胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)的方法和臨床效果

方海蘭　王咸菊

【摘要】 目的：分析胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)的方法及效果。方法：選取2013年6月-2014年6月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的126例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各63例，對(duì)照組實(shí)施屈大腿法處理，觀察組實(shí)施胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理，對(duì)比兩組的臨床效果。結(jié)果：觀察組新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率、新生兒窒息率、新生兒鎖骨骨折率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；產(chǎn)婦軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血率也均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：使用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)的有效性及安全性較傳統(tǒng)屈大腿法更佳，母嬰結(jié)局更好，操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)； 屈大腿； 肩難產(chǎn)

中圖分類(lèi)號(hào) R714.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）8-0153-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.088

肩難產(chǎn)是指胎兒頭部娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，使用常規(guī)助產(chǎn)法無(wú)法有效娩出胎兒雙肩，其發(fā)生率大致為0.2%左右[1-2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道表示，胎兒體重超過(guò)4 kg，則肩難產(chǎn)發(fā)生率顯著上升。發(fā)生肩難產(chǎn)，對(duì)于母嬰結(jié)局均有較多不利影響，胎兒可能出現(xiàn)鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、胎兒窘迫；產(chǎn)婦方面，可能發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷等。為有效處理肩難產(chǎn)，改善母嬰結(jié)局，本文采用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月-2014年6月筆者所在醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的126例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，所有產(chǎn)婦均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。將所有產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各63例。觀察組，年齡22～38歲，平均（29.8±3.2）歲；體重60.5～80.2 kg，平均（64.2±3.5）kg；孕周38～42周，平均（39.6±1.5）周。對(duì)照組，年齡23～38歲，平均（29.6±3.0）歲，體重60.8～80.1 kg，平均（64.6±3.3）kg；孕周38～42周，平均（39.7±1.4）周。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究依規(guī)定告知所有產(chǎn)婦并簽署知情同意書(shū)，且獲得筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 處理方法

對(duì)照組采取常規(guī)屈大腿法處理肩難產(chǎn)，在助產(chǎn)士協(xié)助下讓產(chǎn)婦保持髖關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲，雙手抱膝，盡可能使產(chǎn)婦大腿貼近腹壁并呈外展?fàn)顟B(tài)，以預(yù)留出更多可利用的骨盆徑線，有助于順利分娩，然后再實(shí)施常規(guī)的助娩前肩及后肩將胎兒成功娩出。

觀察組采用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)進(jìn)行處理。當(dāng)胎兒頭部仰伸后形成龜縮感時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)胎兒的胎背方向?qū)嵤┡袆e，然后讓產(chǎn)婦將雙腿抱起屈曲，大腿緊貼腹壁，有利于提高恥骨弓，同時(shí)囑咐助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦屈大腿，提醒產(chǎn)婦避免發(fā)生腹壓現(xiàn)象。醫(yī)師一只手將胎兒頭部托起，另一只手插入至恥骨弓，摸到胎肩背側(cè)肩胛骨后，按照順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)胎肩使胎背朝上，在此過(guò)程中若雙肩徑和骨盆入口的斜徑后者橫徑一致的程度時(shí)，醫(yī)師可感覺(jué)到一種胎肩下滑感，這種情況表明胎肩入盆，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)旋轉(zhuǎn)胎肩并同時(shí)提醒產(chǎn)婦實(shí)施腹壓，一直旋轉(zhuǎn)下肩到恥骨弓下使其順利娩出。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)母嬰結(jié)局出現(xiàn)的并發(fā)癥實(shí)施觀察統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)新生兒鎖骨骨折、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒臂叢神經(jīng)損傷及新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

3 討論

肩難產(chǎn)屬于分娩期并不多見(jiàn)的并發(fā)癥，其對(duì)母嬰均造成較大的危害，易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)道損傷等，對(duì)胎兒可造成各項(xiàng)并發(fā)癥，甚至引發(fā)死亡。從目前來(lái)看，肩難產(chǎn)通常采用McRoberts法（屈大腿法）處理，此種方法首先讓助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦盡可能的保持髖關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲，讓雙大腿貼近腹壁并呈外展?fàn)顟B(tài)，從而促進(jìn)恥骨聯(lián)合向頭端移動(dòng)，降低骨盆傾斜度，使前凹的腰骶部變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)變寬，有利于胎兒前肩松解，促進(jìn)胎兒順利入盆。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，屈大腿法在一定程度上雖降低肩難產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率，但效果仍不夠理想。據(jù)文獻(xiàn)[5-7]報(bào)道，利用屈大腿法處理肩難產(chǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生率為41%～46%。從本文結(jié)果來(lái)看，對(duì)照組新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。其次，對(duì)于肩難產(chǎn)的處理還有Woods法、牽后臂娩后肩法等，文獻(xiàn)[8]報(bào)道對(duì)8例肩難產(chǎn)胎兒聯(lián)合使用了牽后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法，結(jié)果8例產(chǎn)婦中發(fā)生1例產(chǎn)后出血，1例新生兒顱內(nèi)出血，1例臂叢神經(jīng)損傷，3例新生兒輕度窒息，1例重度窒息，情況比較嚴(yán)重。從這個(gè)結(jié)果來(lái)看，目前臨床常用的牽后臂娩后肩法、Woods法、屈大腿法等處理肩難產(chǎn)的效果并不夠理想，從操作過(guò)程原理來(lái)看，這些處理方法著重通過(guò)營(yíng)造空間、牽拉來(lái)幫助胎肩盡快娩出，需要助產(chǎn)士多次持續(xù)協(xié)助牽拉且不容易判斷牽拉的理想時(shí)機(jī)，這容易導(dǎo)致母嬰出現(xiàn)損傷，加大母體體力消耗，并發(fā)癥發(fā)生率也增高，實(shí)踐操作不夠簡(jiǎn)便。對(duì)此，為了更大力度保證母嬰健康安全，對(duì)于肩難產(chǎn)的處理需要探索一種并發(fā)癥發(fā)生率更小，隨機(jī)性更低、操作更簡(jiǎn)單的處理方法，這也是目前該領(lǐng)域一直致力研究解決的課題。

通過(guò)對(duì)肩難產(chǎn)分娩機(jī)制的不斷研究，結(jié)合分娩時(shí)骨盆及產(chǎn)道的變化特點(diǎn)，通過(guò)臨床不斷實(shí)踐探索，目前提出采用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)多見(jiàn)巨大兒，本文采用了新式旋肩法可以對(duì)這些情況有針對(duì)性處理，該方法是利用旋轉(zhuǎn)胎兒體位，有利于醫(yī)師對(duì)最小肩徑的發(fā)現(xiàn)，通過(guò)此方法可以讓胎兒快速順利娩出，有效降低新生兒窒息等并發(fā)癥。從本文研究結(jié)果來(lái)看，使用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理的觀察組產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于屈大腿法處理的對(duì)照組（P<0.05），從此結(jié)果來(lái)看，也證實(shí)使用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)的有效性及安全性。據(jù)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，有328例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦采用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)，結(jié)果有10例（3.05%）新生兒發(fā)生鎖骨骨折、8例（2.44%）出現(xiàn)輕度窒息，其余新生兒無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，相對(duì)于屈大腿法具有較高的安全性；母體方面主要出現(xiàn)軟產(chǎn)道裂傷，但無(wú)產(chǎn)婦出現(xiàn)延及后穹隆裂傷。有4例（1.22%）產(chǎn)婦出現(xiàn)宮頸裂傷但未達(dá)到子宮下段，10例（3.05%）發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量不超過(guò)1000 ml，其余產(chǎn)婦無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，相對(duì)于屈大腿法，其安全性也值得肯定。從此文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，本文的研究結(jié)果與其相似，均有效降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率，且無(wú)死亡病例，無(wú)特別嚴(yán)重并發(fā)癥。胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)具有較高的安全性，操作簡(jiǎn)便，容易掌握，無(wú)需特殊儀器設(shè)備，適用于大多數(shù)醫(yī)院，推廣應(yīng)用的可行性較高。此外，對(duì)于胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)，醫(yī)師應(yīng)該注意四個(gè)方面的問(wèn)題：（1）醫(yī)師應(yīng)注意把控自己雙手的力量，分娩過(guò)程應(yīng)旋轉(zhuǎn)胎肩，不應(yīng)旋轉(zhuǎn)胎頭，避免造成胎頸過(guò)度扭曲[10]。（2）對(duì)孕有巨大兒的產(chǎn)婦，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)迅速實(shí)施剖宮產(chǎn)。胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理無(wú)法取代剖宮產(chǎn)術(shù)，只能協(xié)助生產(chǎn)，需要醫(yī)師嚴(yán)格把握適應(yīng)證。（3）醫(yī)師及助產(chǎn)士應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員，助產(chǎn)士至少需要兩名配合，盡可能降低意外出現(xiàn)。（4）產(chǎn)前積極評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)，提前做好各種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案防范。

綜上所述，使用胎肩新式分娩機(jī)轉(zhuǎn)處理肩難產(chǎn)的有效性及安全性較傳統(tǒng)屈大腿法更佳，母嬰結(jié)局更好，操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-10）