糖尿病酮癥酸中毒10例誤診分析

王華

摘要：目的 為提高糖尿病酮癥酸中毒的診斷水平，分析其誤診原因。方法 我院2000年1月～2015年1月收治的糖尿病癥酮癥中毒200例，其中10例誤診，分析10例糖尿病酮癥酸中毒誤診病例的臨床資料。結(jié)果 10例中有3例以腹痛為首發(fā)癥狀，3例以呼吸困難，氣促為首發(fā)癥狀，2例以發(fā)熱、昏迷為首發(fā)癥狀，同時伴有惡心、嘔吐、多尿。1例以頭暈、惡心、嘔吐就診，1例以納差、乏力就診，經(jīng)完善檢查于1～3d后確診為糖尿病酮癥酸中毒，治療后9例迅速好轉(zhuǎn)，1例搶救無效死亡，被誤診為急性闌尾炎，心力衰竭，病毒性腦炎，后循環(huán)缺血等。結(jié)論 糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的急重癥，患者多以伴發(fā)病來診，表現(xiàn)各種各樣，易被誤診，故對于住院患者，應(yīng)提高警惕，加深對該病的認識，做到入院后急查血糖、尿常規(guī)，如果血糖較高，或尿酮體陽性，急查血氣分析，并次日查空腹血糖、飯后兩小時血糖，盡量避免誤診。

關(guān)鍵詞：糖尿病酮癥酸中毒；誤診

糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的危重癥之一，是糖尿病急性嚴重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極治療，該病在臨床上表現(xiàn)的癥狀多種多樣，容易誤診，我院2000年1月～2015年1月收治的糖尿病酮癥酸中毒200例，其中10例誤診，誤診率5%，關(guān)于誤診的原因分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組10例，男性5例，女性5例，年齡7歲～65歲，平均44歲，病程2h～13d。

1.2臨床表現(xiàn) 10例有3例以腹痛為首發(fā)癥狀，收住普外科，初步診斷：急性闌尾炎、急性胃炎，3例以呼吸困難、氣促為首發(fā)癥狀，收住心內(nèi)科，初步診斷為心力衰竭，2例以發(fā)熱、昏迷為首發(fā)癥狀，同時伴有惡心、嘔吐、多尿，收住兒科以病毒性腦炎治療，1例以頭暈、惡心、嘔吐伴視物旋轉(zhuǎn)，收住神經(jīng)內(nèi)科，以后循環(huán)缺血治療，1例以乏力、納差半月收住綜合內(nèi)科，以慢性胃炎治療。

1.3化驗室檢查 10例患者血氣分析：PH值<7.35，剩余堿-5～-29mmol/L，尿常規(guī)酮體+～3+，尿糖2+～4+，血糖18～39，平均32mmol/L，其中3例血鉀5.5～6.0mmol/L，鈉130～150 mmol/L，氯90～98 mmol/L。

1.4誤診情況 入院時分別被誤診為：急性胃炎、急性闌尾炎、心力衰竭、病毒性腦炎、后循環(huán)缺血、慢性胃炎，誤診時間1～3d 。

1.5治療 確診糖尿病酮癥酸中毒后給予快速補液，小劑量胰島素糾正酸中毒治療，胰島素按0.1U/kg·h，當血糖降至13.9mmol/L時，應(yīng)用5%葡萄糖注射液[1]，葡萄糖：胰島素為3～4g：1的比例加入普通胰島素，復(fù)查尿常規(guī)酮體陰性后改為胰島素皮下注射控制血糖。

1.6預(yù)后 自胰島素用于臨床以來，糖尿病酮癥酸中毒的病死率已降至1%左右，死亡率與治療過晚，合并重癥感染（敗血癥）、心、腦、肺、腎功能不全以及嚴重低血鉀有關(guān)。

2討論

2.1發(fā)病原因 ①胰島素依賴型糖尿??；②因胰島β細胞衰竭而接受胰島素治療的非胰島素依賴型糖尿病中斷胰島素治療；③短期內(nèi)大量輸入葡萄糖注射液或進食含糖過多的食物，遠遠超過體內(nèi)胰島素有效作用的范圍，引起嚴重高血糖、高滲狀態(tài)，而高血糖高滲狀態(tài)對胰島β細胞的毒性作用，更加重胰島素分泌的減少；④體內(nèi)迅速產(chǎn)生胰島素抗體，與胰島素結(jié)合影響其發(fā)生生理效應(yīng)；⑤體內(nèi)升糖激素分泌過多，多見于合并嚴重感染，如肺炎、膽囊炎、敗血癥，合并腦梗死急性期，心肌梗死，心功能不全，外傷、手術(shù)、過度勞累，嚴重精神刺激，妊娠分娩；合并甲狀腺功能亢進癥，庫欣綜合癥，垂體腫瘤；藥物影響，可見于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、新型抗精神病藥物，該組患者中有6例合并肺部感染，尿路感染，上呼吸道感染。

2.2發(fā)病機制 糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)為食欲差、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，易誤診為急腹癥，此與細胞內(nèi)缺鎂、缺鉀引起的胃腸麻痹性梗阻有關(guān)，另外，糖尿病酮癥酸中毒時應(yīng)激激素分泌增多（如糖皮質(zhì)激素、血管活性物質(zhì)）可引起胃粘膜血管收縮、缺氧、防御能力減弱，胃腸麻痹引起胃酸滯留，損害胃粘膜，引起胃粘膜的摩爛，重者可合并急性潰瘍，可伴發(fā)消化道出血，酮體對消化道粘膜的刺激，加上血容量不足，組織缺氧，及酸中毒產(chǎn)物刺激腹膜致胃腸運動障礙，腦細胞缺氧及機體中水使血液粘稠度增高，血管滲透壓升高，循環(huán)衰竭，腦水腫，而引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.3誤診原因

2.3.1糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病率低，醫(yī)生對該病缺乏警惕性，且未仔細詢問既往病史，致思維固定于多發(fā)病，常見病，加之糖尿病癥狀不典型，極易誤診。

2.3.2糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)為多樣，該病早期癥狀無特異性，在發(fā)生昏迷之前，常出現(xiàn)呼吸、消化及之后的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，本組患者腹痛誤診為急性胃炎、呼吸困難誤診為心力衰竭，發(fā)熱、昏迷誤診為病毒性腦炎，頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐誤診為后循環(huán)缺血，乏力、納差誤診為慢性胃炎。

2.3.3當患者為青少年或中青年時，易遺漏糖尿病病史。

2.3.4患者病情嚴重而無法提供病史

2.4經(jīng)驗教訓 近年來，我院對入院患者行空腹血糖、尿糖檢查。使絕大部分糖尿病患者得以診斷，但放松了對糖尿病酮癥酸中毒的診斷，糖尿病酮癥酸中毒大多于糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)，食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛，神志障礙等癥狀，常有脫水表現(xiàn)，可現(xiàn)呼吸深長，臨床醫(yī)生未能將無糖尿病病史，典型糖尿病癥狀與糖尿病并發(fā)癥聯(lián)系起來考慮，未能及時對脫水、呼吸深長、意識改變作深入考究或過分強調(diào)應(yīng)查空腹血糖，而未做緊急的血、尿糖檢查，是造成誤診的原因，糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科的急重癥，患者多以伴發(fā)病來診，表現(xiàn)各種各樣，易被誤診，我國是糖尿病大國，糖尿病發(fā)病率逐年增長，故對于住院患者，應(yīng)提高警惕，加深對該病的認識，做到入院后急查血糖、尿常規(guī)，如果血糖較高，或尿酮體陽性，急查血氣分析，并次日查空腹血糖、飯后2h血糖，盡量避免誤診。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山，主編.內(nèi)科學[M].第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社2008：790-791.

編輯/孫杰