集束化治療措施對防治腦出血術(shù)后肺部感染的效果分析

李志強(qiáng)　李筱姝　夏吉勇

【摘要】 目的：評價(jià)應(yīng)用集束化治療措施預(yù)防腦出血術(shù)后肺部感染的效果。方法：選取筆者所在科2012年l月-2015年5月收治的86例腦出血術(shù)后患者作為觀察組，選取2008年1月-2011年12月收治的病情類似的85例腦出血術(shù)后患者作為對照組。對照組接受常規(guī)治療措施，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用集束化治療措施，比較兩組肺部感染發(fā)生率、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用及病死率。結(jié)果：對照組肺部感染的發(fā)生率明顯較高，平均住院時(shí)間長，平均治療費(fèi)用高，病死率高，與觀察組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用集束化治療措施能有效預(yù)防和降低肺部感染發(fā)生率，縮短平均住院時(shí)間，減少平均治療費(fèi)用，降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 集束化治療措施； 腦出血術(shù)后； 肺部感染

中圖分類號 R743.34 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）8-0025-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.014

肺部感染是腦出血術(shù)后患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)68%，一旦合并肺部感染，其病死率為66%[1]。肺部感染加重腦出血病情，增大治療難度，延長住院時(shí)間，增加死亡率并且加重患者家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。集束化干預(yù)是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[2]。筆者所在科通過閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定一套集束化綜合措施來預(yù)防、治療腦出血術(shù)后患者肺部感染問題，對86例腦出血術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)臨床觀察，效果較為滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科2012年1月-2015年5月收治的出血術(shù)后患者86例作為觀察組，其中，男53例，女性33例，年齡42～78歲，平均63.4歲。術(shù)前GCS評分6～13分，出血量30～80 ml。選取2008年1月-2011年12月病情類似的85例患者作為對照組，其中，男50例，女35例，年齡41～79歲，平均63.5歲。術(shù)前GCS評分5～13分，出血量30～88 ml。兩組患者年齡、性別、出血量、術(shù)前GCS評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)治療措施，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用集束化治療措施，具體如下。

1.2.1 調(diào)查分析，制定集束化策略 通過閱讀文獻(xiàn)，分析總結(jié)腦出血術(shù)后患者肺部感染易感因素及發(fā)生原因、治療措施、致病菌種類，作為循證依據(jù)，制定有針對性的治療干預(yù)措施。包括術(shù)后常規(guī)使用霧化吸入藥物濕化氣道，保證充足的補(bǔ)液量，使用氨溴索等藥物促進(jìn)痰液排出。嚴(yán)密監(jiān)測患者意識狀態(tài)變化，每12小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?次，如果達(dá)到以下指征應(yīng)立即進(jìn)行氣管切開：（1）意識狀態(tài)進(jìn)行性惡化；（2）呼吸功能惡化；（3）呼吸不暢，舌后綴，呼吸道不暢，呼吸頻率>25次/min，輔助呼吸肌活動(dòng)明顯、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；（4）SpO2<90%、PaO2<65 mm Hg；伴或不伴PaCO2>50 mm Hg，經(jīng)提高氧濃度氧流量不能改善[3]。術(shù)前術(shù)后有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防性應(yīng)用抗生素。使用排痰儀輔助排痰。

1.2.2 做好培訓(xùn) 對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行關(guān)于昏迷患者及氣管切開患者正確的觀察、護(hù)理、翻身、拍背、吸痰及口腔護(hù)理、預(yù)防控制醫(yī)院感染的系統(tǒng)培訓(xùn)與宣教。

1.2.3 觀察體溫的變化、痰液的量和性狀 如痰液量明顯增加或痰變黏稠等，應(yīng)考慮感染可能。留痰做細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素。合理使用抗生素。

1.2.4 水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)狀態(tài) 加強(qiáng)營養(yǎng)，不能進(jìn)食者早期進(jìn)行鼻飼飲食，提高機(jī)體免疫力。給予易消化、富含高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)鼻飼飲食。并注意鼻飼飲食的量及速度，防止返流誤吸，增加肺部感染的機(jī)會(huì)。

1.2.5 消毒隔離制度 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，紫外線照射消毒室內(nèi)空氣，每日早晚開窗通風(fēng)30 min，增加氧自由基含量，保持病房空氣新鮮。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺部感染診斷根據(jù)體溫、胸片、血常規(guī)及痰培養(yǎng)結(jié)果[4]，（1）與術(shù)前胸片X線比較，出現(xiàn)肺內(nèi)片狀浸潤陰影或出現(xiàn)新的炎性病變；（2）出現(xiàn)干濕性啰音或肺實(shí)質(zhì)變體征；（3）具備下列條件之一，①體溫>37.5 ℃，呼吸道有膿性分泌物；②白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移；③支氣管分泌物中分離到病原菌。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者肺部感染發(fā)生率、住院時(shí)間及平均住院費(fèi)用、病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染及病死率比較

觀察組肺部感染發(fā)生率為12.9%（11/86），顯著低于對照組的32.9%（28/85），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組病死率為4.6%（4/86），顯著低于對照組的14.1%（12/85），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用比較

觀察組平均住院時(shí)間為（14.5±6.8）d，低于對照組的（20.5±6.3）d，觀察組患者平均住院費(fèi)（3.2±1.1）萬元，少于對照組的（4.6±1.4）萬元，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肺部感染是腦出血術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率、病死率均較高。其診斷較容易，對腦出血術(shù)后患者，當(dāng)出現(xiàn)體溫增高，咳嗽咳痰，呼吸急促，聽診雙肺出現(xiàn)干濕啰音及哮鳴音，尤其要注意雙肺底，試驗(yàn)室血常規(guī)檢查白細(xì)胞含量增高，中性比增高，胸部X線或CT提示雙肺紋理增粗，出現(xiàn)實(shí)變及肺不張表現(xiàn)，伴或不伴有胸腔積液，痰液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢測到致病菌者一般即可確診。腦出血術(shù)后易發(fā)生肺部感染與以下因素有關(guān)：（1）腦出血患者術(shù)前術(shù)后意識障礙，咳嗽反射減弱，顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致嘔吐，嘔吐物誤吸入氣管，易出現(xiàn)吸入性肺炎[5]。（2）氣管插管，損傷咽部黏膜，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)，使含有細(xì)菌的鼻咽部分泌物、嘔吐物誤進(jìn)入肺段氣管以下，不易排出，引起肺部感染。（3）應(yīng)用脫水劑、補(bǔ)液量不足、發(fā)熱體液散失過多等因素造成氣道黏膜干燥，痰液黏稠，不易排出，呼吸道黏膜分泌型IgA難以發(fā)揮吞噬抵御細(xì)菌入侵作用，容易并發(fā)肺部感染[6]。（4）術(shù)后意識障礙時(shí)間較長者需行氣管切開術(shù)，便于吸痰，但干燥空氣不經(jīng)鼻腔濕化而直接進(jìn)入雙肺，并且經(jīng)氣道喪失的水分進(jìn)一步增加，痰液變得更加稠厚不易排出。氣道開放于外界，吸痰等操作均增加細(xì)菌進(jìn)入的幾率[7]。（5）術(shù)后患者處于高代謝高消耗狀態(tài)，營養(yǎng)攝入不足，低蛋白血癥、營養(yǎng)不良進(jìn)一步降低抵抗力，容易出現(xiàn)全身性感染。（6）腦出血患者往往合并糖尿病及心肺基礎(chǔ)疾病，多發(fā)于老年人，易于出現(xiàn)心衰、肺水腫，可使一些條件致病菌或一些致病力較弱的細(xì)菌引起致病作用，導(dǎo)致肺部感染。針對以上原因，廣大呼吸外科的醫(yī)務(wù)工作者一直在努力探尋有效的預(yù)防治療肺部感染的方法，比如氣管切開術(shù)、濕化氣道、預(yù)防性應(yīng)用抗生素等，也取得了一定的效果。集束化干預(yù)是近年來出現(xiàn)的一個(gè)新名詞，在護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較多。為應(yīng)對某種難治的臨床疾患，來集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，它遵循“循證實(shí)踐指南”，能最大限度的提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。集束化治療措施指的是一組治療措施的集合，一個(gè)方案包括幾個(gè)元素，每個(gè)元素經(jīng)臨床證實(shí)均能改善患者的預(yù)后結(jié)局，每個(gè)元素都是獨(dú)立的、可操作性強(qiáng)[2]。該研究中，濕化氣道、稀釋痰液、氣管切開、預(yù)防性使用抗生素、營養(yǎng)支持、更加細(xì)致專業(yè)的護(hù)理等措施均是集束化治療措施中的元素，單一應(yīng)用有一定臨床效果，但難以達(dá)到理想水平，把這些元素采用集束化管理，進(jìn)行捆綁集中應(yīng)用，其效果往往大于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用。本研究中觀察組應(yīng)用集束化治療措施后，肺部感染發(fā)生率、病死率均較對照組顯著下降。表面上觀察組較對照組應(yīng)用于患者的治療措施增加，會(huì)增加患者的治療費(fèi)用，但集束化治療措施降低了肺部感染的發(fā)生率，減少住院時(shí)間，所以治療費(fèi)用較對照組明顯下降。本研究中集束化治療措施取得了較好的治療效果，但有些問題有待進(jìn)一步完善解決，比如集束元素的進(jìn)一步完善，進(jìn)一步設(shè)置路徑化管理等。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的普及，集束治療在越來越多的疾病中得到應(yīng)用，如預(yù)防治療手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管切開肺部感染、院內(nèi)感染等方面，并且取得了較為一致的良好的效果[8]。

綜上所述，應(yīng)用集束化治療措施后，患者的肺部感染發(fā)生率、病死率下降，住院時(shí)間縮短，平均住院費(fèi)用降低，取得了較好的效果，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-11-20）