhuǎn)移率成正相關(guān)。研究還發(fā)現(xiàn)上肺癌主要向上縱隔轉(zhuǎn)移，下肺癌隆突下及上縱隔均可轉(zhuǎn)移；左肺癌主要轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)站數(shù)為 第 5、6、7組，右肺癌主要主要至第5、6、7組，術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)清掃。

研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌更易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。賈春諱等[19]研究發(fā)現(xiàn)腺癌發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于其他類型原發(fā)非小細(xì)胞肺癌。Yuki等[20]研究發(fā)現(xiàn)肺腺癌比鱗癌更易發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使直徑≤2cm的腺癌也是如此。其他研究同樣顯示肺腺癌易引起縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且其發(fā)生跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比率也高于其他類型的肺腫瘤[21，22]。

2 肺癌淋巴結(jié)清掃方式的分類

目前肺癌術(shù)中淋巴結(jié)清掃方式及范圍尚未達(dá)成共識，不同醫(yī)療中心對清掃方式的意見不盡統(tǒng)一，這也是導(dǎo)致臨床結(jié)果不盡相同的重要原因。綜合歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會制定了肺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)指南[23]以及各文獻(xiàn)報道，將淋巴結(jié)清掃方式主要可分為如下5類：①根治性淋巴結(jié)清掃（extended lymph node dissection）：經(jīng)頸部切口或者胸骨正中切口入路，需清除雙側(cè)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)，由于該方式創(chuàng)傷大、 手術(shù)時間長， 已逐漸被拋棄；②系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（systematic node dissection， SND）：系統(tǒng)性清除的范圍包括肺葉間、肺門淋巴結(jié)，縱隔的所有淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織從而使周圍解剖結(jié)構(gòu)達(dá)到骨骼化，至少清除3站縱隔淋巴結(jié)，并且其中必須包含隆突下淋巴結(jié)；③選擇性淋巴結(jié)活檢（selected lymph node biopsy）：僅切取幾個肉眼觀察可疑淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查從而確定N 分期；④采樣及系統(tǒng)性采樣（sampling or systematic sampling）：采樣是指根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查及手術(shù)中肉眼觀察，切取可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；系統(tǒng)性采樣即外科醫(yī)師根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，從而對特定組別淋巴結(jié)進(jìn)行切除行病理檢查；⑤選擇性淋巴結(jié)清除術(shù)：又稱肺葉特異性系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（lobe-specific systematic node dissection），即根據(jù)腫瘤原發(fā)部位的不同，清除相應(yīng)肺葉相應(yīng)的肺內(nèi)、肺門及縱隔區(qū)域內(nèi)相對容易轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及周圍組織，此種清除術(shù)近年來被一些學(xué)者提倡作為早期肺癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃方式的理想選擇[24～26]。

3 早期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃方式

目前對于縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)主要有兩類，一類是系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，另一類是系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。多數(shù)研究認(rèn)為系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃能夠延長患者生存，這一點(diǎn)尤其在II期、IIIA期肺癌患者中更為明顯，右側(cè)病變的淋巴結(jié)清掃似乎更顯示優(yōu)勢[27，28]。但早期NSCLC行縱隔淋巴結(jié)清掃是否能夠改善生存尚存在一定爭議。美國東部腫瘤協(xié)作組回顧分析研究（ECOG3590）表明系統(tǒng)性采樣與系統(tǒng)性清掃在不同分期上同樣有效，但系統(tǒng)性清掃能發(fā)現(xiàn)更多的N2患者，能提高右肺癌的生存率。2011年美國腫瘤外科協(xié)作組的一項(xiàng)最新前瞻性研究（Z0030），通過對比入組的1111例行縱隔淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)采樣的肺癌患者的結(jié)果提示：縱隔淋巴結(jié)采樣組的5年無病生存率為68%，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃組的5年無病生存率為69%，兩者間無明顯差異，兩組對比局部復(fù)發(fā)率、區(qū)域復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無統(tǒng)計學(xué)意義，由此認(rèn)為早期肺癌不能夠從系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益[29]。Sugi等[30]研究也發(fā)現(xiàn)對于T1期NSCLC行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)采樣，兩者5年生存率無明顯差距，作者認(rèn)為對于腫瘤直徑<2cm的周圍型肺癌可以不需要徹底行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。但是，我國學(xué)者認(rèn)為美國腫瘤外科協(xié)作組的研究要求術(shù)中行淋巴結(jié)冰凍切片，對于縱隔淋巴結(jié)陰性的患者術(shù)中隨機(jī)決定是行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)還是淋巴結(jié)采樣術(shù)，但在日常肺癌手術(shù)中常規(guī)行縱隔淋巴結(jié)冰凍切片是不現(xiàn)實(shí)的[31]。因此該項(xiàng)研究者也建議慎重行淋巴結(jié)采樣術(shù)。另一些學(xué)者認(rèn)為，肺癌術(shù)中行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃能夠得到更好的生存獲益，其總的生存率和無病生存率獲得提高，同時可以提供更精確的N分期，從而為術(shù)后的治療提供可靠的依據(jù)。吳一龍等[32]通過320 例 I～Ⅲa 期 NSCLC 患者淋巴結(jié)清掃范圍與術(shù)后長期生存率的前瞻性研究，結(jié)果顯示，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)后，各期患者的5年生存率明顯高于淋巴結(jié)取樣組，提高了整組的長期生存率，I期肺癌患者術(shù)后生存率也明顯提高，提示早期肺癌患者，更需要行縱隔淋巴結(jié)清掃。關(guān)于I期NSCLC非小細(xì)胞的淋巴結(jié)清掃的其他研究也提示即便是早期患者，淋巴結(jié)清掃數(shù)目與預(yù)后相關(guān)，淋巴結(jié)清掃的站數(shù)與肺癌預(yù)后相關(guān)，因?yàn)榍鍜吡馨徒Y(jié)數(shù)目的不足可能導(dǎo)致腫瘤分期上的遷移，遺漏部分可能伴有肺內(nèi)或者縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，以及常規(guī)病理檢查未能及時發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移。盡管早期肺癌可能無法從系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃中獲益，但在無法實(shí)現(xiàn)術(shù)中淋巴結(jié)快速病理檢查的情況下，仍建議對所有肺癌患者盡量行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)[33，34]。

選擇性淋巴結(jié)清除術(shù)，根據(jù)原發(fā)腫瘤所在肺葉的不同清除特定區(qū)域內(nèi)包含的淋巴結(jié)以及整塊組織。這一手術(shù)方式既可避免了縱隔淋巴結(jié)取樣時所遺漏部分的隱匿性縱隔淋巴結(jié)，又減少了縱隔淋巴結(jié)清掃程度，因而可縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，同時不影響患者術(shù)后總體生存率及無病生存率。近年來，國內(nèi)外學(xué)者就早期肺癌手術(shù)中系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃與選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃進(jìn)行了大量的對比研究。對于臨床I期肺癌，有學(xué)者認(rèn)為行肺葉特異性縱隔淋巴結(jié)清掃可以達(dá)到同系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃一樣的臨床療效。Okada等[36]將臨床I期肺癌患者分為兩組，即肺葉特異性淋巴結(jié)清掃組（377例）和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃組（358例）。該項(xiàng)研究結(jié)果顯示，兩種淋巴結(jié)清除方式的無病生存率和總生存率方面無明顯差異；進(jìn)一步多因素分析提示選擇性淋巴結(jié)清掃方式對無病生存率無明顯影響，兩組術(shù)后相關(guān)局部復(fù)發(fā)率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及病死率無明顯差異。有研究認(rèn)為選擇性淋巴結(jié)清掃與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相比，縱隔淋巴結(jié)陽性檢出率相似，術(shù)后遠(yuǎn) 期生存率不亞于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但手術(shù)時間以及術(shù)中出血量有明顯減少，手術(shù)創(chuàng)傷更小，住院時間更短[36～39]。

目前認(rèn)為，對早期NSCLC，尤其是T1a的NSCLC，選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃是可接受的清掃方式，而對于T1b或T2病例，系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣是可以選擇的，根據(jù)術(shù)中實(shí)時冰凍切片結(jié)果，決定是否行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，但前提是需要快速而準(zhǔn)確的術(shù)中冰凍檢查作為保證，否則還是應(yīng)選擇行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。雖然，我們至今沒有更具說服力的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究的證據(jù)，但這并不意味著不需要嘗試選擇性淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于部分I期NSCLC，為避免過度淋巴結(jié)清掃，也可以應(yīng)用肺葉特異性淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣。相信隨著肺癌外科治療規(guī)范化、個體化趨勢的發(fā)展，更有目的性、更為高效的淋巴結(jié)清掃方式會逐步應(yīng)用于臨床，從而為肺癌患者帶來福音。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tanaka F ，Yoneda K， et al. Adjuvant therapy following surgery in non-small cell lung cancer （NSCLC） [J].Surg Today ， 2015，10（15） ：1174-1177.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M]. 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

[3]Maurizi ，GD'Andrilli A， Ciccone AM， et al. Margin distance does influence recurrence and survival after wedge resection for lung cancer[J].Ann Thorac Surg， 2015， 15（3） ：690-696.

[4]Ma W， Zhang ZJ， Li Y， et al. Comparison of lobe-specific mediastinal lymphadenectomy versus systematic mediastinal lymphadenectomy for clinical stage T1aN0M0 non-small cell lung cancer[J].J Cancer Res Ther， 2013，9（ 2）： 101-105.

[5]Howington JA， Blum MG ，Chang AC ，et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer： Diagnosis and management of lung cancer， 3rd ed： American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2013 ，143（5）：278-313.

[6]Scott W， Howington J， Movsas B ，et al. Treatment of stage II non-small cell lung cancer[J].Chest， 2003， 123（1）： 188-201.

[7]Takahashi K， Stanford W， Van Beek E， et al. Mediastinal lymphatic drainage from pulmonary lobe based on CT observations of histoplasmosis： implications for minimal N2 disease of non-small-cell lung cancer[J]. Radiat Med， 2007， 25（8）： 393-401.

[8]Somcharoen S ， Apichat T ，Juntima E ，et al. Nodal involvement pattern in resectable lung cancer according to tumor location[J].Cancer Mang Res ，2012，14（4 ）：151-158.

[9]Watanabe Y， Shimizu J， Tsubota M， et al. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronchogenic carcinoma. Mediastinal nodal metastases in lung cancer[J].Chest， 1990， 97（5）： 1059-1065.

[10]Okada M， Sakamoto T， Yuki T， et al. Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2006， 81（3）： 1028-1032.

[11]Naruke T， Tsuchiya R， Kondo H， et al. Lymph node sampling in lung cancer： how should it be done[J].Eur J Cardiothorac Surg， 1999， 16 （1）： 17-24.

[12]Turna A， Solak O， Kilicgun A， et al. Is lobe-specific lymph node dissection appropriate in lung cancer patients undergoing routine mediastinoscopy[J].Thorac Cardiovasc Surg， 2007， 55（2）： 112-119.

[13]Watanabe S， Suzuki K， Asamura H. Superior and basal segment lung cancers in the lower lobe have different lymph node metastatic pathways and prognosis[J].Ann Thorac Surg， 2008， 85（3）： 1026-1031.

[14]Masayoshi I， Noriyoshi S， Shin-ichi T， et al.Results of surgical intervention for p-stage IIIA （N2） non-small cell lung cancer： Acceptable prognosis predicted by complete resection in patients with single N2 disease with primary tumor in the upper lobe[J].J Thoracic Cardiovasc Surg ，2004，127（4）：1100-1106.

[15]Marc R， Caroline R， Ciprian P，et al .Is the lymphatic drainage of lung cancer lobe-specific？ A surgical appraisal[J].Eur J Cardiothorac Surg ，2015， 47 （10）：543-549.

[16]Shimada Y， Saji H， Kakihana M， et al. Retrospective analysis of nodal spread patterns according to tumor location in pathological N2 non-small cell lung cancer[J].World J Surg， 2012，36（12）：2865-2871.

[17]逄旭光，蔣偉，王群，等.早期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃范圍的探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（6）：616-618.

[18]謝遠(yuǎn)才，李運(yùn)，王俊，等.直徑≤3 cm的周圍型非小細(xì)胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的初步研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（7）：577-580.

[19]賈春諱，王啟文， 張立新，等.非小細(xì)胞肺癌病灶大小及部位與胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系探討[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：7145-7147.

[20]Yuki M， Tomoyuki H， Junji Y，et al. Reasonable？extent of？lymph？node dissection？in？intentional segmentectomy？for？small-sized？peripheral？non-small-cell lung cancer[J].J Thorac Oncol，2012，7（11）： 1691-1697.

[21]Libshitz HI， McKenna RJ Jr， Mountain CF ，et al. Patterns of mediastinal metastases in bronchogenic carcinoma[J].Chest， 1986， 90（2）： 229-232.

[22]Rena O， Carsana L， Cristina S， et al. Lymph node isolated tumor cells and micrometastases in pathological stage I non-small cell lung cancer： prognostic significance[J].Eur J Cardiothorac Surg， 2007， 32（6）： 863-867.

[23]Lardinois D， De Leyn D， Van Schil P， et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，2006 ，30（5）：787-792.

[24]Shapiro M， Kadakia S， Lim J， et al. Lobe-specific mediastinal nodal dissection is sufficient during lobectomy by video-assisted thoracic surgery or thoracotomy for early-stage lung cancer[J].Chest，2013，144（5）：1615-1621.

[25]Aokage K ， Yoshida J ， Ishii G ， et al. Subcarinal lymph node in upper lobe non-small cell lung cancer patients： Is selective lymph node dissection valid[J].Lung Cancer ，2010 ， 70 （ 2 ）： 163-167 .

[26]Maniwa T， Okumura T， Isaka M， et al .Recurrence of mediastinal node cancer after lobe-specific systematic nodal dissection for non-small-cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（1）：59-66.

[27]Varlotto JM， Recht A， Nikolov M， et al. Extent of lymphadenectomy and outcome for patients with stage I nonsmall cell lung cancer[J]. Cancer ，2009，115（4）：851-858.

[28]Darling GE， Allen MS， Decker PA， et al. Number of lymph nodes harvested from a mediastinal lymphadenectomy[J].Chest， 2010，138（5）：1-6.

[29]Darling GE， Allen MS， Decker PA， et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1（less than hilar） non-small cell carcinoma： results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial[J].J Thorac Cardiovasc Surg， 2011，141（3）： 662-670.

[30]Sugi K， Nawata K， Fujita N， et al. Systematic lymph node dissection for clinically diagnosed peripheral non-small-cell lung cancer less than 2 cm in diameter[J].World J Surg， 1998， 22（3）： 290-299.

[31]胡盛壽，孫立忠，王俊.胸心外科學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[32]Wu YL， Huang ZF， Wang SY， et al. A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer， 2002， 36（1）： 1-6.

[33]Georgios K， Grigorios K，Marios K， et al. Sampling versus systematic full lymphatic dissection in surgical treatment[J].Oncology Reviews ，2013，7（2）：7-11.

[34]Kodama K，Higashiyama M，Takami K，et al. Treatment strategy for patients with small peripheral lung lesion（s）： intermediate-term results of prospective study[J].Eur J Cardiothorac Surg ，2008 ，34（5）：1068-1074.

[35]Okada M， Sakamoto T， Yuki T， et al. Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Surg，2006， 81（3）： 1028-1032.

[36]Watanabe S， Asamura H， Suzuki K， et al. The new strategy of selective nodal dissection for lung cancer based on segment-specific patterns of nodal spread[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4（2）：106-109.

[37]Ishiguro F， Matsuo K， Fukui T， et al. Effect of selective lymph node dissection based on patterns of lobe-specific lymph node metastases on patient outcome in patients with resectable non-small cell lung cancer： a large-scale retrospective cohort study applying a propensity score[J].J Thorac Cardiovasc Surg， 2010， 139（4）：1001-1006.

[38]Bo Y ， Ming C，Xiao-Xiao G， et al.Factors that predict lymph node status in clinical stage T1aN0M0 lung adenocarcinomas[J].World J Surg Oncol ，2014， 42（12）：1-6.

[39]Maniwa T， Okumura T， Isaka M， et al. Recurrence of mediastinal node cancer after lobe-specific systematic nodal dissection for non-small-cell lung cancer[J].Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（1）：59-64.

編輯/趙恒德