腹腔鏡下宮外孕手術(shù)與開(kāi)腹宮外孕手術(shù)比較探討

蘇美鮮　楊玉秀　李鳳巧　吳蘭芬

【摘要】 目的：探討并對(duì)比腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療宮外孕的臨床療效。方法：選取本科2014年1月-2015年3月收治的98例宮外孕患者作為研究對(duì)象，按照入院時(shí)間順序及隨機(jī)數(shù)表法將98例患者分為對(duì)照組45例和觀察組53例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療宮外孕，觀察組采用腹腔鏡治療宮外孕。比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、住院時(shí)間及住院花費(fèi)。結(jié)果：觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，平均術(shù)中出血量、平均住院花費(fèi)均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.8%明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.431，P=0.011）。結(jié)論：腹腔鏡下治療宮外孕有較大的優(yōu)勢(shì)，具體體現(xiàn)在手術(shù)較安全、損傷性小、術(shù)后易恢復(fù)且并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，是宮外孕治療的較好方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 開(kāi)腹手術(shù)； 宮外孕

Comparison and Discussion of Laparoscopic Surgery and Laparotomy in the Treatment of Ectopic Pregnancy/SU Mei-xian，YANG Yu-xiu，LI Feng-qiao，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（09）：117-120

【Abstract】 Objective：To investigate and compare the clinical efficacy of laparoscopic surgery and traditional open surgery in the treatment of ectopic pregnancy.Method：A total of 98 patients with ectopic pregnancy in our department from January 2014 to March 2015 were selected as the research objects，according to the chronological order of admission and a random number table method，98 patients were divided into the control group for 45 cases and the observation group for 53 cases.The control group was treated with traditional open surgery to cure ectopic pregnancy.The observation group was treated with laparoscopic surgery to cure ectopic pregnancy.The mean operative time，intraoperative blood loss，postoperative anal exhaust time，catheter indwelling time，postoperative ambulation time，postoperative complications，length of stay and hospital costs between the two groups were compared.Result：The mean operative time，postoperative anal exhaust time，postoperative ambulation time and length of stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group，the intraoperative blood loss and hospital costs of the observation group were significantly less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the catheter indwelling time between the two groups（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group was 3.8%，which was significantly lower than 20.0% in the control group，the difference was statistically significant（ 字2=6.431，P=0.011）.Conclusion：Laparoscopic in the treatment of ectopic pregnancy has greater advantages，embodied in the surgery safer，small damage，easy recovery after operation，fewer complications and other advantages，is a good method in the treatment of ectopic pregnancy and worthy of promotion.

【Key words】 Laparoscopic； Laparotomy； Ectopic pregnancy

First-authors address：The Peoples Hospital of Laibin City，Laibin 546100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.033

宮外孕也稱作“異位妊娠”，是指受精卵在子宮腔以外的部位著床并發(fā)育的過(guò)程，宮外孕最常見(jiàn)的部位是輸卵管，這與輸卵管易受炎癥影響有關(guān)，輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎會(huì)導(dǎo)致輸卵管黏膜粘連或纖毛缺損，影響受精卵的輸送與運(yùn)行[1]。近年來(lái)異位妊娠的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，異位妊娠占正常妊娠2%左右，最常見(jiàn)的類型是輸卵管妊娠，約占異位妊娠的90%～95%[2]。隨著診斷技術(shù)的不斷提高，異位妊娠主要依靠血hCG、陰道B超、血孕酮綜合早期診斷，臨床表現(xiàn)主要是停經(jīng)后陰道流血，可檢查出腹部?jī)?nèi)出血體征如陰道后穹隆穿刺出血性液體、腹膜刺激征，妊娠破裂者可引起失血性休克[3]。臨床上治療宮外孕主要分為外科手術(shù)與保守藥物治療，外科手術(shù)分為腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可以在微創(chuàng)條件下切開(kāi)輸卵管取出孕胚，為保留輸卵管功能創(chuàng)造了可能性[4-5]。本研究主要比較宮外孕腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2014年1月-2015年3月診斷為宮外孕的住院患者共98例，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組45例與觀察組53例，術(shù)前根據(jù)尿妊娠試驗(yàn)血β-hCG及陰道B超診斷為宮外孕。98例患者均為輸卵管妊娠。排除可以通過(guò)藥物保守治療宮外孕的患者，排除有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全的患者，排除有嚴(yán)重傳染病及出凝血疾病的患者。對(duì)照組45例患者中，年齡21～33歲，停經(jīng)周數(shù)6～18周。觀察組53例患者中，年齡19～34歲，停經(jīng)周數(shù)6～19周。兩組患者的年齡、停經(jīng)周數(shù)、腹部平均出血量等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均完善入院相關(guān)檢查，采取硬膜外麻醉方式。對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)方式，在消毒導(dǎo)尿后按照常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)步驟進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前患者意愿是否保留輸卵管結(jié)合術(shù)中探查，行輸卵管切開(kāi)，擠壓取出孕胚，并縫合輸卵管，記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間。取出孕囊及縫合輸卵管后，行腹部探查術(shù)，檢查對(duì)側(cè)輸卵管及卵巢，確定無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹。觀察組采取腹腔鏡下宮外孕手術(shù)，患者取頭高腳低位，于患者臍下穿孔并充入CO2制造人工氣腹，使腹腔內(nèi)壓力維持在12～15 mm Hg，在臍孔處作一1.0 cm橫切口，并使用10 mm套管針行腹腔穿刺，置入Trocar，探查腹腔內(nèi)情況。并分別在左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一0.5～1.0 cm切口用作穿刺口，置入手術(shù)器械后行輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)并根據(jù)患者術(shù)前意愿決定是否切除輸卵管，縫合或切除輸卵管后檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，吸凈腹腔內(nèi)積血，用可吸收線進(jìn)行縫合，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及住院時(shí)間和住院花費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，平均術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而兩組患者的導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后并發(fā)癥主要包括切口愈合不良、術(shù)后發(fā)熱、持續(xù)性異位妊娠，觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.8%明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.431，P=0.011），見(jiàn)表4。

2.4 兩組住院情況比較 觀察組患者的平均住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，平均住院花費(fèi)明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

宮外孕作為婦科急診的常見(jiàn)疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，所以作為醫(yī)務(wù)工作者，正確診斷及治療宮外孕對(duì)育齡婦女有著重要意義。早在19世紀(jì)時(shí)，宮外孕的死亡率高達(dá)70%，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，異位妊娠的病死率隨著輸卵管切除術(shù)的發(fā)明有了較大的降低[6]。異位妊娠主要有輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠等主要類型，其中輸卵管妊娠是主要類型，占異位妊娠90%以上，輸卵管妊娠又以壺腹部妊娠較多，約占輸卵管妊娠的60%?，F(xiàn)如今診斷異位妊娠主要依靠尿妊娠試驗(yàn)、B超及血hCG等綜合手段。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡不僅成為宮外孕的治療方法，同時(shí)也是宮外孕診斷的重要方法，對(duì)于早期癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查不典型的患者，腹腔鏡可以直視腹腔內(nèi)液體性狀、觀察孕囊位置及大小，所以使用腹腔鏡診斷宮外孕是較好的一種方法[7]。

腹腔鏡主要是利用相關(guān)機(jī)械設(shè)備與電子攝像技術(shù)在局部封閉的環(huán)境內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，具有創(chuàng)傷小、安全、準(zhǔn)確、快速等優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)楸苊饬朔鞘中g(shù)區(qū)組織與器官的干擾，所以手術(shù)視野的暴露往往較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更清晰。同時(shí)腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)時(shí)較少受到周圍環(huán)境的影響，手術(shù)操作主要依靠電凝解決，具有損傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8]。根據(jù)不同輸卵管妊娠類型，腹腔鏡手術(shù)也有不同操作，主要分為輸卵管切除術(shù)與保留輸卵管手術(shù)。保留輸卵管手術(shù)主要是采用輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，適用于生育期婦女且有生育要求的婦女。但如果患者輸卵管粘連嚴(yán)重且有陳舊性病灶或存在輸卵管妊娠破裂時(shí)，可采取輸卵管切除術(shù)。但保留輸卵管手術(shù)因?yàn)椴粨p傷卵巢血供及系膜，所以對(duì)卵巢功能的維持起到一定意義。保留輸卵管手術(shù)最大的并發(fā)癥為出血，其次是持續(xù)性異位妊娠。為了防止術(shù)中出血較多，可以使用垂體后葉素，術(shù)中出血量多少與絨毛組織活性有關(guān)，如果術(shù)前檢查出患者血hCG含量很高，說(shuō)明輸卵管局部絨毛組織很活躍，所以在術(shù)中有可能并發(fā)大量出血，輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)后也可以在輸卵管創(chuàng)面放置生物蛋白膠防止出血或滲血，如果手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)大量出血時(shí)，也可轉(zhuǎn)為輸卵管切除術(shù)達(dá)到止血目的[9-11]。為了防止術(shù)后并發(fā)持續(xù)性異位妊娠，可以在輸卵管殘腔注射MTX，可以有效破壞輸卵管滋養(yǎng)層細(xì)胞，破壞絨毛從而減少持續(xù)性妊娠的發(fā)生率。為了預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠，可以在手術(shù)操作過(guò)程中作較長(zhǎng)切口，徹底清除近子宮側(cè)的滋養(yǎng)細(xì)胞，因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞容易殘留。

Bouyer等[10]曾做過(guò)研究，將腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能有效縮短平均住院時(shí)間及減少術(shù)中出血量，這與本研究所得出的結(jié)果一致。也有研究者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療宮外孕后并發(fā)持續(xù)性異位妊娠的幾率并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-14]。

由于腹腔鏡手術(shù)的操作特殊性及器械特殊性，也存在很多缺點(diǎn)與不足，例如較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)易造成氣體栓塞、皮下氣腫、腹膜下氣腫、穿刺點(diǎn)血腫形成及臟器灼傷等[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、平均住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡治療異位妊娠有較好的臨床效果，優(yōu)點(diǎn)較明確，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-09-21） （本文編輯：歐麗）