血液透析聯(lián)合血液灌流治療急性中毒的護(hù)理體會(huì)

潘雪梅

【摘要】目的 探討血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）的臨床應(yīng)用及護(hù)理。方法2007年10月～2009年5月我院收治急性毒物、藥物中毒患者25例，25例患者均在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上行HD和HP的串聯(lián)治療。結(jié)果 急性藥物、毒物中毒25例患者中，24例治愈，死亡1例。結(jié)論 HD聯(lián)合HP是治療急性藥物、毒物中毒的有效治療措施，大大提高了危重患者的搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】血液灌流；透析；中毒；護(hù)理

血液灌流、血液透析是血液凈化的一種治療方法。血液灌流是將患者的血液引出體外與固態(tài)吸附劑接觸，以吸附的方法清除體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物、外源性藥物或毒物[1]；血液透析也是將患者的血液引出體外，經(jīng)過透析器的透析膜，利用彌散清除體內(nèi)毒素或向體內(nèi)補(bǔ)充一些物質(zhì)而達(dá)到治療目的。我院自2007年以來，應(yīng)用血液灌流與血液透析治療經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果欠佳的急性中毒患者25例，采用了HD和HP聯(lián)合方法，取得良好的效果，大大提高了危重患者的搶救成功率。

1 臨床資料

自2007年10月至2009年5月本院共收治毒物、藥物中毒患者25例，其中女18例，男7例；有機(jī)磷農(nóng)藥14例，鎮(zhèn)靜催眠藥5例，滅鼠藥3例，百草枯3例。全部患者均為口服中毒，其中2例為誤服，23例為服毒自殺，服毒至就診時(shí)間為30min至3h；其中20例患者就診時(shí)呈昏迷狀態(tài)，經(jīng)血液灌流透析治療后，患者均在10小時(shí)內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清，其它5例患者意識(shí)清楚。僅有1例百草枯重度中毒患者，經(jīng)搶救48小時(shí)后死于呼吸衰竭。

2 方法

2.1 灌流器材料的準(zhǔn)備 采用日本DBG-02及DBB-26透析機(jī)，所有的灌流器為珠海麗珠HA330灌流器，透析器選用費(fèi)森尤斯F6及貝朗的130G透析器，透析液為碳酸氫鹽透析液。

2.2 具體操作方法 把灌流器垂直固定在支架上， 取出灌流器中配好的連接管， 將灌流器置于透析器前用連接管串聯(lián)好。具體實(shí)施過程是首先用5%的葡萄糖溶液 500 ml灌注灌流器，并靜置20 - -30min，使炭和葡萄糖充分結(jié)合以防灌流時(shí)血糖水平下降，繼而用含肝素鈉80mg的生理鹽水2000ml自下而上沖洗灌流器，此時(shí)透析器流量50- -150ml/min，沖洗時(shí)輕拍除去灌流器及透析器中的氣泡及脫落的微粒，沖洗完畢后，關(guān)閉所有通道，待透析機(jī)調(diào)整到透析狀態(tài)，過程與HD相同[3]。

2.3 血管通路的準(zhǔn)備 行中心靜脈經(jīng)皮插管，如股靜脈、頸靜脈插管，也可以取前臂或下肢的動(dòng)、靜脈直接穿刺。

3 護(hù)理

3.1 血液凈化中的護(hù)理

3.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征，尤其應(yīng)注意血壓、呼吸、 脈搏的監(jiān)測(cè)，如血容量不足、 血壓低的患者，在灌流開始時(shí)動(dòng)脈端引出血液后，靜脈端應(yīng)及時(shí)接到血管通路上，將預(yù)沖液全部輸回體內(nèi)[4]。在治療過程中，如果發(fā)生低血壓，應(yīng)立即減慢血流，去枕平臥，頭低位 ，快速靜脈輸入 0.9%氯化鈉或25%的葡萄糖溶液250～500ml，以維持一定的血容量，也可以持續(xù)靜脈滴注白蛋白、血漿等；或使用升壓藥，對(duì)于心功能不全、心率較快的患者，血流量不超過150ml/min為宜，并行心電監(jiān)護(hù)。

3.1.2 防止體外凝血，對(duì)凝血功能正常的24例患者采用全身肝素化，首劑肝素按1.0～1.5mg/kg體重計(jì)算，以后每小時(shí)追加肝素鈉8～10 mg，同時(shí)根據(jù)凝血時(shí)間來調(diào)整肝素用量；對(duì)1例患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)行無肝素治療，此例患者在治療1.5小時(shí)后出現(xiàn)動(dòng)脈壓升高，意味著灌流器內(nèi)阻力增加，考慮有凝血傾向，故提前下機(jī)；凝血功能正常者增加肝素追加量，觀察動(dòng)脈壓未在升高。治療過程中密切觀察循環(huán)管道的血液顏色變化，發(fā)生凝血常見的原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，觀察動(dòng)、靜脈壺壁濾網(wǎng)有無凝血塊，若動(dòng)脈壓持續(xù)升高而靜脈壓降低，則提示體外循環(huán)系統(tǒng)凝血，應(yīng)立即處理，防止體外循環(huán)凝血的發(fā)生[4]。

3.1.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，患者嘔吐，及時(shí)給予處理。將患者頭偏向一側(cè)，以防誤吸，并防止污染頸靜脈置管部位。農(nóng)藥及滅鼠藥中毒患者清醒前常有煩躁，為防止躁動(dòng)引起靜脈置管折曲或脫落，應(yīng)注意管道固定。在征求患者家屬同意的情況下，用約束帶固定四肢于床旁兩側(cè)，加強(qiáng)看護(hù)以防外傷，同時(shí)對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予安定5一10mg肌內(nèi)注射。

3.2 治療結(jié)束后的護(hù)理

在治療結(jié)束后，直接穿刺時(shí)，應(yīng)注意觀察穿刺部位，及時(shí)松解繃帶，防止局部缺血，插管時(shí)，用生理鹽水將插管的動(dòng)靜脈管內(nèi)的殘留血液沖凈，再用肝素鹽水3 ml（生理鹽水2 ml+肝素50 mg）封管，囑家屬協(xié)助保持插管部位局部敷料的完整，干燥，做到四防“防出血、防脫落、防感染、防阻塞”。

3.3 心理護(hù)理

此次病例中23例服毒物自殺患者，均有不同程度的心理障礙和精神創(chuàng)傷。此類患者清醒后，生命雖然挽救了，如果心理矛盾未解決，心理痛苦卻依然存在，且擔(dān)心日后被人歧視，甚至出現(xiàn)再次服毒。因此對(duì)于這些患者我們從溫馨護(hù)理服務(wù)入手，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，多與患者進(jìn)行溝通，掌握他們的心理變化，耐心傾聽其訴說，通過真摯的交流，穩(wěn)定病人情緒；同時(shí)進(jìn)行健康教育，請(qǐng)其家屬共同做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)他們樹立起生活的勇氣和信心，正確面對(duì)問題，解決問題，增強(qiáng)心理應(yīng)激控制能力[7]。

4 討論

患者在進(jìn)行凈化治療后，均有不同程度的好轉(zhuǎn)。具體表現(xiàn)為神智轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)。然而患者蘇醒并不說明已經(jīng)脫離險(xiǎn)，因?yàn)閿?shù)小時(shí)后毒物可通過腸道 、組織間隙、內(nèi)臟、肌肉，特別是血運(yùn)少的脂肪組織彌散入血，又引起中毒[4]。血液灌注只能清除毒物本身，不能糾正毒物引起的病理生理改變，與解毒藥物的作用機(jī)制完全不同[1]。血液灌注治療不能恢復(fù)膽堿酯酶活性[5]，因此，其中14例有機(jī)磷中毒患者，在血液凈化的同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科治療并且應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑。

血液灌流對(duì)大多數(shù)毒物清除率大于血液透析對(duì)毒物的清除率[6]，但是單純灌流不能清除多于水分，不能糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，而血液透析可以彌補(bǔ)這些不足，同時(shí)也可清除一些毒物，將HP和HD兩者聯(lián)合使用，可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，不僅可以清除毒物，還能預(yù)防藥物、毒物及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高療效，可使患者迅速清醒，縮短療程并明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，是搶救危重型中毒比較理想的治療方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1]何長(zhǎng)民，張訓(xùn)主編.腎臟替代治療學(xué).上海.上?？萍嘉墨I(xiàn)出版社1999.193-198.

[2]連玫香，王檢修，任嵐.急性有機(jī)磷中毒中間綜合癥的搶救與護(hù)理.中華護(hù)理雜志.2002. 37（6）：415一416.

[3]伍麗珍，邱晶.血液灌流聯(lián)合血液透析的臨床應(yīng)用及護(hù)理. 現(xiàn)代護(hù)理，2006.132 （12）： 859 - 860

[4]黎磊石，劉志紅主編.中國腎臟病學(xué).北京.人民軍醫(yī)出版社. 2008.1630--1631

[5]歐陽凌霞，胡超峰.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的血液灌流治療.國際移植與血液凈化雜志.2007.5（1）：4—5

[6]張秀敏，劉曉麗.血液透析聯(lián)合血液灌流救治急性毒鼠強(qiáng)中毒2例.中國危重病急救醫(yī)學(xué).2006.18（9）：560--561