剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的影響因素研究

劉文勇 高華敏

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的發(fā)生率和影響因素。方法 整群選取2014年1月—2015年7月于重慶市九龍坡區(qū)婦幼保健院和九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院286例實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)的婦女納入研究對(duì)象，按照是否發(fā)生神經(jīng)損傷分為神經(jīng)損傷組（31例）和未神經(jīng)損傷組（255例），根據(jù)是否存在異感分為異感組（23例）和無異感組（263例）。對(duì)比產(chǎn)婦麻醉后1～10 d的感覺障礙及疼痛的位置和性質(zhì)，探討椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的影響因素。結(jié)果 286例剖宮產(chǎn)婦女中發(fā)生神經(jīng)損傷31例（10.8%）， 8例將泵拔出后好轉(zhuǎn)，14例由于置管和穿刺時(shí)的損傷引起，9例無明確原因，均于10 d之內(nèi)逐漸恢復(fù)。286例剖宮產(chǎn)婦女中異感發(fā)生23例（8.0%），異感組的神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于無異感組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)可能會(huì)引發(fā)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的12個(gè)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)輕度水腫和出現(xiàn)異感為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉婦女神經(jīng)損傷的影響因素。結(jié)論 出現(xiàn)異感為神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，而輕度水腫有利于緩解神經(jīng)損傷的發(fā)生，麻醉時(shí)應(yīng)規(guī)范操作步驟，減少異感的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；椎管內(nèi)麻醉；神經(jīng)損傷；影響因素

[中圖分類號(hào)] R714；R782.05+4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）03（c）-0078-02

Research on Influence Factors of Intraspinal Anesthesia in Caesarean Section for Nerve Injury of Women

LIU Wen-yong1，GAO Hua-min2

1. Jiulongpo District Maternal and Child Health Care Hospital， Chongqing， 400080 China； 2. Jiulongpo District Fifth People's Hospital， Chongqing， 400014 China

[Abstract] Objective To discuss the incidence rate and influence factors of intraspinal anesthesia in caesarean section for nerve injury of women. Methods 286 cases of women with low cesarean section treated in the Jiulongpo District Maternal and Child Health Hospital of Chongqing and Jiulongpo District Fifth People's Hospital from January 2014 to July 2015 were selected as the research object and divided into the nerve injury group （31 cases） and nerve uninjuried group （255 cases）according to whether the nerve injury occurred or not and divided into the paresthesia group （23 cases） and the non-paresthesia group （263 cases） according to whether the –paresthesia occurred or not ， the sensory disturbance and the location and nature of pain of the puerperas in 1d-10d after anaesthesia were compared， and the influence factors of intraspinal anesthesia for nerve injury of women were discussed. Results 31 cases were with nerve injury in the 286 cases of women with caesarean section （10.8%）， 8 cases were improved after the pump was pulled out， 14 cases were caused by the injury at the time of catheterization and puncture， 9 cases were without clear reasons and gradually recovered in 10 days， the paresthesia occurred to 23 cases in the 286 cases of women with caesarean section （8.0%）， the incidence rate of nerve injury in the paresthesia group was obviously higher than that in the non- paresthesia group， and the difference was statistically significant （P<0.05）， the multivariate logistic regression analysis of 12 factors may leading to nerve injury of women by intraspinal anesthesia in caesarean section discovered that the mild edema and occurrence of paresthesia were the influence factors of intraspinal anesthesia in caesarean section for nerve injury of women. Conclusion The occurrence of paresthesia is the risk factor of nerve injury， and the mild edema is conducive to relieving the occurrence of nerve injury， and the operating steps should be standardized at the time of anesthesia to reduce the occurrence of paresthesia.

[Key words] Caesarean section； Intraspinal anesthesia； Nerve injury； Influence factor

產(chǎn)科實(shí)施麻醉的關(guān)鍵是要保重產(chǎn)婦和嬰兒的安全，并降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的痛苦[1]。目前國內(nèi)實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)和無痛分娩的產(chǎn)婦不斷增長(zhǎng)，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的婦女也相應(yīng)的增加[2]。近年來有報(bào)道椎管內(nèi)麻醉會(huì)對(duì)產(chǎn)科婦女的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。發(fā)生損傷的原因比較復(fù)雜，且損傷機(jī)制尚不明了[3]，該研究整群選取2014年1月—2015年7月兩家醫(yī)院收治的286例實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)婦女為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為整群選取2014年1月—2015年7月于重慶市九龍坡區(qū)婦幼保健院和九龍坡區(qū)第五人民醫(yī)院實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)的婦女286例，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或者Ⅱ級(jí)，且均無精神和神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。根據(jù)是否發(fā)生神經(jīng)損傷分為神經(jīng)損傷組（31例）和未神經(jīng)損傷組（255例）。

神經(jīng)損傷組的年齡為（28.6±4.2）歲，體重（65.9±7.9） kg，孕齡（272.8±9.3）d，神經(jīng)阻滯時(shí)間（1.9±0.6）h，新生兒體重（3.2±0.4） kg；未神經(jīng)損傷組的年齡為（28.4±4.3）歲，體重（66.3±8.2） kg，孕齡（274.4±11.0）d，神經(jīng)阻滯時(shí)間（2.1±0.6）h，新生兒體重（3.1±0.4） kg。所有產(chǎn)婦中114例出現(xiàn)妊娠期組織水腫，其中102例為輕度組織水腫。

1.2 麻醉方式

所有剖宮產(chǎn)婦女均于術(shù)前8h禁食，術(shù)前4h禁水，在入室之后將靜脈通道開放，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心率、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SPO2）和呼吸。采用腰硬聯(lián)合穿刺包實(shí)施常規(guī)的一點(diǎn)“針內(nèi)針”方式麻醉。產(chǎn)婦取側(cè)臥位，于L2-3或者L3-4處進(jìn)行穿刺，應(yīng)用 10 mg 1%的羅哌卡因+2 mL10%的葡萄糖，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行2.5～3 mL的注射，于硬膜外實(shí)施3～4 cm的置管。應(yīng)用溫度測(cè)定的方法于脊神經(jīng)阻滯節(jié)段處，通過酒精棉球的使用進(jìn)行產(chǎn)婦溫度的測(cè)試，在阻滯處達(dá)到T6之后即可開始手術(shù)，手術(shù)時(shí)產(chǎn)婦取平臥位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄產(chǎn)婦麻醉后1～10 d的感覺障礙及疼痛的位置和性質(zhì)，以及運(yùn)動(dòng)障礙狀況和其他方面的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，定量數(shù)據(jù)均采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，計(jì)算其比值比（OR）及95%的可信區(qū)間，所得結(jié)果P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)婦女神經(jīng)損傷發(fā)生率對(duì)比

根據(jù)是否存在異感將患者分為異感組（23例）和無異感組（263例），異物感神經(jīng)損傷7例（占30.4%），無異物感神經(jīng)損傷24例（占9.1%），異感組的神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于無異感組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 多因素Logistic回歸分析

對(duì)可能會(huì)引發(fā)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的因素如年齡（每5歲為1個(gè)年齡段）、孕齡、水腫、巨大兒、雙胎、出現(xiàn)異感、神經(jīng)阻滯時(shí)間、頭疼、妊娠期合并糖尿病、妊娠期合并子癇前期、妊娠期合并胎位不正、妊娠期合并瘢痕子宮進(jìn)行單因素分析，其中輕度水腫和出現(xiàn)異感差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，輕度水腫和出現(xiàn)異感為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉婦女神經(jīng)損傷的影響因素。

3 討論

據(jù)報(bào)道[4]，歐美婦女發(fā)生產(chǎn)科神經(jīng)損傷的幾率為0.10%～0.27%，而其中由于椎管內(nèi)麻醉所導(dǎo)致的發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率為0.34%～0.58%。但是在我國目前對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的婦女的神經(jīng)損傷的發(fā)生幾率報(bào)道較少，神經(jīng)損傷的影響因素并不十分明確[5]。該研究對(duì)該院實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的剖宮產(chǎn)婦女進(jìn)行回顧性分析，分析其神經(jīng)損傷的發(fā)生率，并探討其椎管內(nèi)麻醉婦女發(fā)生神經(jīng)損傷的影響因素，對(duì)于指導(dǎo)臨床麻醉劑的合理利用，預(yù)防椎管內(nèi)麻醉的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。

在該研究中，286例剖宮產(chǎn)婦女中異感發(fā)生23例（8.0%），異感組的神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯高于無異感組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示椎管內(nèi)麻醉過程中出現(xiàn)異感會(huì)增加神經(jīng)損傷的發(fā)生率，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[6]。異感是出現(xiàn)神經(jīng)刺激的一項(xiàng)典型癥狀，如果麻醉時(shí)出現(xiàn)異感則發(fā)生神經(jīng)損傷的概率更高，目前僅依靠產(chǎn)婦麻醉時(shí)的反應(yīng)以及麻醉師的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，尚無其他方便快捷的方法[7]。因?yàn)楫a(chǎn)婦的子宮較大，壓迫下腔靜脈，部分的靜脈血會(huì)經(jīng)椎管內(nèi)的靜脈回流而引發(fā)擴(kuò)張，更提高了進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度，但是多次進(jìn)行穿刺以及異感的加劇是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的促進(jìn)因素。

該研究對(duì)可能會(huì)引發(fā)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的因素如年齡（每5歲為1個(gè)年齡段）、孕齡、水腫、巨大兒、雙胎、出現(xiàn)異感、神經(jīng)阻滯時(shí)間、頭疼、妊娠期合并糖尿病、妊娠期合并子癇前期、妊娠期合并胎位不正、妊娠期合并瘢痕子宮進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕度水腫和出現(xiàn)異感為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉婦女神經(jīng)損傷的影響因素，出現(xiàn)異感為神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，而輕度水腫有利于緩解神經(jīng)損傷的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[8]。在以往的觀念中認(rèn)為水腫是椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，而該研究認(rèn)為輕度水腫有利于緩解神經(jīng)損傷的發(fā)生。水腫是妊娠后期十分常見的一種癥狀，輕度在休息之后可以自然緩解，若擴(kuò)延至大腿及以上的部位時(shí)則為嚴(yán)重水腫。輕度水腫時(shí)動(dòng)脈血壓升高，能夠利于腿部的微循環(huán)以及麻醉劑在體內(nèi)的代謝，而重度水腫時(shí)可能由于產(chǎn)婦常會(huì)合并子癇等其他疾病，危害大于保護(hù)。該研究樣本數(shù)量相對(duì)較少，還需多中心進(jìn)行嚴(yán)格調(diào)查以考察水腫對(duì)于剖宮產(chǎn)手術(shù)椎管內(nèi)麻醉婦女神經(jīng)損傷的影響。

綜上所述，出現(xiàn)異感為神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，而輕度水腫有利于緩解神經(jīng)損傷的發(fā)生，麻醉時(shí)應(yīng)規(guī)范操作步驟，減少異感的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何亞軍，劉敬臣.2008～ 2012 年廣西各級(jí)醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥初步調(diào)查分析[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志， 2013， 29（8）： 792-793.

[2] 王佩，許睿，李樂，等.椎管內(nèi)麻醉后產(chǎn)婦神經(jīng)損傷的調(diào)查及相關(guān)原因分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 29（24）： 4113-4115.

[3] 王曉明，謝栓，葛戈.低場(chǎng) MRI 在基層醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉術(shù)前檢查中的必要性研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2013， 20（3）： 99-99.

[4] 趙慧琴，肖旺頻，周紅梅，等.椎管內(nèi)麻醉后暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征 31 例[J]. 中國藥物與臨床， 2010 （1）： 84-85.

[5] Aira Z， Buesa I， Gallego M， et al. Time-dependent cross talk between spinal serotonin 5-HT2A receptor and mGluR1 subserves spinal hyperexcitability and neuropathic pain after nerve injury[J]. The Journal of Neuroscience， 2012， 32（39）： 13568-13581.

[6] 季中華， 喬瑞冬， 范喜紅， 等. 椎管內(nèi)泵注神經(jīng)妥樂平對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉后應(yīng)用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2013， 34（13）： 2092-2093.

[7] Echeverry S， Shi X Q， Rivest S， et al. Peripheral nerve injury alters blood–spinal cord barrier functional and molecular integrity through a selective inflammatory pathway[J]. The Journal of Neuroscience， 2011， 31（30）： 10819-10828.

[8] 耿月花.椎管內(nèi)麻醉后暫時(shí)性神經(jīng)病學(xué)綜合征療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2014（16）：130.