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    高齡老人院外猝死心肺復(fù)蘇成功案例教學(xué)

    2016-05-14 23:08:59高鳳娟
    中國社區(qū)醫(yī)師 2016年7期
    關(guān)鍵詞:心肺全科成功率

    高鳳娟

    猝死是指自然發(fā)生,出乎意料地突然死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定發(fā)病后6h內(nèi)死亡者為猝死。其中,心臟性猝死占全部猝死的80%。我國的國家“十五”攻關(guān)研究的結(jié)果表明,心臟性猝死的年發(fā)生率為41,84/10萬,每年總?cè)藬?shù)為54,4萬人,位居全球各國之首。資料還提示,隨著我國人口的老齡化和心血管病的發(fā)病率不斷增加,總?cè)藬?shù)還將進(jìn)一步增高。然而,猝死的搶救成功率尤其是院外成功率很低,不發(fā)達(dá)國家院外救治成功率<3%。全科醫(yī)生工作在社區(qū),是距離社區(qū)居民及患者最近的醫(yī)務(wù)人員,熟練掌握、及時、規(guī)范和有效的心肺復(fù)蘇對于挽救患者生命至關(guān)重要。

    第1步:案例準(zhǔn)備

    案例準(zhǔn)備是案例教學(xué)展開的基礎(chǔ)。真實(shí)、典型的案例更容易引起學(xué)員的共鳴,啟發(fā)思考。在教學(xué)實(shí)踐時,案例應(yīng)提前下發(fā),復(fù)雜病例應(yīng)提前1周。

    教學(xué)案例 一名高齡老人在居民樓外的街道旁曬太陽時被發(fā)現(xiàn)突然意識喪失,路過的人通知了居委會,居委會的工作人員立即通知了社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)護(hù)人員,要求立即搶救?;颊弋?dāng)時呼之不應(yīng),頸動脈搏動消失,呼吸停止。

    患者既往史不詳,個人史不詳,家族史不詳,生活習(xí)慣不詳。

    討論 具體問題如下:①如何迅速識別心臟驟停?②美國心臟協(xié)會2015年發(fā)布的心肺復(fù)蘇的流程和要點(diǎn)更新有哪些?為什么?③全科醫(yī)生在心肺復(fù)蘇成功后還應(yīng)思考哪些內(nèi)容?④什么是猝死的一級、二級預(yù)防?

    第2步:小組討論

    4~6人一組,針對每個問題進(jìn)行組內(nèi)討論,并推舉1人闡述本組意見。師資應(yīng)鼓勵每個人發(fā)表自己的見解,引導(dǎo)學(xué)員主動學(xué)習(xí)、相互討論,鍛煉學(xué)員的語言交流能力和職業(yè)素養(yǎng)。

    第3步:案例討論及案例解析

    請每組派出代表闡述共同觀點(diǎn),其他成員也可以發(fā)表自己的不同意見。各小組之間可以相互質(zhì)疑、提問,在問答中相互交流、學(xué)習(xí),形成有效的解決方法。師資簡短地概括每組的觀點(diǎn),寫在白紙上,全部陳述結(jié)束后進(jìn)行案例解析。

    問題1解析 心肺復(fù)蘇是一種搶救生命的干預(yù)措施,是心搏驟停復(fù)蘇的基石。搶救的成功首先有賴于救護(hù)人員及早判明情況和急救反應(yīng)系統(tǒng)的迅速聯(lián)動,包括高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、盡快應(yīng)用體外自動除顫器(AED),轉(zhuǎn)診入院內(nèi),高級生命支持。其中迅速識別心臟驟停是啟動心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵。

    2015年美國心臟學(xué)會發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中指出:①檢查患者有無反應(yīng)。②檢查呼吸和頸動脈搏動,包括觀察胸廓起伏,同時檢查頸動脈搏動,若呼吸不規(guī)則5~6s呼吸1次亦視為無有效呼吸。評價心臟驟停的時間≤10s。對于心臟驟停的患者,心肺復(fù)蘇的核心目的是通過有效的胸外按壓來產(chǎn)生充足的血流,將氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)身體的關(guān)鍵組織,挽救生命。有文獻(xiàn)研究,猝死1min內(nèi),復(fù)蘇成功率約為90%,2min內(nèi)約為60%,>10min幾乎為零,所以對于心臟驟停的患者快速識別(10s內(nèi))亦是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。

    問題2解析 2015年美國心臟學(xué)會發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中將成人急救生命鏈分為院內(nèi)與院外。

    院內(nèi)心臟驟停急救鏈主要包括預(yù)防與監(jiān)測、識別與啟動急救系統(tǒng)、即時高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、快速除顫、高級生命支持和驟停后護(hù)理。

    院外心臟驟停急救鏈主要包括識別與啟動急救系統(tǒng)、即時高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇、快速除顫、基礎(chǔ)及高級急救醫(yī)療服務(wù)、高級生命支持和驟停后護(hù)理。

    2015年美國心臟病學(xué)會發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南中高質(zhì)量心肺復(fù)蘇包括以下幾個方面:①按壓頻率改為100~120次/min。②按壓深度(成人)改為至少5cm而不超過6cm。③為使每次按壓后胸廓充分回彈,施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸部。④判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的,所占比例越高越好,目標(biāo)比例為至少60%。⑤如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù),對于院外心搏驟?;颊呖梢钥紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。⑥對于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道支持的患者,對通氣速率建議簡化為10次/min。

    問題3解析 全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是預(yù)防為主,防治結(jié)合,注重疾病的康復(fù)。這名高齡老年人在復(fù)蘇成功后,作為一名全科醫(yī)生更應(yīng)該思考引起猝死的原因是什么?今后如何預(yù)防?從猝死的原因而言,心臟性猝死占80%,而后者發(fā)生的原因多與猝死“黑三角”有關(guān),即由心臟基質(zhì)病變、心電基質(zhì)與內(nèi)環(huán)境紊亂構(gòu)成了心臟性猝死“黑三角”。這3個因素既可以獨(dú)立成為誘因或原因,也可能相互影響。心臟基質(zhì)性因素,主要指存在器質(zhì)性心臟病如冠心病、心功能不全、心肌病、猝死既往史等,其猝死風(fēng)險高于一般人群5~10倍,當(dāng)患者伴有左心室射血分?jǐn)?shù)<40%,甚至<30%時,其猝死的概率將進(jìn)一步增加。心電基質(zhì)包括心室除極與復(fù)極異常,這些既可能發(fā)生在器質(zhì)性心臟病,也可以發(fā)生在遺傳性心電疾病,也是室速、室顫發(fā)生的基質(zhì)。內(nèi)環(huán)境紊亂,多為交感神經(jīng)的過度興奮,而電解質(zhì)紊亂最多見的是低鉀血癥。就預(yù)防而言,全科醫(yī)生應(yīng)積極參與心血管危險因素的干預(yù)與管理,預(yù)防心血管病的發(fā)生,以規(guī)范發(fā)病后的管理。

    問題4解析 猝死的一級預(yù)防主要針對存在心血管危險因素或已經(jīng)出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的猝死高危人群,干預(yù)措施主要包括生活方式及藥物干預(yù),包括B受體阻滯劑、胺碘酮、血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物、他汀類藥物等。猝死的二級預(yù)防主要針對猝死生還者,防止再次發(fā)生心臟性猝死,主要干預(yù)方式是在生活力‘式及藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上,置入埋藏式心臟自動除顫器。

    第4步:實(shí)際操作與評價

    本例的實(shí)際搶救過程是,在得知有人暈倒后,全科醫(yī)生第一時間到達(dá)猝死現(xiàn)場,首先判斷患者意識、呼吸及頸動脈搏動情況,迅速識別心臟驟停,立即開始胸外按壓,社區(qū)護(hù)士同時呼叫急救車,建立靜脈通路:在連續(xù)胸外按壓20次時,患者出現(xiàn)自主呼吸,面色逐漸紅潤,這時測血壓收縮壓為40mmHg,舒張壓測不到,心臟聽診可聞及期前收縮,予以繼續(xù)補(bǔ)液、支持循環(huán)、保暖120急救車到達(dá)時,患者已清醒,被轉(zhuǎn)往附近綜合性醫(yī)院,經(jīng)檢查明確猝死原因?yàn)樨氀ㄑt蛋白55g/L)造成的室性期前收縮、室顫?;颊咴趯ΠY治療后,拒絕住院,自行離院,全科醫(yī)生建立了健康檔案,并進(jìn)行長期的病情跟蹤和隨訪。老人此后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)晚期乳腺癌,5年后去世。在這個心肺復(fù)蘇過程中,復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是早期識別心臟驟停,盡早開始心肺復(fù)蘇。

    在我國平均每分鐘就有2人發(fā)生心臟性猝死,就預(yù)防而言,猝死的危險因素如吸炯、高血壓、肥胖、高血糖、高脂血癥遠(yuǎn)未控制,心血管病的發(fā)病與發(fā)病后的管理效果不佳,院外猝死心肺復(fù)蘇成功率不高,全科醫(yī)生作為居民健康的守門人,在猝死的防治工作中應(yīng)不斷學(xué)習(xí),提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量,為挽救患者生命貢獻(xiàn)自己的力量。

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