經(jīng)營醫(yī)保比管理醫(yī)保更重要

董慶敏　呂國強(qiáng)

摘要：由于醫(yī)?；鸬脑鲩L幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)總是在不斷地建立健全各項(xiàng)醫(yī)?；鸸芾磙k法，約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處于被動管理的局面，把管理部門的監(jiān)管指標(biāo)和內(nèi)容直接強(qiáng)加在日常的管理工作中，使得醫(yī)院醫(yī)保管理人員疲于應(yīng)付管理，然而管理的效率和效果卻不盡人意。文章以筆者所在地區(qū)的實(shí)際情況論述了醫(yī)保經(jīng)營在實(shí)際管理中的重要作用。以期打破醫(yī)保管理的被動局面。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保經(jīng)營 醫(yī)保管理 重要

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）07-262-01

一、現(xiàn)行醫(yī)院醫(yī)保管理的被動局面

1.醫(yī)院管理層的重視程度。大到一個單位，小到一個團(tuán)隊(duì)，這個主體的行事風(fēng)格主要取決于這個單位的領(lǐng)導(dǎo)或團(tuán)隊(duì)的一把手，醫(yī)院也不例外。

有的醫(yī)院把醫(yī)?？品旁谙鄬Σ黄鹧鄣奈恢?，忽略其在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用。殊不知，在當(dāng)前這個全民醫(yī)保的時(shí)代，大家的健康意識逐漸增強(qiáng)，醫(yī)保政策的變更和好壞與人們的就醫(yī)行為有很大關(guān)系，醫(yī)保管理已經(jīng)處于一個“牽一發(fā)而動全身”的位置，醫(yī)保管理績效水平的高低也是醫(yī)院綜合競爭能力的重要組成部分。如果說醫(yī)療和護(hù)理是醫(yī)院這棵大樹的枝和葉，那么醫(yī)保便是滋養(yǎng)這棵大樹茁壯成長的陽光和養(yǎng)分。

2.醫(yī)保管理人員的老齡化。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立十幾年以來，醫(yī)院醫(yī)保管理人員大多數(shù)都是從臨床退居二線的醫(yī)護(hù)人員，真正從事醫(yī)保管理專業(yè)的人員并不多，甚至幾乎沒有。加之醫(yī)院管理層的輕視，忽略了人才梯隊(duì)建設(shè)、制度化建設(shè)和規(guī)范化建設(shè)，醫(yī)院醫(yī)保管理人員的老齡化問題十分嚴(yán)重。

3.缺乏專業(yè)的醫(yī)保管理知識。醫(yī)院醫(yī)保管理是涉及社會保險(xiǎn)政策、醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)學(xué)知識、財(cái)務(wù)管理等內(nèi)容的一項(xiàng)綜合專業(yè)管理，政策性較強(qiáng)但又不能缺乏靈活度。認(rèn)真解讀政策、把控臨床如何貫徹執(zhí)行政策和為醫(yī)院管理層決策提供有價(jià)值的預(yù)測和分析等等，都需要專業(yè)的管理人員和團(tuán)隊(duì)。然而老齡化結(jié)構(gòu)，人才梯隊(duì)缺失，管理方式滯后，非專業(yè)化管理情形在現(xiàn)如今的醫(yī)院醫(yī)保管理部門是十分普遍的，其后果往往是政策解讀不到位，流程設(shè)計(jì)不合理，臨床執(zhí)行不通暢，經(jīng)濟(jì)和社會效益不理想，影響醫(yī)院的長遠(yuǎn)健康發(fā)展。

4.以事后監(jiān)管為主的醫(yī)保管理理念。大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理部門仍然是以事后監(jiān)管為主，日常管理中出現(xiàn)漏洞和問題以后，才出臺制度和規(guī)范，但往往出現(xiàn)這樣的問題解決起來非常被動，不便于處理。譬如不合理收費(fèi)、不合理檢查和報(bào)銷金額差錯等問題。

5.信息化建設(shè)不能滿足日常管理的需要。醫(yī)院的發(fā)展離不開信息化建設(shè)的大力支持，好的信息化設(shè)計(jì)既會符合醫(yī)院管理的要求，也會改善患者的就醫(yī)環(huán)境；既能提高醫(yī)院的管理效率和效果，也能提高患者的滿意度和支持率。但目前多數(shù)醫(yī)院的信息化水平明顯跟不上醫(yī)院發(fā)展的步伐。

6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)政策或制度更迭頻繁，醫(yī)院疲于應(yīng)付。醫(yī)院處在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的前沿，是改革的先頭兵和實(shí)踐者，醫(yī)生不僅要有過硬的醫(yī)療技術(shù)水平，也要處理好各種緊張醫(yī)患關(guān)系，還要面對變化頻繁的醫(yī)保政策，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)疲于應(yīng)付醫(yī)保政策的被動局面長期存在。

7.醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員不配合醫(yī)保管理。醫(yī)院醫(yī)保管理人員需要在貫徹執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策和管理辦法的同時(shí)，兼顧醫(yī)院發(fā)展的根本利益，但有限的醫(yī)?；鹗冀K無法滿足日益增長的就醫(yī)需求，所以醫(yī)保人員往往被臨床醫(yī)護(hù)人員片面地理解為是醫(yī)保政策的“獨(dú)角獸”，限制了科室的發(fā)展，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院醫(yī)保管理人員站在了對立面，不便于管理和開展工作。

二、探索經(jīng)營醫(yī)保的可行性做法

1.把每位患者與現(xiàn)行政策做一一對應(yīng)，并在HIS系統(tǒng)做明顯標(biāo)志。用經(jīng)濟(jì)學(xué)的“價(jià)格歧視”理論來理解，如果一個市場能根據(jù)其對每個產(chǎn)品的價(jià)格和需求大小劃分為若干個子市場，其劃分越明確，那么從這個市場獲得的利益就越大。如果能把每位患者與現(xiàn)行各項(xiàng)報(bào)銷政策做一一對應(yīng)，既方便醫(yī)院管理，又方便病人知曉住院自費(fèi)情況，也促進(jìn)科室發(fā)展。

2.認(rèn)真研究每項(xiàng)政策，開拓政策溯及力之外的市場。仔細(xì)解讀政策，找到對策，靈活運(yùn)用并充分激發(fā)效能，為醫(yī)院提供新的經(jīng)濟(jì)增長極。

3.重視各種體檢。增加門診量，住院量才能有保障，把體檢做大做強(qiáng)是為臨床輸送住院病人的重要有效途徑之一。一年一度的在職女職工生育保險(xiǎn)體檢是每位參保職工享有的福利，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付費(fèi)，其涵蓋人群多，單位廣，是醫(yī)院宣傳的“重要客戶”。

4.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，探索符合醫(yī)院特色的醫(yī)保管理辦法，世界上并沒有一個“放之天下而皆準(zhǔn)”的固有模式。

5.做好服務(wù)，做強(qiáng)軟實(shí)力。醫(yī)療競爭的極端是“產(chǎn)品”的同質(zhì)化，設(shè)備一樣，技術(shù)一樣，收費(fèi)一樣等等，最后拼的是服務(wù)。一個好的服務(wù)建立在一個好的團(tuán)隊(duì)，好的信息化建設(shè)，好的醫(yī)院文化之上。

6.從醫(yī)保的角度來經(jīng)營醫(yī)院?！叭t(yī)聯(lián)動”可見國家把醫(yī)保提到一個很高的位置，其重要性絕非一般。醫(yī)保是個共同體，是集國家、單位和個人之合力（即醫(yī)?；穑栏礁麽t(yī)藥、衛(wèi)生、物價(jià)、發(fā)改委等系統(tǒng)之上（即各種制度和規(guī)范），通過“以收定支，略有結(jié)余”和“基本保障，全面覆蓋”等原則制定的一項(xiàng)綜合性工程。簡單地說，醫(yī)保經(jīng)營好了，醫(yī)院就經(jīng)營好了。

三、結(jié)束語

為評估經(jīng)營醫(yī)保理念在醫(yī)院實(shí)際管理過程中的作用，筆者在自己所在醫(yī)院抽取了部分臨床科室進(jìn)行試點(diǎn)，通過采取針對性的醫(yī)保干預(yù)、駐點(diǎn)觀察、點(diǎn)對點(diǎn)全方位服務(wù)和PDCA管理等措施，多措并舉地在科室內(nèi)部將經(jīng)營醫(yī)保理念言傳身教。經(jīng)過6個月時(shí)間的跟蹤，橫向比較，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)醫(yī)保管理績效指標(biāo)（出科病歷合格率、即報(bào)率、不合理收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目比率等）和業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)（收入、住院人次、藥品比和耗材比等）明顯高于對照組，縱向比較實(shí)施前后的效果也超出預(yù)期想象。實(shí)驗(yàn)也再一次證明經(jīng)營醫(yī)保比醫(yī)保管理更重要。