險資從醫(yī)：新業(yè)態(tài)啟示錄

話題一：險資從醫(yī)

悄然籌備兩年后，陽光融和醫(yī)院于今年五月對外正式營業(yè)，一時頗為外界矚目。這是國內(nèi)首家大型保險集團——陽光保險首次深度涉足醫(yī)院投資，不僅是中國保險企業(yè)投資設(shè)立的第一家大型綜合醫(yī)院，也是國內(nèi)一次性投入最多、開診面積最大的大型非公立綜合醫(yī)院。

陽光融和醫(yī)院地處膠東半島中部的山東省濰坊市國家高新產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)內(nèi)，占地950畝，一期工程建筑面積28萬平方米，開放床位2000張，總投資30億元，從一開始就依照三級甲等醫(yī)院標準以及國際JCI醫(yī)療標準而建。盡管醫(yī)院是依國際標準而建，但收費標準不會高于同地區(qū)的其它醫(yī)院。

險資從醫(yī)緣起

作為一家保險集團的領(lǐng)導(dǎo)者，陽光保險集團董事長張維功認為保險與醫(yī)療存在天然的共性——二者都與民生密切相關(guān)，若發(fā)生系統(tǒng)性風險，影響面會很大。因此，耐心經(jīng)營與穩(wěn)健發(fā)展才是關(guān)鍵，而陽光融和醫(yī)院將用五至十年的耐心來發(fā)展。

事實上，近年來保險公司與醫(yī)院接觸、合作的案例并不鮮見。這得益于保監(jiān)會“國十條”的相關(guān)政策，這一文件明確“支持保險機構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合，探索運用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式，設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和參與公立醫(yī)院改制”。而最近一年，國家層面密集出臺了20多個與醫(yī)改有關(guān)的文件，均從不同角度鼓勵保險與醫(yī)療之間的深入合作。

這一政策力度也說明了醫(yī)改漸入深水區(qū)，商業(yè)保險企業(yè)在解決醫(yī)療控費這一難題中的作用舉足輕重。

陽光保險相關(guān)負責人在采訪中表示，商業(yè)保險公司既要考慮擴大市場規(guī)模，又要保證永續(xù)經(jīng)營，所以控費動力很大;此外，保險公司擁有較成熟的精算技術(shù)和核保技術(shù)，能合理定價并審核醫(yī)療行為;在日趨完善自動化技術(shù)支持下，數(shù)據(jù)整理和加工分析能力也較強。

“其實，技術(shù)只是手段，往往還是會出現(xiàn)道高一尺，魔高一丈的情況。”陽光保險相關(guān)負責人說，“終極的解決辦法是要讓醫(yī)院、醫(yī)生和患者等各方利益一致起來，讓保險公司這樣具有控費專業(yè)能力的付費方參與對醫(yī)療行為的監(jiān)管?！?h3>凱撒醫(yī)療模式能否復(fù)制？

全球范圍內(nèi)，凱撒醫(yī)療常常被視為醫(yī)療與保險深度融合的范例，美國總統(tǒng)奧巴馬在推行全民醫(yī)保時多次提到，“如果全美醫(yī)療機構(gòu)都像凱撒醫(yī)療集團一樣有效率，就不會有今天的醫(yī)療費用危機?！眲P撒醫(yī)療集團也是健康維護組織（HMO，Health Maintenance Organization）的鼻祖，其核心是一個高度整合的醫(yī)療體系，旗下醫(yī)療機構(gòu)和保險公司成為一個利益統(tǒng)一體，改變了醫(yī)療按項目付費的方式，并強調(diào)“預(yù)防為主、防治結(jié)合”，實現(xiàn)了醫(yī)療控費的目的。

然而，即使在擁有強大實力商保集團的美國，實現(xiàn)醫(yī)?？刭M也非易事。就在4月19日，美國最大的商業(yè)醫(yī)療保險公司聯(lián)合健康（United Health），到2017年將大規(guī)模撤出奧巴馬醫(yī)改中的平價醫(yī)療法案（ACA，Affordable Care Act），原因是參與ACA的決策導(dǎo)致?lián)p失預(yù)計高達五億美元。

而在中國，保險公司面臨的主要難題是以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療機構(gòu)的過度醫(yī)療行為，控費同樣很難。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，40%的公司賠付超過100%，80%的公司賠付超過80%，現(xiàn)狀很不理想。

“過去，由于保險公司被隔絕于醫(yī)療市場之外，對醫(yī)院幾乎沒有話語權(quán)，所以無法對患者的醫(yī)療費用進行管理，”陽光保險相關(guān)負責人說，“其結(jié)果就是導(dǎo)致保險公司要么不做這塊業(yè)務(wù)，要么對患者進行限制?！比欢瑢颊哌M行過多限制，在投保規(guī)則、核保條件方面重重設(shè)防的最終結(jié)果就是，保險產(chǎn)品對投保人群沒有足夠吸引力，進而形成了醫(yī)療保險市場的惡性循環(huán)。

醫(yī)、保融合之陽光路徑

在陽光保險集團高層看來，通過控股醫(yī)院來摸索實現(xiàn)醫(yī)療控費是一條必經(jīng)的路徑。陽光融和醫(yī)院主要通過優(yōu)化診療模式流程、管理機制、數(shù)字化手段等途徑探索險資控費。醫(yī)院首推的是多學(xué)科協(xié)診MDT模式，具體而言就是圍繞病人疾病診療。例如，融和醫(yī)院整合心內(nèi)科、心外科，建立心臟中心;整合神經(jīng)內(nèi)科、神外外科，成立腦科中心。按同樣的模式，還設(shè)立了陽光融和糖尿病中心、腸癌中心、乳腺癌中心、肺癌中心等。

“通過多學(xué)科、多專業(yè)有機融和、聯(lián)合會診、共同管理，從多角度進行專業(yè)綜合判斷、評估，為病人提供精準科學(xué)，個性化的治療方案，”融和醫(yī)院相關(guān)負責人說，“病人需要什么檢查就做什么檢查，什么藥有效就用什么藥，避免傳統(tǒng)模式下各科室‘各自為政帶來的過度醫(yī)療和不科學(xué)診斷?！?/p>

此外，為了減少病人不必要的醫(yī)療費用支出，陽光融和醫(yī)院采用了按病種付費的支付方式，這也與新醫(yī)改中的醫(yī)療支付改革有所呼應(yīng)。我國現(xiàn)行的醫(yī)療支付方式是按項目付費，相當于醫(yī)院提供越多服務(wù)，收入就越多，因而導(dǎo)致醫(yī)院控費動力不足。

對于按病種付費的好處，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組專家咨詢委員會成員、協(xié)和公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠立在接受采訪時說，是到了醫(yī)院針對病種進行固定額度的時候了，這樣醫(yī)院就不會拼命上好藥，因為過度醫(yī)療相當于增加醫(yī)院自身成本。

而在陽光融和醫(yī)院，這樣的嘗試已經(jīng)在開展。融和醫(yī)院相關(guān)負責人說，目前醫(yī)院已在實行自動化臨床路徑管理，將國家規(guī)定的糖尿病、高血壓、闌尾炎等395種疾病納入自動化臨床路徑?！霸敿毲逦卦O(shè)定了每一種疾病從入院到出院需要多長時間、每一天都要做什么、必須經(jīng)過哪些基本治療環(huán)節(jié)等等，有效控制診療質(zhì)量，消除亂收費的現(xiàn)象，”上述負責人說。

同時，因為保險直接控股醫(yī)院，融和醫(yī)院還實現(xiàn)了醫(yī)院與保險公司在醫(yī)療保險運營上的無縫對接，實現(xiàn)了信息系統(tǒng)的對接聯(lián)網(wǎng)，數(shù)據(jù)共享、信息互通。融和的賠付也可以從事后審核的傳統(tǒng)賠付模式，徹底轉(zhuǎn)變?yōu)槭轮斜O(jiān)控，實時結(jié)算。

從醫(yī)院的管理結(jié)構(gòu)上來看，陽光融和醫(yī)院實行的是董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責制，董事長負責醫(yī)院重大戰(zhàn)略、投資決策，院長有充分的經(jīng)營自主權(quán)、人事管理權(quán)和薪酬分配權(quán)。在管理機制上，張維功強調(diào)，陽光融和醫(yī)院就是要用陽光的薪酬制度來體現(xiàn)醫(yī)生價值，切斷“回扣”等灰色利益鏈條，藥品、耗材銷售額不與醫(yī)生收入掛鉤。這些都可視為陽光保險從醫(yī)院、醫(yī)生端嘗試的控費手段。

患者端：新保險產(chǎn)品試水

險資辦醫(yī)，一方面需要醫(yī)院、醫(yī)生的支持，在另一端還需獲得市場的認可，也即患者的青睞。對此，陽光保險的負責人有清晰的認識，核心是醫(yī)生團隊，基礎(chǔ)是醫(yī)療服務(wù)和保險產(chǎn)品。

在醫(yī)生方面，融和醫(yī)院的專家團隊包括山東省腫瘤醫(yī)院院長金明院士、北京安貞醫(yī)院兒童心臟外科專家劉迎龍、北京天壇醫(yī)院副院長神經(jīng)外科專家張力偉、北京阜外醫(yī)院副院長兼心內(nèi)科主任楊躍進等。此外，融和與國際頂級醫(yī)療機構(gòu)合作，例如美國哈佛大學(xué)Joslin糖尿病中心、以色列舍巴（Sheba）醫(yī)學(xué)中心、美國杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)部等。醫(yī)院也不惜重金投入與世界同步的先進的設(shè)備，各類7000多臺高端設(shè)備中，單價超過百萬的50余臺，包括領(lǐng)先的PET/MR腫瘤診斷設(shè)備等。

在具體保險產(chǎn)品方面，張明倫表示，目前為融和醫(yī)院配套開發(fā)的一款產(chǎn)品是一年期醫(yī)療保險產(chǎn)品，年度保險金額為50萬元。這款產(chǎn)品突破了常規(guī)醫(yī)療險的賠付比例，例如在醫(yī)院和發(fā)生的住院費用和特殊門診費用均按100%給付等。就診發(fā)生的醫(yī)療費用將獲得直賠，無需客戶先墊付后理賠，實現(xiàn)了社保內(nèi)能保，社保外也能保。

此外，陽光保險在醫(yī)療+保險之外，增加了“養(yǎng)護”的重要組成部分，將為患者或者保險用戶建立個人專屬檔案，客戶和醫(yī)院可以隨時查閱自己的病例記錄，持續(xù)為客戶健康積累數(shù)據(jù)，增強健康管理能力。

甚至患者的心理訴求也被考慮到了，“我們還在醫(yī)院里為不同民族信仰的患者和家屬設(shè)置了專門的祈禱場所，讓患者找到精神的寄托和慰藉，”融和醫(yī)院相關(guān)負責人說。

第三方“守門人”

在目前的實際就醫(yī)過程中，醫(yī)療信息普遍的不對稱情況引發(fā)了多種問題。要解決這種不對稱現(xiàn)象，除了需要政府管制和監(jiān)管，也需考慮引入第三方機制來彌補雙方信息的獲取和表達，其中，保險作為醫(yī)療的第三方“守門人”恰恰能夠發(fā)揮重要作用。

陽光保險相關(guān)負責人表示，融和醫(yī)院不僅可以積累控費的經(jīng)驗，也可以在評估醫(yī)療供給的效率、效果的專業(yè)性上提供患者支持，譬如融和醫(yī)院在實施的395種疾病自動化臨床路徑，又如保險人利用資源向患者提供既有醫(yī)療服務(wù)供給方之外的第三方意見，幫助患者獲得更多醫(yī)療信息、更多的依靠選擇，提高患者的醫(yī)療參與與決策能力。

“這些都是傳統(tǒng)醫(yī)院沒有的，”張維功如是總結(jié)。但無論保險背景給這家特殊的醫(yī)院預(yù)示著怎樣的前景，張維功認為醫(yī)療的本質(zhì)并沒有什么不同，即“促進健康，救死扶傷”、“以病人為中心、以醫(yī)生為財富”、“即便是耗盡所能，無力回天，也要給予逝去的生命最大的尊重，給予逝者的家人以最大的安慰”。辦好醫(yī)院的核心重要的永遠是理念，而不是資金。

來源：財新網(wǎng)