糖尿病患者血脂紊亂對(duì)大血管病變及胰島素抵抗的影響

舒珍珍 臧淑妃

[摘要] 目的 探討糖尿病血脂紊亂對(duì)大血管病變及胰島素抵抗的影響。 方法 將512例糖尿病患者中326例血脂異?；颊甙囱瘷z查中血脂水平高低分為高膽固醇血癥組（A組，n=82）、高甘油三脂血癥組（B組，n=77）、高膽固醇合并高甘油三脂血癥組（C組，n=123）、高膽固醇合并高甘油三酯伴低水平高密度脂蛋白組（D組，n=16）及低水平高密度脂蛋白組（E組，n=28），選擇同期70例健康者為對(duì)照組，比較各組大血管病變及胰島素抵抗發(fā)生情況。 結(jié)果 患者中血脂異常檢出率63.7%，其中A組16.0%，B組15.0%，C組24.0%，D組3.1%，E組5.5%；B組和C組女性比顯著優(yōu)于其他組；除A組外，其他血脂異常組BMI和腰臀比高于對(duì)照組；C組大血管病變檢出率高于其他組，C組和A組、B組高血壓檢出率高于其他組，血壓水平顯著高于對(duì)照組；A組、C組和D組尿蛋白排泄率高于其他組；除E組外，其余血脂異常組血糖水平、糖化血紅蛋白水平及胰島素抵抗水平均高于對(duì)照組；C組和D組空腹胰島素水平顯著優(yōu)于其他組，以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 我國(guó)糖尿病患者中多合并血脂紊亂，血脂紊亂會(huì)加重胰島素抵抗情況，對(duì)治療造成不良影響，同時(shí)還是引起大血管病變的重要危險(xiǎn)因素，故在臨床中應(yīng)積極調(diào)控血脂水平。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。谎蓙y；大血管病變；胰島素抵抗

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of dyslipidemia on the large vascular disease and insulin resistance in patients with diabetes mellitus. Methods A total of 512 patients with diabetes were divided into hypercholesterolemia group（group A），hypertriglyceridemia group（group B），high cholesterol combined with hipertrigliceridemia group（group C），high cholesterol combined with high triglycerides with low levels of high density lipoprotein group（group D） and low levels of high density lipoprotein group（group E） according to blood biochemical test. Selecting the same period 70 cases of healthy persons as the control group， the occurrence of major vascular diseases and insulin resistance in each group were compared. Results The detection rate of dyslipidemia was 63.7% in patients with diabetes， 16% in group A， 24.0% in B group， 3.1% in D group， 5.5% in E group， which was better in group B and group C than the other groups， excepted group A， BMI and waist-hip ratio in the other dyslipidemia group were higher than that in the control group； Vascular lesion detection rate in the group C was significantly higher than the other groups， the blood pressure monitoring level in the group and group A， group B was higher than the other groups； detection rate of hypertension in the three groups was higher than the other groups； Urinary albumin excretion rate in the group A， group B and group D were higher than the other groups， with statistically significant difference（P<0.05）. Excepted for group E with the levels of blood glucose and glycosylated hemoglobin had small rise，which in the dyslipidemia group was significantly higher than those in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）， the fasting insulin in group C and group D were significantly better than the other groups（P<0.05）， except E group， which in the other groups was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In our country， the patients with diabetes mellitus combined with dyslipidemia is common， dyslipidemia can increase the insulin resistance of diabetic patients， causing a certain adverse effect for the treatment， At the same time， it is an important risk factor to cause the big blood vessel disease， therefore， it should be actively controlled the blood lipid level in the clinic.

[Key words] Diabetes mellitus； Dyslipidemia； Large vascular disease； Insulin resistance

隨著現(xiàn)今人們生活方式的不斷改變和生活質(zhì)量的不斷提升，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)出年輕化和逐年增多的趨勢(shì)[1，2]。糖尿病自身并不可怕，但本病引發(fā)的并發(fā)癥是臨床中致殘和致死發(fā)生的最主要原因，且現(xiàn)今對(duì)本病的治療并無(wú)完全治愈的方法，故臨床中只能依靠多種治療手段控制和維持患者的血糖水平，這樣可有效的降低微血管的損害進(jìn)而減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，但大血管事件的發(fā)生幾率仍未能得到有效控制[3]。血脂水平被認(rèn)為與大血管事件的發(fā)生有較為緊密的聯(lián)系，本文旨在探討血脂水平對(duì)糖尿病患者大血管病變及胰島素抵抗的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2012年3月～2015年5月在我院就診的糖尿病患者512例，其中1型10例，2型502例，在患者就診時(shí)對(duì)其既往詳細(xì)病史、治療情況及并發(fā)癥等情況進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的審查。對(duì)所有患者均行血生化檢查、胰島β細(xì)胞功能測(cè)定等常規(guī)檢查，并按血生化檢查中血脂的異常情況（血脂異?；颊吖灿?jì)326例）分為高膽固醇血癥組（A組）、高甘油三脂血癥組（B組）、高膽固醇合并高甘油三脂血癥組（C組）、高膽固醇合并高甘油三酯伴低水平的高密度脂蛋白組（D組）及低水平的高密度脂蛋白組（E組），選擇同期70例健康志愿者作為對(duì)照組，血脂分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)按照《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)血脂異常防治對(duì)策專(zhuān)題組對(duì)血脂異常進(jìn)行分類(lèi)的相關(guān)意見(jiàn)[4]，對(duì)照組：血總膽固醇（TC）≤5.22 mmmol/L，甘油三酯（TG）≤1.70 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）≥0.92 mmol/L；A組82例：TC>5.22 mmmol/L且TG和HDL-C的水平正常；B組77例：TG>1.70 mmol/L且TC和HDL-C的水平正常；C組123例：TC>5.22 mmmol/L且TG>1.70 mmol/L但HDL-C的水平正常；D組16例：TC>5.22 mmmol/L且TG>1.70 mmol/L伴HDL-C<0.92 mmol/L；E組28例：HDL-C<0.92 mmol/L且TC和TG水平正常。

1.2 檢測(cè)指標(biāo)及方法

檢測(cè)兩組治療前后血糖、血脂各指標(biāo)、胰島素及尿蛋白水平、大血管病變發(fā)生情況等。對(duì)患者的血糖水平應(yīng)用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行測(cè)定，我院應(yīng)用的試劑為德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司提供。血生化應(yīng)用的檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀，其中血脂各指標(biāo)的檢測(cè)分別應(yīng)用總膽固醇測(cè)定試劑盒（CHOD-PAP酶法）、甘油三酯檢測(cè)試劑盒（GPO-PAP法）及免疫抑制一步法（Cho-cD-DPA）對(duì)TC、TG及HDL-C進(jìn)行測(cè)定；同時(shí)應(yīng)用放射免疫分析法對(duì)胰島素及尿蛋白水平進(jìn)行測(cè)定。對(duì)糖尿病合并癥進(jìn)行判定，其中高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)為臥位安靜狀態(tài)下收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或患者舒張壓（DBP）≥90 mmHg；眼底病變參見(jiàn)第8版《眼科學(xué)》[5]相關(guān)診斷；若患者尿白蛋白≥20 μg/min則判定伴有腎臟的病變；大血管病變判定標(biāo)準(zhǔn)為：受檢患者在臨床中有較為明顯的腦血管意外、冠心病病史或下肢深靜脈血栓等，且對(duì)其進(jìn)行心電圖、血管造影及CT檢查時(shí)顯示大血管存在病變者；對(duì)于胰島素抵抗的評(píng)估方法應(yīng)用穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組與對(duì)照組計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，與對(duì)照組計(jì)量資料之間比較先行方差分析得出F值，若有比較意義后再用Dunnett-t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

對(duì)512例糖尿病患者進(jìn)行血脂檢測(cè)顯示，血脂異常的共計(jì)326例，占63.7%，其中A組占16.0%，B組占15.0%，C組占24.0%，D組占3.1%，E組占5.5%，血脂正常的占36.3%；其中各組在平均年齡、平均病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)各組統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知：B組和C組女性所占比例顯著優(yōu)于其他各組（χ2=5.93、6.75）；除A組外，其他血脂異常組BMI和腰臀比（WHR）明顯高于對(duì)照組（tB組=10.05、4.98；tC組=11.01、5.13；tD組=10.71、4.89，tE組=9.52、5.84）；C組大血管病變檢出率顯著高于其他組（χ2=6.87（對(duì)照組）、7.86（A組）、8.01（B組）、8.35（D組）、5.93（E組），C組和A組、B組血壓監(jiān)測(cè)水平顯著高于對(duì)照組（tC組=10.41、6.03，tA組=11.26、5.97；tB組=9.76、6.35），且三組高血壓檢出率顯著高于其他組（χ2C組=8.13（D組）、9.97（E組）、9.03（對(duì)照組）；χ2A組=7.96（D組）、8.79（E組）、9.31（對(duì)照組）；χ2B組=6.91（D組）、7.16（E組）、8.37（對(duì)照組），A組、C組和D組尿蛋白的排泄率檢出率顯著高于其他組（χ2A組=5.96（B組）、8.13（E組）、8.91（對(duì)照組）；χ2C組=8.02（B組）、7.92（E組）、8.74（對(duì)照組）；χ2D組=7.02（D組）、8.27（E組）、9.49（對(duì)照組），以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 各組血生化及胰島素抵抗指標(biāo)比較情況

除E組FPG及HbA1c水平較對(duì)照組有小幅上升外，其余血脂異常組的FPG及HbA1c水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA組=8.73、7.95，tB組=9.16、8.86；tC組=10.08、9.15；tD組=9.82、8.91；P<0.05），且TG水平較高組的血糖水平亦表現(xiàn)得更高；雖血脂異常各組餐后胰島素水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但C組和D組空腹胰島素水平（INS）顯著優(yōu)于其余各組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tC組=6.93、7.14；tD組=8.05、7.93；P<0.05），除E組外，其余各組胰島素抵抗水平（HOMA-IR）均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tA組=9.84，tB組=10.27，tC組=11.19，tD組=10.93；P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

以往醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，因我國(guó)人群的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式較國(guó)外差異較大，故糖尿病伴發(fā)血脂異常情況較低，故在臨床對(duì)糖尿病的診療過(guò)程中，極容易忽略血脂調(diào)節(jié)[6，7]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中血脂異常占63.7%，比以往醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)的血脂異常比例高出很多，說(shuō)明近年來(lái)隨著人們生活方式的改變和生活質(zhì)量的不斷提升，血脂異常出現(xiàn)的比例非常頻繁，日后可能會(huì)成為糖尿病患者的最常見(jiàn)的異常指標(biāo)之一，提醒我們?cè)谌蘸笈R床對(duì)糖尿病的治療過(guò)程中，要更加注意血脂異常的調(diào)節(jié)[8，9]。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，血脂異?；颊叱１憩F(xiàn)為混合型血脂指標(biāo)異常，并不單一表現(xiàn)為某一項(xiàng)指標(biāo)的異常，在本研究中，因我們采用Friedewald公式對(duì)低密度脂蛋白進(jìn)行計(jì)算，其受甘油三酯影響較大，故沒(méi)有單獨(dú)對(duì)低密度脂蛋白進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，同時(shí)在本研究中發(fā)現(xiàn)，血脂異常檢出率超過(guò)一半，且甘油三酯水平升高組和膽固醇及甘油三酯水平均升高組中女性所占比例顯著增加，說(shuō)明我國(guó)糖尿病患者罹患大血管病變的幾率顯著增加，其中以女性更為突出，這與西方國(guó)家有相近的地方，如在美國(guó)的2型糖尿病患者中大概超過(guò)半數(shù)人群伴有血脂的異常，且女性患病率顯著高于男性，應(yīng)引起我們尤其是女性的高度重視[10，11]。

胰島素抵抗綜合征是指患者同時(shí)伴有高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸、高血黏度等多種不利因素，進(jìn)而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)以高血糖癥、血脂異常、高胰島素血癥、高血壓或超重/肥胖等為主的綜合征，其中在上述幾種異常情況下，一旦患者具備兩項(xiàng)或以上即可確診[12，13]。導(dǎo)致胰島素抵抗的病因在臨床中較多，但可將其分為原發(fā)性胰島素抵抗和繼發(fā)性胰島素抵抗兩種，原發(fā)性胰島素抵抗的最主要因素為遺傳性，而繼發(fā)性胰島素抵抗的主要影響因素主要包括肥胖、血脂異常和高血壓等因素。在本研究中發(fā)現(xiàn)，除外膽固醇水平單純?cè)龈呓M外，其余各血脂異常組的BMI和腰臀比均顯著高于對(duì)照組，且隨著血脂異常的嚴(yán)重程度而呈現(xiàn)加重趨勢(shì)[14]。高水平的血脂往往會(huì)加重胰島素的抵抗水平，在本研究中發(fā)現(xiàn)，除了低水平的高密度脂蛋白組外，隨著患者血脂異常的加重，胰島素的抵抗水平也隨著更加明顯，本研究中，D組的胰島素抵抗數(shù)值最重，為（0.67±0.11），與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且其余各組除E組外與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明在臨床對(duì)于糖尿病患者治療而言，尤其是用藥后血糖仍控制十分不理想的患者而言，應(yīng)考慮綜合應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥物進(jìn)行治療。

在臨床糖尿病的治療過(guò)程中，往往很重視血糖和血壓的控制，實(shí)際臨床治療過(guò)程中亦證明了此點(diǎn)的重要性，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)還建議應(yīng)將糖尿病患者的血壓控制在130/85mmHg以下，若能達(dá)到這一指標(biāo)，臨床治療將會(huì)獲得更好的療效[15，16]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，血脂異常組和對(duì)照組在微小血管并發(fā)癥如眼底病變、神經(jīng)病變及腎臟病變中的發(fā)生率無(wú)顯著差異。且在研究中發(fā)現(xiàn)，除低水平的高密度脂蛋白組外，其余各組的血壓均明顯高于對(duì)照組，A組、B組和C組高血壓檢出率亦呈現(xiàn)出較高的水平，說(shuō)明血脂異?；颊咧杏泻艽蟊壤娜巳菏歉哐獕旱陌榘l(fā)人群。同時(shí)在本次研究中還發(fā)現(xiàn)，包括對(duì)照組的收縮壓均超過(guò)130 mmHg，說(shuō)明在下一步臨床治療中應(yīng)重點(diǎn)控制和穩(wěn)定收縮壓的波動(dòng)范圍。眾所周知，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一是高膽固醇血癥[17，18]，但在本研究中發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥伴高甘油三酯組的大血管病變的發(fā)生率最高，顯著高于其他各組，可能會(huì)存在誤差，但也有可能是膽固醇及甘油三酯之間存在某種相互影響遞進(jìn)的關(guān)聯(lián)[19，20]，有待進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，在我國(guó)的糖尿病患者中合并有血脂紊亂的情況較為常見(jiàn)，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者臨床中胰島素抵抗的發(fā)生往往與血脂紊亂具有較為密切的關(guān)聯(lián)，血脂異常會(huì)加重糖尿病患者的胰島素抵抗情況，對(duì)治療造成一定的不良影響，同時(shí)還是引起糖尿病患者發(fā)生大血管病變的重要危險(xiǎn)因素，故在臨床中應(yīng)積極調(diào)控和維持患者正常的血脂水平。

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（收稿日期：2015-09-11）