子癇前期的分類與治療策略

子癇前期的危險(xiǎn)因素

妊娠期高血壓及子癇前期主要發(fā)生在妊娠20周后，表現(xiàn)為高血壓伴或者不伴蛋白尿，分娩之后癥狀消失。該病嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦死亡的主要第原因之一。妊娠期高血壓疾病的確切病因尚不明確，目前認(rèn)為其與子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足、炎癥免疫過度激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、遺傳因素、營養(yǎng)缺乏、胰島素抵抗有關(guān)。

子癇前期的高危因素如下：初產(chǎn)婦、孕婦年齡過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低社會經(jīng)濟(jì)狀況。

子癇前期的診斷

子癇前期（preeclampsia）分為輕度和重度。

輕度：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常;尿蛋白≥0.3 mg/24 h或隨機(jī)尿蛋白（+）;可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：

⑴、血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg;

⑵、尿蛋白≥2.0 g/24 h或隨機(jī)尿蛋白≥（+++）;

⑶、持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀;

⑷、持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀;

⑸、肝臟功能異常：肝酶ALT或AST水平升高;

⑹、腎臟功能異常：少尿（24小時(shí)尿量<400 ml 或每小時(shí)尿量<17 ml）或血肌酐>106 μmol/L;

⑺、低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液;

⑻、血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109 /L;血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高;

⑼、心力衰竭、肺水腫;

⑽、胎兒生長受限或羊水過少;

⑾、早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。

患者在子癇前期基礎(chǔ)上，合并血小板減少及肝酶升高，稱為HELLP綜合征。是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及母兒生命。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛。脈壓增大，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿的臨床表現(xiàn)不典型。確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。

HELLP綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血管內(nèi)溶血 外周血涂片見破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5 mmol/L （即1.2 mg/dL），血清結(jié)合珠蛋白<250 mg/L;

2、肝酶升高 ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L，LDH水平升高;

3、血小板減少 血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。

LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。

子癇前期對母兒的影響

子癇前期的基本病理生理變化是全身小血管痙攣。由于小動(dòng)脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。

1、腦：腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。患者可出現(xiàn)昏迷、視力下降、視物模糊、頭痛等癥狀。

2、腎臟：腎小球擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維素沉積于內(nèi)皮細(xì)胞。血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿，蛋白尿的多少標(biāo)志著疾病的嚴(yán)重程度。由于血管痙攣，腎血流量及腎小球?yàn)V過量下降，血尿酸濃度升高，血肌酐上升。腎功能嚴(yán)重?fù)p害可致少尿、腎衰竭。

3、肝臟：肝細(xì)胞受損，各種轉(zhuǎn)氨酶水平升高。肝臟的特征性損傷是門靜脈周圍出血，嚴(yán)重時(shí)門靜脈周圍壞死。肝包膜下血腫形成，亦可發(fā)生肝破裂危及母兒生命。臨床表現(xiàn)為上腹不適，重癥者上腹疼痛。

4、心血管：血管痙攣，血壓升高，外周阻力增加，心排出量減少，心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，加之內(nèi)皮細(xì)胞活化使血管通透性增加，血管內(nèi)液進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死、肺水腫，嚴(yán)重者心力衰竭。

5、血液：血容量：血液濃縮，血細(xì)胞比容上升。當(dāng)血細(xì)胞比容下降時(shí)，多合并貧血或紅細(xì)胞受損或溶血。凝血：高凝狀態(tài)，可發(fā)生微血管病性溶血，血小板減少，肝酶升高，溶血，可伴有紅細(xì)胞破壞。

6、內(nèi)分泌及代謝：水鈉潴留，加之低蛋白血癥，出現(xiàn)水腫。子癇者可有酸中毒。

7、子宮胎盤血流灌注：血管痙攣致胎盤灌注下降，異常滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮螺旋動(dòng)脈過淺，加之胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，使胎盤功能下降，胎兒生長受限，胎兒窘迫。若胎盤床血管破裂致胎盤早剝。

子癇前期的治療原則

休息、鎮(zhèn)靜、應(yīng)用硫酸鎂預(yù)防子癇、適當(dāng)降壓、合理擴(kuò)容和必要時(shí)利尿;治療過程中密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)，如應(yīng)詢問孕婦是否頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。囑患者每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。定期監(jiān)測血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。

適時(shí)終止妊娠：子癇前期達(dá)到治愈的唯一手段是終止妊娠。

子癇前期終止妊娠的時(shí)機(jī)

① 妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至孕37周以后。

② 重度子癇前期患者：<孕26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26～28周根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。孕28～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48 h病情仍加重，應(yīng)終止妊娠;如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。>孕34周重度子癇前期患者，可考慮終止妊娠。

③ 子癇：控制2 h后可考慮終止妊娠。

來源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)