老年住院患者失眠干預方法的選擇偏向

王麗娜 周郁秋 姜秀榮 (赤峰學院醫(yī)學院護理系，內蒙古 赤峰 04000)

老年患者因具備了睡眠結構及形態(tài)學的年齡性特征，加之軀體疾病的影響，住院失眠問題較突出〔1〕。約85%的住院患者失眠問題未得到有效識別及干預，患者多選擇繼續(xù)忍受失眠或服用苯二氮艸卓類藥物(BZDs)〔2〕。BZDs在減少入睡潛伏期，增加睡眠時間上的效果已被證實〔3〕，但在醫(yī)院環(huán)境下，除BZDs藥物依賴及副作用外，治療、噪聲、疼痛及焦慮的存在，使得BZDs的效果得到了質疑。目前，失眠的非藥物治療(NPT)已得到廣泛的研究與應用。既往有研究針對社區(qū)失眠人群進行了NPT選擇偏向的調查，結果顯示被試對NPT更偏愛〔4〕。本研究旨在探討住院患者對失眠NPT的選擇偏向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年8月至2012年5月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院住院的老年存在BZDs服藥醫(yī)囑的患者138例。納入標準:①主訴及醫(yī)療診斷存在失眠問題;②住院期間服用BZDs;③意識清晰，理解及判斷力正常;④知情同意。排除危重患者、外傷、神經科、精神科患者及言語溝通障礙者。其中心內科75例，消化科28例，呼吸科9例，腎內科9例，內分泌科7例，腫瘤科7例，血液科3例。平均(69.49±6.32)歲，男性68例，女性70例。60～70歲84例、71～80歲46例、≥81歲8例;失眠發(fā)生于醫(yī)院56例、其他地點82例;失眠的類型為入睡困難69例、睡眠維持困難40例、早醒18例、無休息感11例;入院前BZDs用藥習慣為第一次40例、間斷服用63例、慢性35例;住院期間BZDs應用種類為長效制劑37例、中效制劑89例、短效制劑12例。

1.2 研究方法 采用自行設計的問卷收集被試的一般資料及失眠相關內容，具體包括:①人口學變量;②失眠特征及BZDs應用特征(失眠的發(fā)生場所，失眠的類型，入院前的用藥習慣，住院期間的用藥種類);③失眠治療方法:BZDs及NPT的治療態(tài)度和應用體驗(服用BZDs是否獲得滿意效果或是遭受副作用，是否接受過失眠藥物治療的健康教育，是否愿意嘗試接受NPT，是否接受過NPT的健康宣教或治療，NPT的偏愛種類)。采用患者自我報告及核對服藥卡的方式收集患者既往及目前BZDs應用特征。BZDs應用種類包括:短效制劑(三唑侖，咪達唑侖)、中效制劑(艾司唑侖，勞拉西泮，阿普唑侖)、長效制劑(地西泮，鹽酸氟西泮，硝西泮，氯硝西泮)。入院前BZDs用藥習慣包括:首次服用(從未服用過安眠藥物，住院后首次使用)，間斷服用(入院前近1個月內未服用過任何BZDs)，長期服用(服藥時間達1個月或以上者，每周至少服用3次)〔5〕。將首次服用、間斷服用者定義為BZDs急性使用者，長期服用者定義為BZDs慢性使用者。失眠的類型包括:入睡困難，睡眠維持困難，早醒，無休息感〔6〕。

1.3 資料收集 由研究者親自發(fā)放問卷、解釋填寫方法及患者提出的問題。填寫時間為10～20 min?，F(xiàn)場及時檢查問卷中缺損、漏填及不符合要求的問題，并在不違反自愿原則的基礎上現(xiàn)場請?zhí)畋砣诵薷?、補全，以保證問卷準確完整。共放出問卷138份，回收有效問卷138份。

1.4 分析方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 患者服用BZDs及NPT的治療態(tài)度和應用體驗 患者遭受的副作用主要包括:日間困倦、意識模糊、撤藥性失眠等。認為BZDs可改善失眠109例、意識到BZDs副作用60例、遭受過BZDs副作用34例、接受過BZDs副作用的健康宣教31例、住院期間提供過失眠的非藥物治療方法16例、入院前接受過失眠非藥物治療76例、認為BZDs更健康25例、NPT治療更健康113例、愿意嘗試醫(yī)院提供的NPT 103例。

2.2 研究被試NPT治療態(tài)度相關變量分布特征 老年女性住院患者較男性更愿意接受NPT(P＜0.05);NPT的接受程度隨著年齡的增加而降低(P＜0.01);BZDs急性使用者、服用短效、中效制劑BZDs者更易接受NPT(P＜0.01)。見表1。

2.3 研究被試對NPT治療種類的選擇偏向 選擇睡眠限制療法、刺激控制療法、放松訓練、音樂療法、睡眠衛(wèi)生宣教及按摩分別為 11、14、44、35、50、68 例。

表1 患者NPT治療態(tài)度在相關變量上的分布特征情況〔n(%)〕

3 討論

本研究顯示絕大多數(shù)患者在住院期間愿意嘗試NPT，這一結果證實了Morin等〔4〕針對社區(qū)失眠人群進行的NPT選擇偏向的研究。研究〔7，8〕報道，BZDs應在睡眠衛(wèi)生教育和其他NPT嘗試后服用。因此，評估患者對NPT的態(tài)度及選擇偏向是十分必要的。

個體在患有軀體疾病的時候，特別是在因急性起病住院時，可能更加傾向于使用藥物治療來控制軀體存在的任何癥狀〔9〕;對NPT治療技術的不熟悉，治療效果的不信任，認為BZDs治療起效更快等都會影響患者對NPT的偏向。由于治療、噪聲、疼痛等因素的存在，患者認為NPT在臨床環(huán)境中很難有效實施。同時，NPT在我國臨床環(huán)境中多由臨床醫(yī)生、護士執(zhí)行操作，缺乏專業(yè)的睡眠治療師〔10〕，因此，對醫(yī)護人員的不信任也影響了患者對NPT的偏向。鑒于睡眠障礙及睡眠藥物的服用在女性群體更為常見〔11〕，NPT在女性患者中更易得到推廣應用。本研究提示及時準確開展NPT的宣傳教育，能夠使急性BZDs使用者更易接受嘗試NPT，這對預防出院后BZDs后期依賴具有重要作用。

年齡越大，患者的軀體疾病越易呈現(xiàn)慢性化、多樣化特征，越容易傾向藥物治療來緩解軀體癥狀〔9〕;加之對失眠藥物治療存在認識上的固化，認知功能的老化，對新的治療方法在接受速度及程度上較其他年齡組差〔12，13〕，因此，NPT在年齡較大的老年人群中很難實施。服用BZDs短效、中效制劑者，藥物副作用較長效制劑減少，但由于藥物半衰期縮短，難以對睡眠活動持續(xù)發(fā)揮作用〔14〕，這將推動患者趨向嘗試NPT。

本調查顯示，按摩及睡眠衛(wèi)生宣教為患者最愿嘗試的方法，睡眠限制療法及刺激控制療法很難被多數(shù)老年患者接受，這可能與具體治療方法所需的配合度、依從性有關〔15〕。盡管刺激控制療法及睡眠限制療法對于失眠的治療效果突出，但治療過程需要患者保持高度的覺醒狀態(tài)和依從性〔16〕，因此患者很難維持治療。在臨床實踐中，可以將睡眠衛(wèi)生宣教和按摩作為住院患者失眠干預的常規(guī)護理內容，在充分有效的宣傳教育及配備專業(yè)心理及行為治療師的情況下，可以向患者提供其他的NPT方法。對NPT干預技術的循證分析是必要的，包括睡眠衛(wèi)生宣教，認知行為干預和其他NPT。NPT方法在不同環(huán)境下治療失眠的有效性有待進一步證實。

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