農(nóng)村醫(yī)療保障制度的調(diào)研與思考

周　洋

【摘要】 從監(jiān)管補(bǔ)償運(yùn)營三方矛盾進(jìn)行深入分析及探討,提出多種制度相結(jié)合、商業(yè)銀行參與等新穎模式,對(duì)于新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展和在深度及廣度地推行都有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

【關(guān)鍵詞】 新農(nóng)合;農(nóng)村醫(yī)療保障;保險(xiǎn)監(jiān)管;制度對(duì)接

一、調(diào)研基本情況分析

曉南村隸屬于安徽省合肥市大圩鄉(xiāng),位于合肥市東南郊。截至2009年,曉南村占地1.9平方公里,可耕地面積達(dá)1750畝,全村人口達(dá)到了1728人,人均年收入達(dá)到了5320元,略高于全國農(nóng)民人均4761元的收入。

曉南村衛(wèi)生所1993年開設(shè),占地60平米,衛(wèi)生所中中專以上文憑僅有一人,且無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。具有藥品種類165種,西藥占據(jù)151種。2008年曉南村衛(wèi)生所總計(jì)收入4100元,其中主要以藥品收入為主,得到政府補(bǔ)助1200元,藥品支出2800元。全村患高血壓、糖尿病、冠心病者37人。

二、調(diào)研分析

1.案例分析

(1)慢性病病人——需要關(guān)愛的特殊群體。在這次農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障調(diào)研中,走訪了一個(gè)慢性病病人的家庭。該家庭男戶主在外打工,維持著家庭基本生活和這個(gè)病人每月近千塊的藥費(fèi),因?yàn)樽≡禾F現(xiàn)在只能在家靠藥物維持。通過走訪這家慢性病的農(nóng)戶家庭深切地感受到,農(nóng)村醫(yī)療保障制度還存在很多不足:

首先,政府辦事效率低下,缺少為農(nóng)民服務(wù)的思想。

其次,政府的宣傳力度低下,沒有積極宣傳國家推出的相應(yīng)政策,更沒有把相關(guān)對(duì)農(nóng)民的好處落到實(shí)處。

再次,村里診所的服務(wù)質(zhì)量差,藥價(jià)高,特別對(duì)于這些慢性病患者缺少相應(yīng)的保障措施,沒有建立慢性病診療檔案以及定期體檢。

(2)醫(yī)保制度——落到實(shí)處才是關(guān)鍵。在這次調(diào)研中,還碰到了一個(gè)疾病纏身的農(nóng)婦,當(dāng)時(shí)正是夏天最熱的時(shí)候,農(nóng)婦長袖長褲在家里,關(guān)節(jié)處還塞了很多棉花。這位農(nóng)婦說到她多種疾病纏身,還有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,丈夫在外打工但身體也不好,每個(gè)月都要回來歇息很多天,共同維持著艱難的生活。在采訪中令我們吃驚的是:在這種疾病纏身經(jīng)濟(jì)條件又差的家庭,老兩口都沒最低生活保障。

在深入的采訪后發(fā)現(xiàn)了原因:因?yàn)槔蟽煽跊]文化,不知道申請(qǐng)最低生活保障的方法,且跟村里的領(lǐng)導(dǎo)又不熟,村里的政府領(lǐng)導(dǎo)對(duì)此又不管不問,沒有足夠申請(qǐng)材料和證明就是批不下來,這位農(nóng)婦沒有醫(yī)保也是因?yàn)樗皇潜镜厝?戶口在外地,她也向村里多次反應(yīng)過此事,最后都不了了之。在不斷的出臺(tái)新的利國利民的政策時(shí),應(yīng)該關(guān)注一下如何把這些好處真正落到實(shí)處,不光要不斷改善我們的醫(yī)療保障制度,更要抓緊我們的政府工作,要讓政府做到真真切切的為人民服務(wù)。

2.調(diào)研數(shù)據(jù)分析

(1)家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況。曉南村是個(gè)較小的村,農(nóng)戶居住相對(duì)集中,家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)及衛(wèi)生狀況較為相近。在調(diào)研的10戶家庭中,有2戶家的親朋好友中有村干部,8家沒有。家中的成年男子一般在外打工,家中承包的土地為4～6畝不等,飲水的形式采取井水的形式,離鄉(xiāng)衛(wèi)生所比較近,大概0.2公里左右。曉南村的經(jīng)濟(jì)條件較為落后,村民居住相對(duì)集中,離村衛(wèi)生所近,步行15分鐘即可到。

(2)健康與新農(nóng)合狀況。調(diào)查的10戶農(nóng)戶中有8戶沒參加了新農(nóng)合,參加的人全部是自愿參加。由于曉南村剛剛上馬新農(nóng)合,調(diào)研的農(nóng)戶中尚未有獲得新農(nóng)合報(bào)銷,村民們對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目的滿意度較高。

(3)村衛(wèi)生室的評(píng)價(jià)。村民們對(duì)村衛(wèi)生室的評(píng)價(jià)普遍較差,普遍認(rèn)為村衛(wèi)生室的服務(wù)不能滿足他們的需求。村民們對(duì)村衛(wèi)生院診治一般常見病的評(píng)價(jià)較差的占到了70%,對(duì)村衛(wèi)生院的服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)較差的占到了50%,有20%認(rèn)為很差。在統(tǒng)計(jì)中10個(gè)農(nóng)戶均是不經(jīng)常去村衛(wèi)生院,更傾向于市里的醫(yī)院,選擇去市里醫(yī)院看病的原因主要有:價(jià)格低,質(zhì)量好,服務(wù)態(tài)度好。村里衛(wèi)生院的醫(yī)療水平差和服務(wù)態(tài)度差是導(dǎo)致這種現(xiàn)象的原因。

(4)個(gè)人健康狀況和農(nóng)戶資金供求調(diào)查。在采訪的10戶農(nóng)戶中,有兩戶的身體狀況比較嚴(yán)重,已經(jīng)影響到從事日常工作,其他均是有些不適,總體健康狀況不容樂觀,發(fā)現(xiàn)大部分農(nóng)戶考慮到費(fèi)用問題,小病基本上都不去醫(yī)院。

3.調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題

新農(nóng)合在中國開展多年,在我們調(diào)研的小南村過程中統(tǒng)計(jì)大部門村民離鄉(xiāng)村衛(wèi)生所僅為1公里內(nèi),步行不足15分鐘,卻驚奇的發(fā)現(xiàn)居民都不去鄉(xiāng)村衛(wèi)生所,去私人診所看病。分析主要存在以下原因:

(1)藥價(jià)虛高。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)成為新農(nóng)合基金的超級(jí)吸納器,其能量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于籌資力度和農(nóng)民的可支配收入的增長速度。村新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的藥價(jià)往往比藥房貴出許多。鄉(xiāng)縣醫(yī)療院是新農(nóng)合的主要收益者,農(nóng)民只是名義上的受益者。

(2)村衛(wèi)生院服務(wù)態(tài)度差。整個(gè)村衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員中專以上學(xué)歷的僅一人。學(xué)歷低,醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)不高是導(dǎo)致村衛(wèi)生院服務(wù)態(tài)度差的最根本原因。

(3)醫(yī)療設(shè)施不完備。村醫(yī)務(wù)所沒有足夠的住院床位,一些基本的醫(yī)療設(shè)施如生物顯微鏡,擔(dān)架等村醫(yī)務(wù)室并沒有配備。

(4)村政府工作效率低下,村領(lǐng)導(dǎo)工作不負(fù)責(zé),上級(jí)監(jiān)管不力。政府對(duì)國家政策的宣傳不到位,工作不負(fù)責(zé),沒有使新農(nóng)合落到實(shí)處,再加上上級(jí)監(jiān)管不嚴(yán),沒有成立專門的新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu),縣級(jí)以下衛(wèi)生院缺少從事管理工作的人員,鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)沒有建立起嚴(yán)格的財(cái)政保障,這影響到了新農(nóng)合的可持續(xù)運(yùn)行。工作效率低下還表現(xiàn)在報(bào)銷手續(xù)繁瑣方式落后,需要等待的時(shí)間長。

(5)新農(nóng)合制度本身有缺陷。新農(nóng)合的對(duì)象是全體農(nóng)民,由于參合費(fèi)用、起付線、報(bào)銷比例以及封頂線等限制,特別是逆向選擇的影響使得新農(nóng)合關(guān)注覆蓋面而不能傾斜支持困難的農(nóng)民群體。在的這次調(diào)研中就出現(xiàn)了這樣的案例,農(nóng)戶家參加了新農(nóng)合,且享有最低生活保障,依然無法滿足正常的生活,想僅僅靠新農(nóng)合來解決農(nóng)民所有的醫(yī)療問題是不可能,也是不現(xiàn)實(shí)的,需要多種制度的結(jié)合。

三、思考與建議

1.多種醫(yī)療模式并行

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循的是大數(shù)法則,我們以參與人數(shù)為分母,住院人數(shù)為分子來分析,當(dāng)參與人數(shù)多時(shí),住院率就會(huì)下降,參合率高,新農(nóng)合的救助能力也就增加,當(dāng)參與人數(shù)少時(shí)則住院率反而上升了,備用的資金也將缺乏,這就使得新農(nóng)合的性質(zhì)更適合于普遍化的全體農(nóng)民,造成新農(nóng)合對(duì)于困難農(nóng)民的支持度不夠。

多種醫(yī)療模式的并行發(fā)展可以說是一種必然的趨勢(shì),新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)該和農(nóng)村醫(yī)療救助制度等相結(jié)合。農(nóng)村醫(yī)療救助制度主要的受眾群體是比較困難的農(nóng)民,但是因其覆蓋面的缺陷導(dǎo)致管理和運(yùn)行成本過高,如果能夠?qū)㈩愃频亩喾N醫(yī)療救助制度結(jié)合,取長補(bǔ)短,不僅解決了農(nóng)村人的“看病難、看病貴”,也能為政府節(jié)省一筆不菲的財(cái)政支出。

2.加強(qiáng)管理部門思想建設(shè) 完善管理監(jiān)督體制

在調(diào)研中我們不止一次的得到村民對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)療干部不信任的信息,甚至有村民對(duì)于其不作為、違規(guī)操作等的指責(zé)。在當(dāng)今,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚且處于起步階段,必然有很多監(jiān)管手段、體制、力度方面的缺陷。

(1)治標(biāo)先治本,我們首先應(yīng)該加強(qiáng)的是領(lǐng)導(dǎo)干部的思想轉(zhuǎn)變工作。(2)要提高他們的業(yè)務(wù)水平。(3)要完善監(jiān)管制度,防止工作人員利用職責(zé)之便為自己、親人謀利。建立醫(yī)患管三方制約機(jī)制,做到“管賬的不管錢,管錢的不用錢,用錢的不見錢”。

3.解決村醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本硬件

村衛(wèi)生所僅僅提供了一些婦女醫(yī)療設(shè)備,這間接使得大部分村民只能轉(zhuǎn)投一些無資質(zhì)的私人診所,這就造成了很多的潛在隱患。政府應(yīng)為這些鄉(xiāng)村在財(cái)政支出中預(yù)留一定的資金來改善當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所的醫(yī)療硬件條件,使得農(nóng)村醫(yī)療從類似新農(nóng)合的“補(bǔ)償機(jī)制”轉(zhuǎn)化為“預(yù)防機(jī)制”。

4.取締非法診所 提高新農(nóng)合普及率

無資質(zhì)的私人診所的存在引起了潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也是新農(nóng)合普及道路的一道障礙。非法私人診所大多沒有合格的資質(zhì),也沒有合規(guī)的醫(yī)療器械,在醫(yī)療水平和操作規(guī)范都存在很大的隱患,給當(dāng)?shù)氐闹伟埠托l(wèi)生狀況帶來極大的不安定因素。且農(nóng)民可能因?yàn)槠涞土膬r(jià)格而拒絕前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治,從而不參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,不利于新農(nóng)合的普及、發(fā)展。職管部門應(yīng)對(duì)其投入相當(dāng)?shù)闹匾?對(duì)于不符合要求、無資質(zhì)的非法診所予以取締,追究相應(yīng)的罪責(zé)。

5.利益導(dǎo)向轉(zhuǎn)化為服務(wù)導(dǎo)向

農(nóng)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員普遍工資比較低,而且服務(wù)意識(shí)不強(qiáng),這主要與受教育程度和培訓(xùn)機(jī)制不利有關(guān)。曉南村衛(wèi)生所中受過中專及以上教育程度的僅一人,且無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。農(nóng)村衛(wèi)生所應(yīng)將醫(yī)護(hù)人員從個(gè)人利益導(dǎo)向向服務(wù)導(dǎo)向方向引導(dǎo)。

(1)可以從城市中派一些資深的醫(yī)療人員到農(nóng)村中去,在農(nóng)村中培養(yǎng)自己的年輕醫(yī)護(hù)人員,帶動(dòng)他們思想轉(zhuǎn)變,提升服務(wù)意識(shí)和相關(guān)的醫(yī)療水平。(2)政府也可以采用大學(xué)生下鄉(xiāng)等措施,鼓勵(lì)有志于服務(wù)貧苦偏遠(yuǎn)地區(qū)的大學(xué)生到基層去鍛煉。

6.價(jià)格明示

在調(diào)研過程中,村民集中反映的一個(gè)問題是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所看病感覺比城里醫(yī)院看病貴,對(duì)于自己所用的藥物價(jià)格并不明確,并未真正給參與新農(nóng)合的群眾帶來福利和優(yōu)惠。政府應(yīng)將新農(nóng)合的藥物納入價(jià)格管理范圍內(nèi),為農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物定價(jià)提出一定的指導(dǎo)價(jià)格,使就醫(yī)的群眾做到心中有數(shù),減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

7.避免過度醫(yī)療

在農(nóng)村醫(yī)療過程中,有些人可能僅僅是患了一些感冒傷風(fēng),鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療所卻可能給予吊鹽水,多次注射藥物等醫(yī)療,這對(duì)于一些城市中的人來說可能合理,對(duì)于收入普遍偏低、追求實(shí)用治療的農(nóng)民來說卻是過度醫(yī)療,更有甚者夸大病情、不合理檢查、處方高價(jià)藥以達(dá)到個(gè)人的利益最大化,這對(duì)于農(nóng)民來說顯然不能接受。應(yīng)該采取上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接監(jiān)管和村民監(jiān)督的結(jié)合方式。

8.簡化報(bào)銷手續(xù)

報(bào)銷費(fèi)用的及時(shí)下發(fā)是直接關(guān)乎農(nóng)民生計(jì)的。農(nóng)民本身自身積蓄就不多,如果患了大病、重病那么必將掏盡其畢生的積蓄,一旦報(bào)銷費(fèi)用不能及時(shí)領(lǐng)取到,那么將影響他們的生活和勞作問題,斷了他們的“再生產(chǎn)”能力對(duì)此相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以改善如下幾點(diǎn):(1)提升專員業(yè)務(wù)能力,熟練掌握?qǐng)?bào)銷手續(xù);(2)運(yùn)用信息技術(shù)手段,使各聯(lián)系機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng);(3)對(duì)于經(jīng)濟(jì)困難的患者村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該予以墊付。

9.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合

在新農(nóng)合的試驗(yàn)推行中,與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合無疑是比較具有發(fā)展前景的。保險(xiǎn)憑借其專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理和理賠業(yè)務(wù)確保了新農(nóng)合基金的運(yùn)營正常、減少了跨機(jī)構(gòu)操作的不便和差錯(cuò),減輕了原來職管部門專業(yè)能力不夠的壓力。