《國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》中文譯文

楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

《國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足慢性創(chuàng)面處理指南》中文譯文

IWGDF Guidance on use of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes

楊川

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

http：//iwgdf.org/guidelines/guidance-on-wound-healing-2015-2/

有關(guān)糖尿病足慢性創(chuàng)面的管理方案的臨床證據(jù)比較缺乏，特別需要有確切的臨床研究給予支持。綜述為國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）提供的3篇系統(tǒng)性綜述，其跨越最近10年的有關(guān)糖尿病足慢性創(chuàng)面的最新的研究，對(duì)于提高糖尿病足部慢性潰瘍愈合的干預(yù)指南主要是根據(jù)這3篇綜述來(lái)確定的。這個(gè)指南根據(jù)GRADE（Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）系統(tǒng)給予的建議強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量高低的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。建議支持了一些干預(yù)方法，但反對(duì)用一些沒(méi)有確切支持材料的方法進(jìn)行干預(yù)。指南共分為9個(gè)部分。

糖尿病足潰瘍清創(chuàng)的最佳方法是什么？

建議1：

應(yīng)用干凈的清水或生理鹽水清洗創(chuàng)面、必要時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)以清除創(chuàng)面上的組織碎片，應(yīng)用無(wú)菌的惰性敷料包裹創(chuàng)面以吸收創(chuàng)面過(guò)多的分泌物、保持創(chuàng)面溫暖濕潤(rùn)，促進(jìn)傷口的愈合。（建議強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)強(qiáng)度：低）。

建議2：

首先應(yīng)用尖銳的器具清除創(chuàng)面的腐爛壞死組織、傷口周?chē)酿杵?，這一措施優(yōu)先于其他措施，但要注意相對(duì)禁忌癥，例如嚴(yán)重的缺血。

理由：清創(chuàng)在這里被定義為去除創(chuàng)面表層的組織碎片、壞死組織、感染組織，以達(dá)到創(chuàng)面清潔、出現(xiàn)有活力的組織。有足夠?qū)I(yè)訓(xùn)練的機(jī)構(gòu)可以在可能的情況下應(yīng)用清創(chuàng)達(dá)到清潔創(chuàng)面。有研究證據(jù)證明普通清創(chuàng)是有效的，并不需要非常特殊的方法進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)可以用物理的方法，如手術(shù)、尖銳的器物等；生物的方法，如蛆蟲(chóng)；自溶的方法，如水凝膠；生物化學(xué)的方法，如酶。有關(guān)應(yīng)用手術(shù)及尖銳物品清創(chuàng)的證據(jù)非常少，在對(duì)之前的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)審閱中，發(fā)現(xiàn)有些是臨床研究的亞組分析。雖然本指南重點(diǎn)在銳器清創(chuàng)，認(rèn)為其是有效的傷口處理最關(guān)鍵的步驟，但還是要注意其相對(duì)禁忌癥，如嚴(yán)重的下肢缺血。

IWGDF系統(tǒng)評(píng)閱了三個(gè)主要的文獻(xiàn)。早期發(fā)表在IWGDF的雜志上，建議應(yīng)用水凝膠進(jìn)行創(chuàng)面的清創(chuàng)較單純鹽水浸潤(rùn)的繃帶來(lái)處理更有利于傷口的愈合。這些研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)比較高，但其結(jié)論還是得到了Cochrane的肯定。類似應(yīng)用含有生物酶或水凝膠的清創(chuàng)敷料不能得到可以應(yīng)用的證據(jù)支持，這些研究的缺陷是均只研究了單一方法的療效。蛆蟲(chóng)治療方法沒(méi)有獲得這些綜述的支持，僅僅只有4個(gè)小型的研究進(jìn)行了探討，每篇都有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，最近有兩篇RCT研究探討蛆蟲(chóng)治療方法在下肢靜脈性潰瘍的應(yīng)用，對(duì)于傷口的愈合并沒(méi)有顯示特別有意義的益處。

這并不意味著清創(chuàng)是沒(méi)有意義的，這些簡(jiǎn)單的研究不能提供強(qiáng)有力的支持。一般而言，臨床醫(yī)生不應(yīng)該接受新的昂貴而并沒(méi)有顯示出對(duì)于傷口愈合較已經(jīng)存在的方法更有力的治療方案。

最好的敷料是什么？

建議3：

敷料的選擇主要基于滲液控制的情況、舒適性及費(fèi)用。（建議強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)強(qiáng)度：弱）

建議4：

不要用含有抗生素的敷料去改善創(chuàng)面愈合或預(yù)防創(chuàng)面二次感染。（建議強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)強(qiáng)度：中等）

理由：三篇系統(tǒng)性綜述論述了改善糖尿病足部慢性潰瘍傷口愈合的經(jīng)典治療方案。一般而言，這些研究對(duì)于方案的支持力度都不夠，因?yàn)檫@些研究要么規(guī)模比較小，要么偏倚風(fēng)險(xiǎn)比較高。

早期的具有陽(yáng)性結(jié)果的研究是應(yīng)用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關(guān)這個(gè)敷料最近的一個(gè)大規(guī)模單盲低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的RCT結(jié)果還沒(méi)有公布。

最近有關(guān)在創(chuàng)面表面應(yīng)用防腐劑或抗生素的方法引起了越來(lái)越多的興趣。雖然沒(méi)有明確的有關(guān)這些敷料的臨床效果的評(píng)價(jià)研究，但更重要的評(píng)估是對(duì)傷口愈合的功效。一個(gè)單獨(dú)的研究顯示了對(duì)于經(jīng)跖骨截肢的患者應(yīng)用抗生素敷料對(duì)于創(chuàng)面愈合沒(méi)有太大的影響。

蜂蜜被作為一種抗微生物的用品已經(jīng)被應(yīng)用了好幾個(gè)世紀(jì)，其也是一種可以用在慢性創(chuàng)面的敷料。然而沒(méi)有什么證據(jù)顯示這種方法可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合或預(yù)防第二次潰瘍的復(fù)發(fā)?？v覽三篇綜述，僅僅有三個(gè)小型的對(duì)照研究使用蜂蜜，對(duì)比含碘的敷料沒(méi)有顯示出更有意義的結(jié)果。Cochrane的綜述將蜂蜜作為所有創(chuàng)面的敷料，發(fā)現(xiàn)一般的健康機(jī)構(gòu)均不會(huì)把蜂蜜作為常規(guī)的治療慢性創(chuàng)面的辦法，除非有證據(jù)顯示這種療法是有效的。

其他經(jīng)典的抗微生物的方法，如應(yīng)用含銀或含碘的敷料，也是很常用的方法。只有一個(gè)RCT研究應(yīng)用了含銀的敷料，但結(jié)果并沒(méi)有顯示其更大的優(yōu)越性。同樣在Cochrane的綜述中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)防腐劑對(duì)于創(chuàng)面的愈合或預(yù)防再次的出現(xiàn)創(chuàng)面的療效，無(wú)論這個(gè)創(chuàng)面是否有感染或污染，均沒(méi)有很特殊的意義。在一個(gè)多中心的RCT研究中，對(duì)比了沒(méi)有粘性的敷料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發(fā)現(xiàn)這三種產(chǎn)品間創(chuàng)面的愈合情況及新的感染發(fā)生均沒(méi)有明顯的不同。

總結(jié)這些材料發(fā)現(xiàn)，這些敷料之間并沒(méi)有證據(jù)顯示哪種更具有優(yōu)勢(shì)，在缺乏明確的指引之前，只要能夠保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、防止大量分泌物產(chǎn)生的低價(jià)格的敷料都是可以應(yīng)用的。

全身性高壓氧治療（HBOT）能否加速糖尿病足潰瘍傷口愈合？

建議5：

對(duì)于全身性高壓氧治療，需要進(jìn)一步應(yīng)用盲法隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其有效性及性價(jià)比。（建議強(qiáng)度：弱；證據(jù)強(qiáng)度：中等）

理由：在我們的系統(tǒng)性審閱中兩個(gè)設(shè)計(jì)比較完善的有關(guān)全身高壓氧治療的RCT研究。其中一個(gè)大型的研究報(bào)告的病人有或沒(méi)有外周血管病變，顯示出應(yīng)用高壓氧具有顯著的改善效果，而且在12月內(nèi)創(chuàng)面可以愈合。在一個(gè)回顧性分析應(yīng)用高壓氧治療的研究中，涉及到經(jīng)皮氧分壓，但沒(méi)有ABI或腳趾壓的測(cè)定。值得注意的是，第2個(gè)研究也發(fā)現(xiàn)高壓氧能夠改善創(chuàng)面的愈合，其中包括沒(méi)有進(jìn)行下肢血管重建的患者。因此可以認(rèn)為應(yīng)用系統(tǒng)性高壓氧治療對(duì)于慢性創(chuàng)面是有好處的。美國(guó)一個(gè)涉及31個(gè)州83個(gè)中心的大型回顧性隊(duì)列研究，這個(gè)研究的入組病人由于報(bào)銷的關(guān)系，是需要臨床醫(yī)生判斷其具有充足的下肢動(dòng)脈血流才能入組。應(yīng)用propensity score-adjusted模型，作者得出了高壓氧不能預(yù)防截肢，也不能改善傷口的愈合的結(jié)論。雖然這個(gè)研究的設(shè)計(jì)及入選標(biāo)準(zhǔn)受到批評(píng)，但其提示還需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)確定高壓氧給病人帶來(lái)的益處及合理的性價(jià)比。

局部負(fù)壓創(chuàng)面治療（NPWT）能夠促進(jìn)糖尿病足潰瘍傷口愈合嗎？

建議6：

局部負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)對(duì)于經(jīng)過(guò)手術(shù)處理的傷口被證實(shí)是有效的及有較好的性價(jià)比（建議強(qiáng)度：弱；證據(jù)強(qiáng)度：中等）

理由：負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)是在整個(gè)創(chuàng)面提供持續(xù)或間歇負(fù)壓的技術(shù)。良好的應(yīng)用這個(gè)技術(shù)需要對(duì)各種水平壓力的影響、可放入傷口的物質(zhì)或創(chuàng)面覆蓋各種敷料的性質(zhì)有清楚的認(rèn)識(shí)。負(fù)壓吸引的基礎(chǔ)理論是可以減少創(chuàng)面的滲出物，經(jīng)常更換敷料可以使傷口更加清潔、減少惡臭。進(jìn)一步負(fù)壓吸引可以刺激肉芽組織再生，收縮傷口。同時(shí)應(yīng)用機(jī)械的方法增加組織的灌注，也可以減壓。負(fù)壓被常常用來(lái)刺激創(chuàng)面的愈合，但是不能夠促進(jìn)上皮的形成，還有一些副作用，包括創(chuàng)面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。

由于存在一些潛在的禁忌癥、相對(duì)復(fù)雜的技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)壓吸引需要一些技巧和專門(mén)的機(jī)構(gòu)來(lái)開(kāi)展。

在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應(yīng)用負(fù)壓吸引處理創(chuàng)面的研究，分為手術(shù)后創(chuàng)面及非手術(shù)的慢性創(chuàng)口。

手術(shù)后創(chuàng)面 較早的兩個(gè)大型的RCT及一個(gè)小型的RCT均獲得了負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面的愈合速度及愈合率的陽(yáng)性結(jié)果。但是其試驗(yàn)方案均有一定的缺陷。

最近有一個(gè)小型的臨床研究探討負(fù)壓吸引在分層皮片移植中的作用。其可以改善移植皮片的成活率，但這個(gè)研究的設(shè)計(jì)水平不是很高。一個(gè)小型的隨機(jī)單盲研究顯示負(fù)壓吸引對(duì)于移植皮片的粘附是有作用的，但沒(méi)有在糖尿病足部潰瘍上實(shí)施。

非手術(shù)創(chuàng)面 3個(gè)小型的RCT研究及一個(gè)回顧性的研究顯示了負(fù)壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍的應(yīng)用，均認(rèn)為負(fù)壓吸引可以減少創(chuàng)面的面積及深度，縮短潰瘍愈合時(shí)間。但這些研究被認(rèn)為有一定的偏倚，因此不能作為負(fù)壓吸引在非手術(shù)創(chuàng)面中應(yīng)用建議的依據(jù)。

如何看待局部應(yīng)用的其他治療手段？

建議7：

不要選用有些機(jī)構(gòu)報(bào)告的改變創(chuàng)面的生物環(huán)境以獲取更好的創(chuàng)面愈合效果的方法，包括生長(zhǎng)因子、生物工程皮膚產(chǎn)品和凝膠，建議應(yīng)用常規(guī)的治療方法更有效。（建議強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)強(qiáng)度：低）。

理由：有4個(gè)應(yīng)用膠原/氧化再生纖維素敷料的研究，這些研究最大的問(wèn)題是沒(méi)有達(dá)到愈合的效果。小型的、質(zhì)量較差的研究報(bào)告應(yīng)用從豬腸上皮提取脫細(xì)胞真皮再生基質(zhì)和脫細(xì)胞生物制品進(jìn)行創(chuàng)面處理的報(bào)告，但這些研究沒(méi)有提供足夠的數(shù)據(jù)證明其較常規(guī)的創(chuàng)面處理有更好的療效。

最近的一個(gè)研究也用前瞻性的方法探討了注射用多聚脫氧核苷酸治療創(chuàng)面的方法。雖然這是一篇高質(zhì)量的RCT研究，但對(duì)照組的愈合率明顯較低，缺乏詳細(xì)的有關(guān)減壓的數(shù)據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)。早期的報(bào)告建議用其他一些產(chǎn)品（來(lái)源于豬小腸粘膜下層的脫細(xì)胞生物制品、脫細(xì)胞再生真皮基質(zhì)、talactoferrin、chrysalin）以改變創(chuàng)面的生物化學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)特征。這些研究沒(méi)有提供充分的數(shù)據(jù)來(lái)體現(xiàn)這些方法的益處。

血小板濃縮及血小板來(lái)源的生長(zhǎng)因子治療糖尿病足慢性創(chuàng)面已經(jīng)應(yīng)用很多年。早期的研究是自體血小板因子，但是其在腿部及足部傷口的應(yīng)用受到限制，而且這些研究的病人并不是糖尿病患者。之后有應(yīng)用血小板濃縮凝膠的研究報(bào)告，顯示可以改善傷口的愈合，但是缺乏大樣本的研究及應(yīng)用符合方案集分析（per protocol analysis）。由于自體血小板凝膠有血容量的問(wèn)題需要克服，因此，最近的RCT研究中應(yīng)用血庫(kù)的血液獲得血小板。雖然獲得了陽(yáng)性的結(jié)果，但有關(guān)納入標(biāo)準(zhǔn)提供的不夠詳細(xì)。這種方法被用于沒(méi)有感染、沒(méi)有缺血、沒(méi)有壞死組織的傷口，這樣的病人在糖尿病慢性足潰瘍中是少數(shù)。另外，非自體血小板可能存在其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如感染。

應(yīng)用從血小板中提取的生長(zhǎng)因子同樣被討論過(guò)，其中涉及到六個(gè)RCT試驗(yàn)。有些與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著的改善效果，應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有問(wèn)題。在不能提供其有效性及性價(jià)比之前，這些方法不能作為常規(guī)的治療方案。

其他的生長(zhǎng)因子也有研究，包括纖維生長(zhǎng)因子、上皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等。2個(gè)有關(guān)纖維生長(zhǎng)因子的研究沒(méi)有提供臨床數(shù)據(jù)。盡管上皮生長(zhǎng)因子在一些國(guó)家應(yīng)用非常廣泛，但僅有3個(gè)比較大型的RCT研究被查到。因此，不能清晰地確定其促進(jìn)傷口縮小及愈合的療效。有一個(gè)試驗(yàn)是將攜帶有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因的質(zhì)粒注射到肌肉中，獲得了一些減小創(chuàng)面面積的有效結(jié)果，但是需要進(jìn)一步證實(shí)。目前只有很少證據(jù)顯示單個(gè)的生長(zhǎng)因子能夠較常規(guī)的方法更有利于糖尿病足創(chuàng)面的愈合。

早期的研究有應(yīng)用培養(yǎng)的真皮纖維母細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞或共培養(yǎng)這兩種細(xì)胞來(lái)處理傷口，但沒(méi)有得到更高的愈合率結(jié)果，或者統(tǒng)計(jì)學(xué)有問(wèn)題。最近只有1個(gè)設(shè)計(jì)比較完善的RCT報(bào)告顯示其具有較好的創(chuàng)面愈合效果，但這組病人得到良好的創(chuàng)面其他處理。不過(guò)這個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)壳巴Ｖ沽恕＿@種治療的有效性及性價(jià)比還有待進(jìn)一步證實(shí)。另一個(gè)將纖維母細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞共培養(yǎng)在人工上皮組織上的研究有待進(jìn)一步證實(shí)。這些應(yīng)用都涉及到復(fù)雜的操作過(guò)程、高昂的費(fèi)用和潛在的慢病毒感染。因此我們認(rèn)為這些治療方法需要有更充足的證據(jù)才能成為臨床常規(guī)的治療方案。游離皮片移植被廣泛的應(yīng)用于沒(méi)有感染、沒(méi)有缺血及沒(méi)有壞死組織的創(chuàng)面，包括糖尿病足部的慢性創(chuàng)面。令人驚訝的是只有一個(gè)有關(guān)的臨床研究被查詢到，而且其結(jié)果不能認(rèn)為在糖尿病足慢性創(chuàng)面中具有改善愈合的作用。

由于這些證據(jù)都來(lái)源于較早的三篇IWGDF綜述，發(fā)表的比較早，試驗(yàn)設(shè)計(jì)有偏倚，因此不能作為臨床常規(guī)治療方案進(jìn)行推薦。

如何看待其他局部治療在改善糖尿病足傷口愈合方面的應(yīng)用？

建議8：

不要選擇有些機(jī)構(gòu)推薦的有關(guān)改變慢性創(chuàng)面的物理環(huán)境以獲得療效的方法，包括：有關(guān)電子的、磁力的、超聲波的和沖擊波的方案，建議應(yīng)用常規(guī)的治療方法更有效。（建議強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)強(qiáng)度：低）

理由：有關(guān)應(yīng)用電子刺激、超聲波治療、溫度治療、磁力和激光治療的研究并沒(méi)有提供令人信服的證據(jù)證明其療效。有報(bào)告認(rèn)為沖擊波治療較高壓氧治療更有效，但研究應(yīng)用的是符合方案集分析，或存在其他方案設(shè)計(jì)的問(wèn)題。因此認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)顯示物理治療較常規(guī)的治療更有效。

如何看待其他全身治療在改善糖尿病足傷口愈合方面的應(yīng)用？

建議9：

不要選用全身治療以改善慢性潰瘍愈合，包括藥物及中草藥治療，建議優(yōu)先考慮用標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)治療方法。（建議強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)強(qiáng)度：低）

理由：應(yīng)用低分子肝素、伊洛前列素注射及中草藥治療（有兩個(gè)研究，其中一個(gè)是應(yīng)用靜脈注射）效果很差，對(duì)于慢性創(chuàng)面沒(méi)有任何大的改善。最近有研究用口服的維格列汀，報(bào)道在12周內(nèi)對(duì)于慢性創(chuàng)面有一定的效果，但相對(duì)于對(duì)照組差別不大的療效及兩倍的價(jià)格，使人認(rèn)為這種產(chǎn)品可能的良好臨床效果是建立在應(yīng)用了良好的臨床傷口處理基礎(chǔ)上獲得的。沒(méi)有足夠的證據(jù)能夠公平的評(píng)價(jià)其他的全身性治療較常規(guī)的糖尿病足部潰瘍治療方案更能提高糖尿病足部慢性創(chuàng)面的愈合速度。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.006