埃索美拉唑靜脈治療上消化道潰瘍合并出血的回顧性研究

王美梅

[摘要] 目的 本研究旨在觀察埃索美拉唑在治療消化性潰瘍上消化道出血的療效。 方法 回顧我院自2010年5月～2014年12月收治消化性潰瘍合并上消化道出血患者的治療情況，其中應(yīng)用埃索美拉唑40例，奧美拉唑43例，于急性出血期進(jìn)行靜脈注射40 mg，每6小時(shí)1次，胃鏡證實(shí)控制出血后改靜脈用藥頻次至每8小時(shí)1次，用藥4 d后改口服劑型同類(lèi)藥物維持20 mg，每日2次，6～8周，評(píng)價(jià)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、胃液pH值及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 兩組患者輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間、治療前血紅蛋白水平、5 d后血紅蛋白水平、5 d內(nèi)顯效率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其pH>4時(shí)間以及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 埃索美拉唑與奧美拉唑在治療上消化道潰瘍合并出血方面均有較好療效，且在改善胃內(nèi)酸性環(huán)境、減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)方面略有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 埃索美拉唑；奧美拉唑；消化性潰瘍；上消化道出血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0029-03

[Abstract] Objective To view the effect of esomeprazole in the treatment of peptic ulcer gastrointestinal hemorrhage. Methods A total of 40 patients were treated by esomeprazole and 43 patients were treated by omeprazole from May 2010 to December 2014 were selected. During the acute upper gastrointestinal bleeding the esomeprazole or omeprazole were used through an intravenous drip 40 mg q6h. After the cease of bleeding were confirmed by gastroscopy， the frequency of intravenous was changed to q8h for 4 days， then patients changed in oral dosage form with the same drugs by 20 mg q12h， for 6-8 weeks. The clinical symptoms， laboratory parameters， gastric pH and relapse ratio within one year were evaluated. Results The blood transfusion， bleeding time， length of hospital stay， hemoglobin level before treatment， 5 days after hemoglobin levels， 5 days of remarkable efficiency of two groups had no significant difference（P>0.05）； concerning pH>4 time， and the relapse rate within one year had significant difference（P<0.05）. Conclusion Esomeprazole and omeprazole in the treatment of digestive ulcer with hemorrhage has the same effect， but the esomeprazole is more effective than omeprazole in adjusting the acidic environment of the stomach and reducing the long-term recurrence.

[Key words] Esomeprazole； Omeprazole； Peptic ulcer； Gastrointestinal bleeding

消化性潰瘍合并上消化道出血是內(nèi)科常見(jiàn)的危重癥，起病急，病情重，臨床上首選質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）作為其治療藥物，由于推薦劑量的埃索美拉唑（Esomeprazole）在生物利用度方面的優(yōu)勢(shì)，使其具有更強(qiáng)的抑酸作用，故而在治療消化性潰瘍患者消化道出血方面逐漸受到重視，但是鮮有長(zhǎng)期隨訪報(bào)道。故本研究回顧分析我院自2010年5月～2014年12月應(yīng)用埃索美拉唑及奧美拉唑（Omeprazole）進(jìn)行急性上消化道出血的治療療效及隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年5月～2014年12月收治的83例急性上消化道出血患者，其中男45例，女38例，年齡23～78歲，平均（56.73±9.59）歲，患者入院后均接受相關(guān)診斷，均符合《急性上消化道出血急診診治專(zhuān)家共識(shí)》[1]的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分為埃索美拉唑組40例，奧美拉唑組43例，兩組患者在入院評(píng)估出血量、生命體征等臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者48 h內(nèi)有黑便、嘔血等上消化道出血癥狀；②內(nèi)鏡證實(shí)胃和（或）十二指腸潰瘍性糜爛性出血；③依從性好，順利完成門(mén)診定期隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①?lài)?yán)重心血管疾病、腎功能衰竭、晚期腫瘤、昏迷等終末期疾病患者；②既往有腦梗死、心肌梗塞病史；③妊娠哺乳期婦女；④藥物治療不能明顯改善出血癥狀轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療患者；⑤治療過(guò)程中出現(xiàn)藥物過(guò)敏者；⑥內(nèi)鏡證實(shí)食管胃底靜脈曲張性消化道出血。

1.4 方法

依據(jù)《急性上消化道出血急診診治專(zhuān)家共識(shí)》[1]中的相關(guān)流程進(jìn)行，在急救期對(duì)患者進(jìn)行緊急處理，立即建立靜脈通道，并提前備血，從而及時(shí)輸血、補(bǔ)液、糾正休克，在此基礎(chǔ)上埃索美拉唑組患者以埃索美拉唑鈉針（阿斯利康制藥有限公司，40 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070028）40 mg靜脈注射，每6小時(shí)1次，胃鏡檢查如無(wú)活動(dòng)性出血，改為埃索美拉唑鈉針40 mg 靜脈注射，每8小時(shí)1次，4 d后予以口服埃索美拉唑腸溶膠囊（阿斯利康制藥有限公司，20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H2004 6379）20 mg，每次1片，每日2次，連續(xù)用藥6～8周。奧美拉唑組患者給予奧美拉唑鈉針（阿斯利康制藥有限公司，40 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033394）40 mg靜脈注射，每6小時(shí)1次，胃鏡檢查如無(wú)活動(dòng)性出血，改為奧美拉唑針40 mg 靜脈注射，每8小時(shí)1次，4 d后予以口服奧美拉唑腸溶膠囊（阿斯利康制藥有限公司，20 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080097）20 mg，每次1片，每日2次，連續(xù)用藥6～8周。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者治療期間輸血量、每日胃管引流液pH值、治療前后血紅蛋白數(shù)值、止血時(shí)間及平均住院時(shí)間、5 d內(nèi)治療顯效率、1年內(nèi)門(mén)診復(fù)查記錄有無(wú)出血復(fù)發(fā)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：胃管未抽出血液，停止嘔血及黑便，生命體征平穩(wěn)，RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度和HCT無(wú)繼續(xù)下降趨勢(shì)；有效：胃管未抽出血液，嘔血及黑便較前減少，生命體征平穩(wěn)，RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度和HCT稍低，和（或）胃鏡顯示少量出血；無(wú)效：胃管內(nèi)持續(xù)引流血液，嘔血及黑便未改善甚至加重趨勢(shì)，RBC計(jì)數(shù)、Hb濃度和HCT呈持續(xù)下降趨勢(shì)，大便潛血陽(yáng)性，和（或）胃鏡檢查提示活動(dòng)性出血[1]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較

兩組患者在治療過(guò)程中輸血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間及治療前后血紅蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而埃索美拉唑組胃引流液pH>4時(shí)間顯著快于奧美拉唑組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療過(guò)程中5 d內(nèi)顯效率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

兩組患者在5 d內(nèi)通過(guò)療效評(píng)價(jià)證實(shí)顯效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組治療后1年內(nèi)的再出血復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

3.1潰瘍性上消化道出血病理機(jī)制特點(diǎn)

消化性潰瘍病包括胃和十二指腸潰瘍，其發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)[2]。目前公認(rèn)的說(shuō)法是由于胃酸和胃蛋白酶對(duì)胃及十二指腸的腐蝕作用與胃腸道黏膜的防御系統(tǒng)之間的平衡遭到破壞而引起[3]。消化性潰瘍出血是由于胃酸對(duì)潰瘍基底血管的侵蝕，造成血管破裂，引起出血[4]。研究表明[5]胃內(nèi)低pH值的環(huán)境，干擾了凝血機(jī)制，妨礙血小板在出血部位聚集、凝集，因此提高胃內(nèi)pH值，對(duì)降低胃蛋白酶活性和保持血小板凝集功能具有重要意義。故抑酸是治療消化性潰瘍出血最重要的措施之一。

3.2 PPIs藥物抑酸作用特點(diǎn)

PPIs是消化性潰瘍抑酸治療的首選藥物[6]，PPIs作用機(jī)制是通過(guò)阻斷胃壁細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞內(nèi)氫離子與小管內(nèi)的鉀離子的交換，從而阻斷了胃酸分泌的通道。其不可逆地抑制胃壁細(xì)胞泌酸小管H+-K+-ATP酶活性，從而持續(xù)抑制胃酸分泌。因此PPIs特點(diǎn)為抑酸效果好、作用快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。常用PPIs有奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等[7]。

3.3 埃索美拉唑與奧美拉唑在生物利用度、抑酸方面的差異

奧美拉唑是此類(lèi)藥物的第一代產(chǎn)品，可以抑制胃酸分泌，在一定程度上在胃內(nèi)抑制幽門(mén)螺桿菌的增長(zhǎng)，增強(qiáng)胃和十二指腸黏膜的保護(hù)屏障。2000年上市的埃索美拉唑，是奧美拉唑的s-異構(gòu)體，是壁細(xì)胞質(zhì)子泵特異性的抑制劑[8]。兩者的代謝主要由兩種肝細(xì)胞色素P450異構(gòu)體即CYP2C19和CYP3A4介導(dǎo)，但兩種異構(gòu)體的代謝率不同。埃索美拉唑大部分均不通過(guò)CYP2C19 代謝，其總代謝清除率較低，從而具有較高的血清水平。故而在口服同樣劑量時(shí)其血藥濃度時(shí)間曲線（Area under the curve，AUC）下面積大于奧美拉唑[9]。

與奧美拉唑相比，埃索美拉唑藥物動(dòng)力學(xué)高度的一致性與患者間胃內(nèi)pH<4時(shí)間百分率差異減小相匹配。因此，埃索美拉唑較高和較一致的生物利用度為其優(yōu)于奧美拉唑的控制胃酸分泌作用和改善臨床效果的作用提供了理論基礎(chǔ)[10]。

Boyapati R等[11]研究提示，pH>4時(shí)，蛋白質(zhì)開(kāi)始降解，pH<4時(shí)，纖維蛋白降解體外試驗(yàn)顯示凝血系統(tǒng)對(duì)pH值的降低非常敏感。血小板功能在酸性環(huán)境中會(huì)明顯降低，從而導(dǎo)致其不能發(fā)揮止血、凝血作用，并且其刺激溶纖維蛋白酶，增強(qiáng)溶解作用，導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此抑制胃內(nèi)酸性物質(zhì)的分泌，提高胃內(nèi)pH不僅能夠?qū)ξ葛つぎa(chǎn)生保護(hù)作用，還能夠促進(jìn)人體的凝血機(jī)制，使局部出血部位形成穩(wěn)定的血痂，從而發(fā)揮止血作用，防止再出血。多項(xiàng)研究證實(shí)[12，13]，與其他PPIs相比，使用埃索美拉唑的患者其胃液到達(dá)pH>4的時(shí)間縮短，持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

王芳[14]研究結(jié)果顯示埃索美拉唑治療胃潰瘍的臨床療效優(yōu)于奧美拉唑，可提高患者 Hp 根除率，降低患者夜間酸突破率，且不良反應(yīng)少。丁世華等[15]的研究表明，大劑量的埃索美拉唑與標(biāo)準(zhǔn)劑量的埃索美拉唑靜脈治療消化性潰瘍并出血，均能有效控制出血復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果也顯示，治療劑量的埃索美拉唑在治療過(guò)程中能夠較快使患者胃液到達(dá)pH>4，這在一定程度上能夠更好地保護(hù)殘存的胃黏膜，因此，從一年內(nèi)患者的復(fù)發(fā)率上來(lái)看，埃索美拉唑也具有治療后復(fù)發(fā)率較低的優(yōu)勢(shì)[16，17]。

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（收稿日期：2016-01-08）