如何進(jìn)行預(yù)防糖尿病足病的患者教育

劉建琴

解放軍第306醫(yī)院護(hù)理部

如何進(jìn)行預(yù)防糖尿病足病的患者教育

The Patients Education of Diabetic Foot Prevention

劉建琴

解放軍第306醫(yī)院護(hù)理部

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致糖尿病患者截肢、致殘甚至致死的主要原因［1］。足潰瘍是糖尿病足病最常見(jiàn)的形式，也是導(dǎo)致患者截肢的主要原因。在臨床上預(yù)防勝于治療。為了減少足潰瘍的發(fā)生，應(yīng)早期識(shí)別糖尿病足高危患者，加強(qiáng)糖尿病足的教育和對(duì)危險(xiǎn)情況的處理，這對(duì)于預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生十分必要。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出根據(jù)Gavin’s糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分進(jìn)行糖尿病足患者的分級(jí)管理，采用大課堂、小組及一對(duì)一的教育形式，進(jìn)行隨訪追蹤，取得較好效果［2］。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)評(píng)估患者的知識(shí)以及患者的足部情況。糖尿病足病預(yù)防的基本點(diǎn)是遵循糖尿病足保護(hù)教育的十項(xiàng)基本原則［3］，核心是幫助患者識(shí)別足部高危因素、盡可能地去除已經(jīng)存在的糖尿病足危險(xiǎn)因素，建立健康的足病自護(hù)行為，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部問(wèn)題，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

加強(qiáng)足部評(píng)估檢查，及時(shí)識(shí)別足部高危因素［4、5、6］

糖尿病足的評(píng)估及檢查包括問(wèn)診、足部形態(tài)及外觀的評(píng)估、周圍血管功能檢查、周圍神經(jīng)病變檢查、足底壓力評(píng)估、足部感染情況評(píng)估等。應(yīng)了解患者是否有視力下降或腎臟病變等慢性并發(fā)癥；了解患者糖尿病相關(guān)知識(shí)掌握情況和家庭支持度；詢問(wèn)患者是否合并足部的麻木、發(fā)涼、疼痛、蟻行感及間歇性跛行，有無(wú)足部潰瘍史。觀察足部皮膚顏色，足部和足趾之間有無(wú)皮膚破潰、潰瘍及潰瘍的部位和深度，有無(wú)足癬、胼胝、雞眼和足部畸形。對(duì)于保護(hù)性感覺(jué)缺失及缺血性病變的患者，應(yīng)采取護(hù)理措施做好預(yù)防，防止?jié)兊陌l(fā)生或復(fù)發(fā)。

糖尿病足容易發(fā)生的高危人群包括：病程超過(guò)10年；長(zhǎng)期血糖控制不良；穿不合適的鞋；足的衛(wèi)生保健差；有足潰瘍的既往史；神經(jīng)病變的癥狀（足的麻木、合并足部觸覺(jué)或痛覺(jué)減退或消失）和/或缺血性血管病變（運(yùn)動(dòng)引起的腓腸肌疼痛或發(fā)涼）；神經(jīng)病變的體征（足部發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、胼胝，皮膚皸裂）和/或周圍血管病變的體征（足發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏消失和皮下組織萎縮）；糖尿病的其他慢性并發(fā)癥（嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植、明顯的視網(wǎng)膜病變）；神經(jīng)和/或血管病變并不嚴(yán)重而存在嚴(yán)重的足畸形；其他的危險(xiǎn)因素（視力下降，影響了足功能的骨科問(wèn)題如膝、髖或脊柱關(guān)節(jié)炎，鞋襪不合適）；個(gè)人的因素（社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差，老年或獨(dú)自生活，拒絕治療和護(hù)理，吸煙，酗酒等）；糖尿病診斷的延誤。

對(duì)糖尿病患者而言，沒(méi)有癥狀并不意味足部是健康的。糖尿病患者至少應(yīng)每年檢查一次足，有足病危險(xiǎn)因素應(yīng)該檢查更加頻繁（每3～6月檢查1次）。當(dāng)患者合并有神經(jīng)病變、周圍血管病變時(shí)，即使患有足潰瘍，患者可能沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或沒(méi)有主訴。因此，需要加強(qiáng)足部的檢查。糖尿病足的隨訪頻度應(yīng)根據(jù)病情的類型和程度而定，如足底有潰瘍的患者復(fù)診應(yīng)勤一些，可以每1～3周復(fù)查一次；足部感覺(jué)缺失和下肢血管病變的患者每3個(gè)月復(fù)診一次。

分層糖尿病教育人群，做好分類指導(dǎo)管理

一項(xiàng)針對(duì)糖尿病足低、中、高?；颊咦悴款A(yù)防護(hù)理知識(shí)與行為的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［7］，近50%的患者對(duì)糖尿病足相關(guān)知識(shí)及日常護(hù)理知識(shí)了解得明顯不足，尤其是高危足患者，知識(shí)回答錯(cuò)誤率占到82.6%，50%以上患者存在日常足部護(hù)理行為不良。因此，我們建議，在糖尿病患者入院時(shí)，要評(píng)估其足部護(hù)理知識(shí)，早期篩選糖尿病足低、中、高?；颊撸嗅槍?duì)性進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

按照糖尿病足病的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分類管理。無(wú)足病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者實(shí)施年度的糖尿病并發(fā)癥篩查，包括足部檢查，只進(jìn)行一般教育管理。此類患者無(wú)足畸形、足部動(dòng)脈搏動(dòng)正常、尼龍絲觸覺(jué)正常、無(wú)明顯的糖尿病慢性并發(fā)癥。已存在糖尿病足病危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，則需要足病專業(yè)人員進(jìn)行教育與管理，盡可能地降低糖尿病足的發(fā)病危險(xiǎn)，預(yù)防足潰瘍的專業(yè)化處治，如去除胼胝、選用治療鞋襪及其必要時(shí)的減壓制動(dòng)措施等。

糖尿病患者合并足部潰瘍，如存在下列危險(xiǎn)因素：皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織等，需要多學(xué)科合作處理。有下列情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診或會(huì)診，如播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象、骨髓炎、下肢發(fā)展快速的嚴(yán)重缺血性改變。

遵循糖尿病足保護(hù)教育的十項(xiàng)基本原則、做好足部日常護(hù)理［3、5、6、8］

糖尿病足保護(hù)教育的十項(xiàng)基本原則包括：為無(wú)足病危險(xiǎn)性的患者提供一般的足部衛(wèi)生和鞋襪的知識(shí)；評(píng)估患者足部保護(hù)知識(shí)，必要時(shí)，邀請(qǐng)患者家屬及相關(guān)人員參加；鼓勵(lì)患者積極參與足部保護(hù)教育；檢查足部，有問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)；檢查鞋子并選用合適的鞋子；定期看足醫(yī)；平剪趾甲；避免燙傷；絕不赤足行走；加強(qiáng)隨訪和足部保護(hù)教育。

鼓勵(lì)糖尿病患者每日檢查足部，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者及其家屬討論自我足部檢查的重要性，囑患者脫去鞋襪后并示范如何檢查。

進(jìn)行足部自我檢查的措施有：每日用肥皂和溫水（＜37℃）洗腳，洗腳后仔細(xì)檢查雙足皮膚，特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位及有無(wú)皮膚皸裂、水皰、割傷；有無(wú)紅腫、疼痛、皮溫高及皮膚顏色變化，必要時(shí)，使用鏡子幫助查看足底。足部洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間的部分要仔細(xì)擦拭，注意趾縫間的皮膚保護(hù)。洗腳后修剪趾甲，剪趾甲時(shí)采取平剪，使用銼刀挫平邊緣。趾甲厚、難修剪或者存在真菌感染的患者需要及時(shí)就醫(yī)。有視力障礙者，需請(qǐng)他人協(xié)助檢查。

鞋襪須合適，鞋子內(nèi)部應(yīng)較足本身長(zhǎng)1～2cm，內(nèi)部寬度應(yīng)與跖趾關(guān)節(jié)部位的足寬度相等，高度應(yīng)考慮給足趾充分空間。避免穿高跟鞋、尖頭鞋。如果由于足部畸形導(dǎo)致過(guò)緊或存在異常足部負(fù)荷的征象（如充血、雞眼、潰瘍），建議患者穿特制的鞋子，包括鞋墊及矯形器械。買鞋時(shí)間應(yīng)選擇在下午或黃昏。新鞋穿著每天不能超過(guò)2小時(shí)，穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)是否有小砂粒等異物，并檢查鞋內(nèi)是否光滑。糖尿病患者要有穿著襪子的習(xí)慣，吸水性好、透氣性好的淺色羊毛或棉制品比較合適，襪腰要松，襪尖不能太緊，應(yīng)保證接縫處是光滑的。必要時(shí)可選擇預(yù)防糖尿病足部潰瘍專用襪。一些足部感覺(jué)異常的患者，常常買太緊的鞋子或鞋上的系帶過(guò)緊，如果患者合并神經(jīng)病變和/或血管病變，則存在安全隱患，需由醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)患者的鞋子是否合腳。

為了促進(jìn)足部及下肢的血液循環(huán)，應(yīng)每日進(jìn)行足部按摩。

1 關(guān)小宏.糖尿病足病的預(yù)防和治療［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2015，10（2）：98-101.

2 魏華偉，劉桂娟，魏玉玲，等.社區(qū)分級(jí)管理對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素的控制效果［J］.中華護(hù)理雜志，2012，47（10）：923-926.

3 許樟榮.糖尿病足病的診治與預(yù)防［J］. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（2）：118-122.

4 李淑芳.糖尿病足病的預(yù)防及護(hù)理現(xiàn)狀［J］.安徽衛(wèi)生技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，11（5）：75-76.

5 郭曉蕙，戴霞，鄧婉萍，等.中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)護(hù)理及糖尿病教育學(xué)組，2009：110-115.

6 劉建琴.糖尿病下肢血管病變的臨床特點(diǎn)與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（11）：1054-1055.

7 王芳，張留巧，蔣運(yùn)蘭，等.糖尿病病人足部預(yù)防護(hù)理知識(shí)與行為狀況的調(diào)查研究［J］.護(hù)理研究，2010，24（1）：197-199.

8 田鳴，青春，謝挺，等.預(yù)防糖尿病足部潰瘍專用襪研究［J］.中華燒傷雜志，2012，28（1）：54-55.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.009