經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因分析及處理策略

羅小程

[摘要] 目的 探討經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)病因及治療策略。 方法 回顧性總結(jié)2012年9月～2015年3月本院神經(jīng)外科87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者的臨床資料，分析了并發(fā)非動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床特點及病因。 結(jié)果 3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢。 結(jié)論 鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內(nèi)動脈分支出血可能是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，嚴(yán)格的術(shù)前評估，熟練手術(shù)入路解剖，可減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 垂體瘤；經(jīng)鼻蝶手術(shù)；非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；病因

[中圖分類號] R736.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）08-0040-03

如今垂體瘤經(jīng)鼻蝶入路切除已成為治療垂體瘤的常規(guī)首選術(shù)式，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，死殘率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，然而對此并發(fā)癥的報道極少，為了加強對該并發(fā)癥的認(rèn)識，通過分析了本院2012年9月～2015年3月經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后3例患者的臨床特點、研究非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血可能的病因、以減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2012年9月～2015年3月我院神經(jīng)外科87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除的患者臨床資料。其中有3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。女2例，男1例。年齡43～63歲，平均53.3歲；病程0.5～6年，平均2.5年。2例因視物模糊，視野缺損就診，1例因頭痛、尿崩就診。術(shù)前頭顱MRI檢查均提示垂體大腺瘤（直徑>3 cm），內(nèi)分泌檢查提示無功能性腺瘤2例，泌乳素腺瘤1例。術(shù)后均急診行頭顱CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤。

1.2 處理方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行副鼻竇三維CT及頭顱MRI檢查，術(shù)前3 d使用氯霉素滴眼液滴鼻，對于>60歲的患者均行心肺功能檢查。其中1例患者術(shù)前高血壓及糖尿病，術(shù)前請相關(guān)科室協(xié)助控制血糖及血壓。

1.2.2 方法 3例患者均行經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，2例患者術(shù)后昏迷，1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、視力下降等癥狀。術(shù)后行頭顱CT均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CTA檢查均排除顱內(nèi)動脈瘤。1例合并雙側(cè)側(cè)腦室后角積血，急診行右側(cè)側(cè)腦室枕角穿刺置管外引流術(shù)，1例合并鞍區(qū)積血，急診行經(jīng)鼻蝶入路鞍區(qū)血腫清除術(shù)。1例術(shù)后多次腰椎穿刺術(shù)，釋放血性腦脊液。術(shù)后均復(fù)查頭顱MRI檢查，了解腫瘤切除程度。術(shù)后1個月均行GOS預(yù)后評分。

2 結(jié)果

87例經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)患者中3例術(shù)后并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，該3例患者術(shù)前頭顱MRI均提示垂體大腺瘤（封三圖6A，封三圖7A）。術(shù)后首次頭顱CT檢查見封三圖6B、封三圖7B。術(shù)后均行頭顱血管CTA檢查排除顱內(nèi)動脈瘤（封三圖6C）。術(shù)后1個月行GOS預(yù)后評分：1例死亡、1例植物生存、1例輕度殘廢、生活可自理。臨床特點見表1。

3 討論

垂體瘤發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤居第3位，僅次于腦膜瘤、膠質(zhì)瘤。手術(shù)方式有經(jīng)額入路、經(jīng)翼點入路、經(jīng)蝶入路。目前顱底顯微外科高速發(fā)展，經(jīng)蝶入路因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、治愈率高，已成為首選術(shù)式[1]。對于大腺瘤及巨大腺瘤采用經(jīng)蝶入路日趨增多。但因其術(shù)野狹小操作空間局限，局部解剖復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，因其可導(dǎo)致腦積水、腦血管痙攣、積血刺激丘腦，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，甚至死亡。在經(jīng)鼻蝶入路中，合并了顱內(nèi)血管損傷。結(jié)合該組病例中3例患者的臨床特點和目前相關(guān)文獻，分析可能的病因及相應(yīng)的治療策略。

鞍隔損傷出血：大腺瘤及巨大垂體腺瘤呈膨脹性生長，可將鞍隔上抬，或突破鞍隔向鞍上生長，呈束腰狀，腫瘤與鞍隔關(guān)系密切，之間可能形成諸多纖維粘連，在切除腫瘤后，腫瘤體積縮小，鞍隔下塌過快，導(dǎo)致纖維粘連帶斷裂，損傷鞍隔，致頸內(nèi)動脈供應(yīng)鞍隔的細小分支破裂出血。Matsuno等[2]最先報道了經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血，通過尸檢證實了此點。其次術(shù)中器械直接損傷鞍隔，導(dǎo)致出血。引起鞍上區(qū)出血，進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)?？赏瑫r合并腦脊液漏。該組第1例患者可能是該病因引起，術(shù)中見鞍隔損傷致術(shù)后鞍區(qū)積血及腦室積血。對于該病因，術(shù)中注意減瘤速度，自上而下逐層切除腫瘤，避免牽拉腫瘤，調(diào)小吸引器吸力，在減瘤過程中，時刻予棉片墊予瘤腔，稍向鞍上方向施力，再予明膠海綿填充瘤腔。術(shù)中輕柔操作，特別是切除鞍隔周圍的腫瘤。若已發(fā)現(xiàn)鞍隔損傷，可填予明膠海綿及止血紗，人工硬腦膜及闊筋膜修復(fù)。

殘余腫瘤出血：多因腫瘤體積大，呈鞍內(nèi)鞍上生長，質(zhì)地堅韌、腫瘤與重要神經(jīng)血管關(guān)系密切致無法全切引起。該組第2例患者可能由該因素引起，術(shù)后頭顱CT檢查提示鞍區(qū)高密度影。殘余腫瘤出血致殘余腫瘤急性腫脹，壓迫三腦室及丘腦，致高熱昏迷，甚至死亡。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格把握該術(shù)式適應(yīng)證。排除：①腫瘤向鞍上、鞍背后方生長明顯，向額顳部或鞍旁生長侵襲海綿竇、向斜坡方向發(fā)展明顯，鞍上大于鞍內(nèi)部分。②影像學(xué)檢查示腫瘤質(zhì)地堅韌，血運豐富者。③術(shù)前有凝血功能異常或其他血液系統(tǒng)疾病，對于上述情況，不適用該術(shù)式。術(shù)中盡可能全切腫瘤，切除腫瘤后應(yīng)探查鞍內(nèi)及鞍隔返褶處，使血壓升至術(shù)前水平，持續(xù)約15 min，觀察術(shù)區(qū)情況。

海綿間竇出血：經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)術(shù)中損傷海綿間竇是較常見的出血原因，有研究表明海綿間竇術(shù)中損傷出血占出血患者的47.4%[3]。海綿間竇分前海綿間竇、下海綿間竇、后海綿間竇。前海綿間竇分三型[5-7]，Ⅰ型前海綿間竇在垂體上方，若行擴大經(jīng)蝶入路手術(shù)，易損傷此型海綿間竇。Ⅱ、Ⅲ型前海綿間竇引起出血較少見，寬大的海綿間竇易導(dǎo)致術(shù)中出血不止，術(shù)中需仔細觀察海綿間竇形態(tài)，查看深藍色的程度，了解前海綿間竇的管徑。下海綿間竇位于垂體前、后葉交界處之前硬腦膜內(nèi)。該竇最大，是引起出血的主要海綿間竇，因此在經(jīng)蝶竇入路行垂體瘤切除術(shù)中剝離前葉下方時需更加小心，避免損傷下海綿間竇出血。后海綿間竇也分三型，Ⅰ型管腔較細，對手術(shù)影響不大，Ⅱ、Ⅲ型竇腔大，是引起出血的常見類型[8，9]，打開鞍底前亦需觀察深藍色的程度，了解其管徑。術(shù)中操作輕柔，熟悉解剖，特別注意保護。

頸內(nèi)動脈分支出血：位于鞍區(qū)的硬腦膜多由大腦前動脈分支供血，在垂體瘤生長過程中，腫瘤壁可能與頸內(nèi)動脈供應(yīng)的硬腦膜粘連緊密。術(shù)中瘤壁移位導(dǎo)致動脈壁撕裂損傷，可能由于動脈痙攣掩蓋了術(shù)中出血，導(dǎo)致了遲發(fā)的出血，引起術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血[10-13]。術(shù)前熟練掌握局部解剖，術(shù)中輕柔操作，避免牽拉腫瘤。

綜上所述，鞍隔損傷出血、殘余腫瘤出血、海綿間竇出血、頸內(nèi)動脈分支出血可能是經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)后非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因。另外，血管發(fā)育異常，比如先天性血管異常、血管淀粉樣病變也可引起術(shù)后出血。術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血可引發(fā)急性下丘腦反應(yīng)，導(dǎo)致死亡[14，15]。嚴(yán)格的術(shù)前評估，選擇合適的手術(shù)入路，熟練手術(shù)入路解剖可減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率。

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（收稿日期：2015-11-18）