定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系

王欣 王開(kāi)平

摘要：從醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)兩個(gè)方面探討二者之間存在的問(wèn)題，提出合理化建議。通過(guò)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在溝通協(xié)調(diào)不到位，政策導(dǎo)向不明晰，信息系統(tǒng)接口需要優(yōu)化等問(wèn)題，結(jié)合二者利益訴求點(diǎn)，提出醫(yī)院運(yùn)作流程加入客戶關(guān)系管理，病歷病案管理規(guī)范化，付費(fèi)模式轉(zhuǎn)變，以期達(dá)到二者之間關(guān)系良好的轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院管理；醫(yī)保機(jī)構(gòu)；關(guān)系

在市場(chǎng)化為主導(dǎo)的醫(yī)療市場(chǎng)中，患者和醫(yī)院（即醫(yī)療服務(wù)的提供者）是一種純粹的市場(chǎng)關(guān)系，隨著政府職能的擴(kuò)張，公眾對(duì)政府的預(yù)期也越來(lái)越高，于是政府辦醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，引入第三方支付的方式悄然興起，這些改變所帶來(lái)的是服務(wù)的利用者價(jià)格敏感性減弱，諸如刺激了醫(yī)療需求、導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲、患者費(fèi)用意識(shí)差、醫(yī)患聯(lián)合騙保的行為以及醫(yī)院利用醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付方式的漏洞，謀取利益。本文試圖從醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)系入手，探討論證如何從醫(yī)院管理角度出發(fā)較好的處理與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系。

1 醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院的關(guān)系概述

醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)，共同構(gòu)筑我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)網(wǎng)絡(luò)化格局的基礎(chǔ)，醫(yī)院提供服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者和醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，提供財(cái)力上的支援。二者最終目的是達(dá)成維護(hù)人民健康的目的，不管什么樣的醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，以及醫(yī)院運(yùn)作模式，其根本目的在于此。只有良好的制度，以及科學(xué)合理的流程，人文關(guān)懷的管理理念才能最終促進(jìn)二者關(guān)系的健康發(fā)展，最終推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

1.1醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的影響 隨著第三方的出現(xiàn)，以及利益關(guān)系的調(diào)整，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)患者及醫(yī)院有一定的價(jià)格補(bǔ)貼，二者對(duì)價(jià)格的感知不如先前敏感，由于利益關(guān)系等多種混雜因素，患者及醫(yī)院費(fèi)用意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)患保三方形成非零和博弈的局面形成。

1.1.1醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院發(fā)展方向起著引導(dǎo)作用，由于多種付費(fèi)制度以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院成本核算進(jìn)行審查，督促醫(yī)院調(diào)整服務(wù)方向，特別是在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，醫(yī)療費(fèi)用得到一定的補(bǔ)償，緩解了“看病難，看病貴”的局面。

1.1.2醫(yī)保機(jī)構(gòu)良性的制度設(shè)計(jì)，給居民提供了又一道安全防護(hù)網(wǎng)，減輕了患者看病就醫(yī)時(shí)，心理負(fù)擔(dān)。

1.2醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)系 醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，對(duì)醫(yī)院行為起到一定的約束和控制作用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要醫(yī)院支持配合，醫(yī)院是醫(yī)療市場(chǎng)參與的重要主體，擁有諸多優(yōu)勢(shì)，因此醫(yī)保關(guān)系的改善最終的落腳點(diǎn)在醫(yī)院。

醫(yī)院設(shè)立目的及宗旨，以及醫(yī)院內(nèi)部的相關(guān)職能部門(mén)的設(shè)立都在一定程度上體現(xiàn)管理者的理念和醫(yī)院潛在倫理價(jià)值觀。醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的關(guān)系不僅在目標(biāo)、功能的一致性上有所體現(xiàn)，而且醫(yī)院職能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的功能上也有所突顯，從大的方面來(lái)談是維護(hù)公民健康，從具體的職能來(lái)看，醫(yī)院無(wú)論是從預(yù)防、保健、康復(fù)、公共衛(wèi)生等這些具體功能上來(lái)看體現(xiàn)的是醫(yī)院承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的使命。

2 定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)關(guān)系中，二者存在的困境

醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之所以會(huì)存在分歧，在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用，設(shè)計(jì)出一系列的支付制度，而定點(diǎn)醫(yī)院作為具有一定公益性質(zhì)的市場(chǎng)參與主體，有著趨利性的傾向，特別是在醫(yī)療市場(chǎng)中占據(jù)主導(dǎo)地位的醫(yī)院，利用充分的信息資源獲取利益。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提升會(huì)促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，但并不是正相關(guān)關(guān)系。但就其醫(yī)院經(jīng)營(yíng)模式存在著諸如醫(yī)生薪酬待遇較低、公立醫(yī)院性質(zhì)界定模糊（主要指實(shí)際運(yùn)行方式，特別是在醫(yī)院利潤(rùn)的處理上）、及醫(yī)院人才招聘制度上存在通病、及醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督及績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)中存在一些由于信息不對(duì)稱所帶來(lái)的技術(shù)性問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是影響規(guī)則的制定者相關(guān)主體也是參與者，特別是公立醫(yī)院相關(guān)利益團(tuán)體對(duì)政策出臺(tái)影響較大，所以一些根本性的措施目前衛(wèi)生政策的制定者也明白知曉衛(wèi)生政策也只能通過(guò)漸進(jìn)的方式，不能一步到位[1]，因此就帶來(lái)了諸如政策定位較為模糊，改革方向不明確等問(wèn)題。

3 如何解決目前面臨困境

在明白雙方的立場(chǎng)的基礎(chǔ)上，未來(lái)改革方向也基本上明確，具體措施及政策出臺(tái)卻舉步維艱，其中有現(xiàn)實(shí)無(wú)法預(yù)料的因素[2]。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營(yíng)能夠解決好現(xiàn)階段問(wèn)題，醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)所引發(fā)的矛盾，在一定程度上是可以解決的，在很大程度上，醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)生沖突是由于醫(yī)院內(nèi)部多方利益角逐的結(jié)果，而且醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中占有絕對(duì)的主導(dǎo)地位，解決好醫(yī)院?jiǎn)栴}，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院關(guān)系能夠可持續(xù)朝著良性方向發(fā)展。

3.1運(yùn)作流程體現(xiàn)CRM 就醫(yī)院這一微觀主體，首先在一些流程設(shè)計(jì)上也應(yīng)該樹(shù)立醫(yī)院的服務(wù)宗旨是以患者為中心。同時(shí)醫(yī)療管理（包括醫(yī)療質(zhì)量管理）是醫(yī)院管理的重心，是整個(gè)醫(yī)院管理模式設(shè)計(jì)的核心環(huán)節(jié)，衛(wèi)生部提出的臨床路徑雖然提法有所不同，但就其深層次含義包括了醫(yī)院運(yùn)作流程。

醫(yī)院應(yīng)該積極引入客戶關(guān)系管理（CRM），醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行①客戶分析；②實(shí)施對(duì)客戶的承諾；③與客戶交流信息；④取得良好的關(guān)系留住客戶；⑤客戶反饋管理。顧客（患者）滿意度的提升，一方面有助于醫(yī)患雙方關(guān)系的改善，另一方面，因其對(duì)顧客有效需求得以滿足，對(duì)于醫(yī)保付費(fèi)方成本得到有效控制，促進(jìn)醫(yī)患保三者關(guān)系的良性循環(huán)。

3.2醫(yī)師結(jié)構(gòu)及病例規(guī)范操作 我國(guó)在醫(yī)生等級(jí)結(jié)構(gòu)上實(shí)行的是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，是一種參謀式的結(jié)構(gòu)，這明顯和國(guó)外的兩級(jí)負(fù)責(zé)制有所區(qū)別，在管理層級(jí)及管理幅度上的設(shè)計(jì)的不同，帶來(lái)的效力明顯不同，特別是在信息傳遞方面，對(duì)臨床快捷治理有影響，責(zé)任認(rèn)定方面存在很大缺陷，朝著扁平化方向發(fā)展是未來(lái)醫(yī)院發(fā)展的方向。

因此，責(zé)任制的完善，組織結(jié)構(gòu)的再設(shè)計(jì)，逐步朝向兩級(jí)結(jié)構(gòu)發(fā)展，這樣的結(jié)構(gòu)不僅使主任醫(yī)師擁有決策人事權(quán)，而且還能對(duì)高級(jí)醫(yī)生進(jìn)行考核量化，這樣帶來(lái)的是醫(yī)生責(zé)任感的增強(qiáng)。

3.3技術(shù)操作規(guī)范技術(shù)鑒定及醫(yī)療評(píng)估 醫(yī)院工作兼有知識(shí)密集型和勞動(dòng)密集型的雙重特點(diǎn)，而作為醫(yī)院管理的中心環(huán)節(jié)——醫(yī)療服務(wù)屬于技術(shù)密集型行業(yè)，特別是在醫(yī)療評(píng)估方面，定點(diǎn)醫(yī)院有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，在發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)，技術(shù)資格鑒定方面，醫(yī)院占據(jù)著主導(dǎo)地位。因此，論證模式的轉(zhuǎn)變（即從患者舉證到醫(yī)院舉證的轉(zhuǎn)變）是有利于我國(guó)醫(yī)院處理醫(yī)患矛盾關(guān)系的重要舉措，特別是在患者相對(duì)處于弱勢(shì)的前提下，同時(shí)外部監(jiān)督技術(shù)團(tuán)隊(duì)機(jī)制的建立也是有必要的。

3.4結(jié)算體制（付費(fèi)制度） 國(guó)外的醫(yī)療結(jié)算體制的設(shè)計(jì)也減少了醫(yī)院和患者緊張的關(guān)系，部分發(fā)達(dá)國(guó)家患者看病費(fèi)用由醫(yī)保進(jìn)行賠付，患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行核算，大大減少了因病情延誤而導(dǎo)致患者生命安全，我國(guó)目前很大程度上是預(yù)付制，即患者入院需繳納一定的現(xiàn)金，特別是患者在入院初期醫(yī)療開(kāi)銷較大，進(jìn)入康復(fù)期后用藥方面及檢查服務(wù)費(fèi)用會(huì)有所下降，因此這個(gè)時(shí)候，患者應(yīng)該進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院，而不應(yīng)該占據(jù)著醫(yī)療資源，以至于造成不必要的浪費(fèi)，特別在我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療存在的前提下，在體制的規(guī)定下，醫(yī)療資源存在著嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。因此醫(yī)療保障在設(shè)計(jì)方面應(yīng)該體現(xiàn)公平，逐步取消特權(quán)階級(jí)的待遇。

運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化手段，制定一套詳細(xì)完整的醫(yī)保及醫(yī)院運(yùn)作流程規(guī)范，結(jié)合信息技術(shù)，建立起醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)化工程，特別在接口處，更是應(yīng)該完善醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的銜接關(guān)系。

4 結(jié)論

從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)來(lái)看，制度的變革離不開(kāi)外部環(huán)境的支持，是相關(guān)要素整合達(dá)成最佳的過(guò)程，因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院在優(yōu)化整合關(guān)系時(shí)，注重外部環(huán)境的支持，特別是政府政策的支持，同時(shí)做好調(diào)查民意及政策宣傳等工作，特別是提高參保居民對(duì)醫(yī)保范圍條例和指導(dǎo)目錄的知曉率。在結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部關(guān)系的調(diào)整，發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作，尋求醫(yī)患保三方利益的均衡點(diǎn)，結(jié)合國(guó)外醫(yī)院管理及醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，努力開(kāi)創(chuàng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的新格局，達(dá)到醫(yī)療市場(chǎng)的良性可持續(xù)發(fā)展。

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編輯/羅茗柯