急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理

夏海蘭 劉英艷

摘要：腦卒中患者吞咽困難的特征是不能安全將食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而引起誤吸，也可包括吞咽的口階段準(zhǔn)備困難，如咀嚼、舌運(yùn)動的障礙。因此，對腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理至關(guān)重要，關(guān)系到患者卒中后的疾病恢復(fù)及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

吞咽障礙在腦卒中患者中很常見，急性期有29%～64%的患者伴有不同程度的吞咽障礙，腦卒中通常影響吞咽的三個階段，即為：準(zhǔn)備期、口腔期和咽期。通常有以下特征：①吞咽唾液啟動困難，咽唾液能力下降（干吞咽）；②咽期啟動延遲，運(yùn)送遲緩；③口腔期不協(xié)調(diào)；④咽肌收縮減弱，咽期吞咽時間延遲；⑤咽期清除能力下降；⑥誤吸；⑦咽喉段功能障礙；⑧食管括約肌松弛，不能進(jìn)食。

1 腦卒中后吞咽障礙的護(hù)理評估及分級標(biāo)準(zhǔn)

1.1飲水實(shí)驗(yàn) 1982年由日本學(xué)者洼田氏提出，是一種經(jīng)典的床旁評估方法，觀察所需時間和嗆咳次數(shù)。具體操作如下：患者取半臥位，將30ml 37℃～40℃溫開水以平常速度飲用，一次飲完無嗆咳為吞咽功能Ⅰ級；分兩次以上飲完無嗆咳為Ⅱ級；一次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級；分兩次飲完且嗆咳為Ⅳ級；不能全部飲完，嗆咳明顯為Ⅴ級。目前這種方法得到了延伸，將飲水篩選試驗(yàn)與血氧飽和度測定相結(jié)合，兩者聯(lián)合評價(jià)的準(zhǔn)確率高達(dá)95%。

1.2才藤氏吞咽障礙7級評定法 提倡把癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，將吞咽障礙分為7級。

1.3臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具（CNSAT） CNSAT是黃寶延等研制的適于護(hù)士使用的簡便的吞咽功能評估工具?？偟梅肿畹蜑?分，最高為36分，得分越高吞咽功能越差。

1.4熒光影像直視檢查方法 目前認(rèn)為熒光影像直視檢查是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，可在直視下觀察是否存在吞咽障礙。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1基礎(chǔ)訓(xùn)練

2.1.1舌肌、咀嚼肌運(yùn)動：在患者未出現(xiàn)吞咽反射的情況下，先進(jìn)行舌肌和咀嚼肌的按摩。再囑患者張口，將舌盡力向外伸出，先舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次，如果患者不能自行舌運(yùn)動時，可用紗布輕輕的把持舌，進(jìn)行上下、左右運(yùn)動，將舌還回原處，輕托下頜閉口，以磨牙咬動10次，分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，5min/次。

2.1.2頰肌、喉部內(nèi)收肌運(yùn)動：囑患者輕張口后閉上，使雙頰部充滿氣體、鼓起腮，隨呼氣輕輕吐出，也可將患者手洗凈后，作吮手指動作，以收縮頰部及輪匝肌肉運(yùn)動，2次/d，每次反復(fù)作5次。

2.1.3吞咽動作：對咽部進(jìn)行冷刺激，使用冰凍棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作，寒冷刺激，能有效的強(qiáng)化吞咽反射，促進(jìn)吞咽力度，3次/d。進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練有效后，方可進(jìn)行口攝法。

2.2攝食前訓(xùn)練 患者經(jīng)治療，病情相當(dāng)穩(wěn)定，意識清醒后進(jìn)行攝食訓(xùn)練，對腦卒中重度吞咽障礙者，為了維持其基本營養(yǎng)，早期主張插胃管鼻飼流質(zhì)，并著重進(jìn)行與攝食-吞咽有關(guān)的器官功能訓(xùn)練，常采用咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練，2次/d。具體操作：用棉簽蘸冰水入在前腭弓部左右交替摩擦5～8次，然后囑患者做空吞咽動作，因?yàn)榍翱谇谎什看嬖谥鴻C(jī)械和溫度感覺受體，最具有促進(jìn)吞咽作用，冷刺激可提高吞咽發(fā)生的敏感性和速度，使吞咽功能得到強(qiáng)化。

2.3攝食訓(xùn)練 根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇合適的體位和進(jìn)食方法。①體位：能坐起的患者取軀干垂直頭稍向前傾20°，使食物易進(jìn)入食管。需臥床者取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，協(xié)助者位于患者健側(cè)，食物由健側(cè)入口，可防止食物從口中漏出，也利于食物向舌根部運(yùn)送，還可以減少口腔逆流及誤吸。患者進(jìn)食后應(yīng)保持坐位20min，防止食物反流。②食物：原則上是先易后難。先選擇密度均勻又有適當(dāng)黏性而不易松散變形，不易在黏膜上殘留的食物，如果凍、雞蛋羹等，然后過度到糊狀，同時注意食物的搭配，及適合患者的口味，以使患者更好地配合進(jìn)食。③進(jìn)食方法：經(jīng)口進(jìn)食開始由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，待患者吞咽反射恢復(fù)，吞咽完成時相基本正常時才可指導(dǎo)患者家屬進(jìn)行，選擇薄而小的勺子從健側(cè)喂食，盡量放在舌根處，先以小量試之（3～4ml），然后酌情至湯匙大小，量約10～20ml，每次進(jìn)食吞咽后，囑患者反復(fù)做幾次吞咽，以確保食物全部送入食管。

2.4中醫(yī)康復(fù)技術(shù) 我國傳統(tǒng)的中醫(yī)療法對吞咽障礙的治療效果顯著。中藥冷刺激療法，除療效顯著外，其吸入性肺炎發(fā)生率也明顯下降。穴位按摩，運(yùn)用特定手法治療吞咽障礙，患者依從性好，施用安全，且不受醫(yī)療設(shè)備與場所限制。耳穴貼壓及灸法常與其他中醫(yī)方法配合應(yīng)用，結(jié)果表明患者吞咽功能明顯改善。

2.5心理護(hù)理 由于卒中后吞咽障礙者多數(shù)同時存在肢體癱瘓和語言功能障礙，表達(dá)能力差，易出現(xiàn)煩躁、易怒、情緒抑郁、厭世絕望，甚至拒食。因此，護(hù)理人員要記住不同患者的不同特點(diǎn)，通過細(xì)致的觀察判斷其不同的飲食要求。同時應(yīng)根據(jù)其性格特點(diǎn)、受教育程度、情緒變化等，有的放矢地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予支持和關(guān)懷，解除其思想顧慮，使其建立生存勇氣，增強(qiáng)信心，積極主動配合飲食護(hù)理。在患者進(jìn)食的過程中，護(hù)理人員要運(yùn)用巧妙的語言積極暗示患者，增強(qiáng)其安全感。對于病情穩(wěn)定的患者，提倡集體進(jìn)食，以減少或消除孤獨(dú)感。

2.6飲食管理 限制鹽攝入，食物宜清談，少油膩。吞咽功能Ⅰ～Ⅲ級者可給普通飲食可給流質(zhì)飲食或要素飲食。要素飲食含有自然食物中的各種要素成分，無需消化液的消化可供應(yīng)高熱量及高氨基酸。適當(dāng)進(jìn)食水果，預(yù)防便秘。注意觀察大便的顏色、性狀，治療消化道出血。

2.7正確處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時，立即扶托患者彎腰低頭，使下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘?jiān)瘸?；或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下，雙手指交叉，對橫膈施加一個向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生一股氣流經(jīng)過會厭，使阻塞物嗆出。

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