非賠付型健康險無法與醫(yī)療機構(gòu)嫁接

趙衡

健康險未來最有能力提供保障與服務(wù)的將是針對中端人群的保障型產(chǎn)品，最可能與這類在服務(wù)和控制費用上進行緊密合作的將是體制外醫(yī)療機構(gòu)。

在目前總量2400億元左右規(guī)模的健康險市場里，主要以定額賠付的重疾險和提供有限保障的企業(yè)企補產(chǎn)品為主，這意味著健康險市場的大部分產(chǎn)品都無法與醫(yī)療服務(wù)真正嫁接。定額賠付是針對事件發(fā)生后提供一筆金額，這種定額操作的方式與醫(yī)療服務(wù)是割裂的。也就是說，用戶除了得到一定的財務(wù)保障之外，無法在醫(yī)療服務(wù)上獲得支持和幫助，一旦發(fā)生疾病，也就意味著和保險公司的關(guān)系結(jié)束了。

企業(yè)企補產(chǎn)品針對的大部分是體制內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，無法影響到服務(wù)的提供方（公立醫(yī)院），而且因為保障極為有限，大部分情況下只是被動理賠，保險公司無法參與到服務(wù)中，只能作為賠付的工具，長期來看沒有太大的防范醫(yī)療風險的價值。

總結(jié)來看，這兩種產(chǎn)品都是提供有限的財務(wù)上的保障，不具備長期服務(wù)的潛力，和用戶的健康狀況變化（患病、治病到康復(fù)這一鏈條）沒有太大的交集，也無法去干預(yù)這一鏈條。因此，這兩大類產(chǎn)品雖然目前獲得了較快速的增長，但長期看來，并非醫(yī)療保障與服務(wù)結(jié)合的核心產(chǎn)品，無法建立與用戶的長期關(guān)系，深入到醫(yī)療服務(wù)的整個鏈條去為用戶服務(wù)。

這很大程度上是由于商業(yè)支付方無法介入體制內(nèi)醫(yī)療體系引起的，當前市場上的高端非常狹窄，低端又沒有能力去和公立機構(gòu)競爭。因此，我們認為未來最有能力提供保障與服務(wù)的將是針對中端人群的保障型產(chǎn)品，最可能與這類在服務(wù)和控制費用上進行緊密合作的將是體制外醫(yī)療機構(gòu)，而且兩者的發(fā)展是相輔相成的。

首先，只有提供醫(yī)療全方位保障的賠付型產(chǎn)品才會介入用戶在病前、病中和病后，而用戶的疾病支出與保險公司直接相關(guān)，為了避免理賠率越來越高，保險公司對賠付型產(chǎn)品有費用控制的動力，因而才會想要嫁接個案管理、疾病管理、健康教育等項目。雖然這些服務(wù)的效果無法直接體現(xiàn)在數(shù)字上，但從用戶的體驗和風險控制上是有意義的。而相比之下，定額賠付產(chǎn)品和低保障型產(chǎn)品很難有動力去直接干預(yù)用戶的健康狀況。

第二，這種健康干預(yù)必須要依賴醫(yī)生才能進行，而體制內(nèi)的醫(yī)生難有動力去提供治病之外的服務(wù)。在醫(yī)生的服務(wù)價格被嚴重低估的環(huán)境里，醫(yī)生沒有經(jīng)濟動力去提供治療和處方之外的服務(wù)，這些服務(wù)既沒有辦法帶給他們收入，也沒有辦法幫助他們進行科研和晉升。因此，體制內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生與商業(yè)保險公司想要提供的健康干預(yù)服務(wù)完全不匹配。

第三，體制外的醫(yī)療機構(gòu)也不是所有的都有能力成為商業(yè)保險合作的對象，未來最有合作可能的是正在崛起的中端基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)，包括門診部和診所。這類機構(gòu)能夠針對風險更高的門診就醫(yī)問題與保險公司在費用控制、費用控制以及數(shù)據(jù)銜接三方面進行更緊密的合作。

費用控制的核心是在診斷流程上進行精細化管理，包括價格設(shè)置、就診流程管理、處方管理等方面。體制內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)不可能接受這樣的管理，也不屑于保險公司帶來的客流量。而昂貴醫(yī)院所依賴的高端保險價格較高，針對的用戶也很有限，這類醫(yī)療機構(gòu)不可能獲得量增，如果再進行嚴格的費用控制監(jiān)管，會為他們本就很難擴大的市場造成困擾。因此，最有可能與商業(yè)保險在費用上進行聯(lián)動，然后通過成本、流程控制讓醫(yī)療費用處在中端人群能接受的合理區(qū)間，只有中端基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)。對于這些機構(gòu)來說，費用控制并不是壞事，因為他們也需要通過成本控制來提升效率、最重要的是商業(yè)保險帶來的病源。

同時，中端基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)能夠提供有價值的疾病管理服務(wù)。這些醫(yī)生的經(jīng)濟收入來源是服務(wù)價值，他們的目的是留住病人，建立長期服務(wù)以增加收入，在這種動力驅(qū)使下，才有可能嫁接疾病管理服務(wù)，進行病前、病中和病后干預(yù)。

最后，中國目前的商業(yè)保險公司缺乏和醫(yī)療服務(wù)方的數(shù)據(jù)接通，這成為了保險直付、電子理賠的主要障礙。體制內(nèi)的醫(yī)院數(shù)據(jù)接口無法向商業(yè)保險開放，但新崛起的中端醫(yī)療機構(gòu)卻有可能。一旦電子病歷、就診信息和保險公司連通，不僅將促進真正的電子理賠和直付，還可以增加醫(yī)療服務(wù)的透明性，為長遠控制醫(yī)療總費用跨出很大的一步，只有在費用得以控制的前提下，醫(yī)療服務(wù)方和保險才能共同發(fā)展起來。

來源：健康點