糖尿病足病足底減壓治療

李秋

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病足病足底減壓治療

Decompression Intervention of Diabetic Foot

李秋

山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科

李 秋 醫(yī)學(xué)博士，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，山東省立醫(yī)院糖尿病足防治中心常務(wù)副主任；美國賓夕法尼亞州立大學(xué)訪問學(xué)者；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病足與周圍血管病學(xué)組委員，國際血管聯(lián)盟中國分會糖尿病足委員會委員，山東預(yù)防醫(yī)學(xué)會糖尿病分會副青年主任委員；美國DIABETIC FOOT AND ANKLE雜志審稿人；主要研究領(lǐng)域：1.胰腺脂肪變性及胰島beta細(xì)胞凋亡與再生；2.糖尿病及糖尿病足防治與流行病學(xué)。

糖尿病患者足底壓力的變化特點(diǎn)與糖尿病足的形成

1.足底壓力及其測量技術(shù)

人行走時足底承受的受力包括有垂直地面的壓力和平行于地面的左右及前后方向的剪切力［1-5］。在運(yùn)動過程中異常壓力與剪切力長期反復(fù)作用足底皮膚及皮下組織，容易造成足底皮膚損傷，出現(xiàn)潰瘍甚至感染。

鑒于此，準(zhǔn)確的測量和評估足底壓力，成為發(fā)現(xiàn)異常足底壓力的必要手段。足底壓力的測量是分析人在站立、行走時的足壓力變化。主要包括足印法、直接形象化技術(shù)、測力板技術(shù)等靜態(tài)足底壓力測定技術(shù)，和新型壓力傳感器與計(jì)算機(jī)輔助的動態(tài)足底壓力測定法，比如測力板測量技術(shù)：板上有傳感設(shè)備，人站立或者行走時傳感器感知壓力，并且將足底壓力變成電流強(qiáng)度，通過計(jì)算機(jī)輔助可以定量地分析足底壓力。

2.糖尿病患者足底垂直壓力特征

研究表明，以神經(jīng)病變?yōu)橹鞯奶悄虿∽愕闹饕w征之一就是足底壓力異常。與正常人相比，并發(fā)周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者的足底垂直壓力峰值明顯升高，以第二跖骨頭處最為顯著［6］，同時第三跖骨頭、第五跖骨頭峰值壓力也增高，但足弓部位壓力峰值顯著降低［7］。因此，周圍神經(jīng)病變的糖尿病患者，足底壓力應(yīng)該主要集中在前腳掌處［8］。

Arm-strong研究［9］表明：有足部潰瘍的糖尿病患者比沒有足部潰瘍的糖尿病患者的足底平均峰值壓強(qiáng)更高。足底潰瘍主要發(fā)生在第一、二、三跖骨頭和大腳趾處。這與前述研究結(jié)果一致。

3.糖尿病患者足底剪應(yīng)力特征

垂直足底壓力只反映了一種足部受力情況，實(shí)際生活中足部剪切力同樣是足部損傷的重要因素［10］。與健康人相比，糖尿病患者穿鞋時足底受到的剪切應(yīng)力和足底壓力一樣，也集中在第一跖骨頭處，但發(fā)生部位位于內(nèi)側(cè)［11］。研究指出，潰瘍的發(fā)生不僅與足底承受的垂直峰值壓力相關(guān)，且與組織內(nèi)部的最大剪應(yīng)力和最大剪應(yīng)力發(fā)生的深淺度相關(guān)：前足部位的皮膚因?yàn)樽畲蠹羟辛Υ蠛图羟辛Πl(fā)生位置淺，使其比后足部位的皮膚容易破損而發(fā)生潰瘍。［12，13］

上述對糖尿病足底靜態(tài)及動態(tài)壓力的研究及足底剪切力和發(fā)生位置的生物力學(xué)方面的研究為治療或預(yù)防糖尿病足足底潰瘍的減壓治療提供了理論依據(jù)。

表1　普通可拆卸石膏支具與AIRCAS的區(qū)別

糖尿病高危足預(yù)防性支具的應(yīng)用

1.矯形裝置的應(yīng)用

預(yù)防糖尿病足潰瘍的主要方法是減少異常壓力與應(yīng)力［15，16］。多種矯形器，如跖骨支撐、足弓支撐物等，可以減輕特定區(qū)域足底壓［17］，可使內(nèi)外側(cè)跖骨頭區(qū)域壓力明顯減小，而對大腳趾的壓力影響很小。

2.處方鞋及鞋墊的應(yīng)用

處方鞋也能夠改善糖尿病患者足底壓力分布。處方鞋具有額外的深度與寬度，可同時增加前足、足弓、足后跟三個區(qū)域與地面的接觸面積從而降低峰值壓強(qiáng)［19］。與矯形裝置聯(lián)用可以減少足異常的壓、應(yīng)力及足底軟組織損傷［20］。有研究表明具有內(nèi)側(cè)縱弓支撐的處方鞋墊使足底壓力重新分配，減少了糖尿病患者容易發(fā)生潰瘍的第一跖骨頭處的壓力［21，22］。在足病專用鞋墊材料和厚度的研究上，通過比較減壓效果和病人主觀舒適度，發(fā)現(xiàn)高密度材料如標(biāo)準(zhǔn)尼龍和緩釋尼龍材料結(jié)合的材料，鞋墊厚度為6mm是適應(yīng)性最好的。［23］

糖尿病足的治療性減壓

足底壓力的減輕可以改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢。許多傳統(tǒng)的減壓方法被長期采用，如臥床。臥床患者還可以佩戴減少足壓的護(hù)具，但患者的日常活動不便，且造成肌肉萎縮，生活質(zhì)量不高。近年來，許多局部減壓裝置，如全接觸性石膏支具（TCC）、可拆卸的支具（RCW）、速成全接觸石膏支具（iTCC）、糖尿病足病治療鞋等，既可以加速潰瘍愈合，同時也能不同程度地改善患者的生活質(zhì)量。

1.全接觸性石膏支具（TCC）

TCC是用來分散足底壓力最有效的辦法。兩項(xiàng)研究報告顯示，TCC可以增加腳的足底表面積15%～24%。這種增加足底表面積能導(dǎo)致整體壓力大幅減低，減少足底壓力84%～92%。減少足底壓力被認(rèn)為是促進(jìn)愈合的主要原因。大量研究報告平均愈合時間為36～43天。Nabuurs-Franssen等［24］在一項(xiàng)前瞻性隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，無感染無外周動脈疾病的神經(jīng)性潰瘍患者使用TCC后，潰瘍愈合率為90%，潰瘍愈合時間顯著縮短，平均為18天。TCC主要不足是：1）質(zhì)量重，導(dǎo)致患者不利于維持身體平衡，生活不便；2）不利于局部創(chuàng)面的觀察；3）增加患者二次傷害的風(fēng)險；4）可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮；5）費(fèi)用相對較高。TCC的主要適應(yīng)癥為無缺血病變、無感染、無竇道的糖尿病足和急性或亞急性神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病且不伴隨潰瘍的腳和腳踝。禁忌癥為3-5級糖尿病足、過于脆弱的皮膚（如長期使用類固醇）的腿或腳的背部和/或過度水腫的腳或小腿。出現(xiàn)以下癥狀時，應(yīng)拆除支具：1）腿或腳過度腫脹，導(dǎo)致支具變得太緊；2）支具過于松弛；3）支具表面有浸透的汗液；4）有難聞的氣味出現(xiàn)；5）體溫突然上升；6）患者自述不適或疼痛。［25］

2.可拆卸石膏支具

可拆卸石膏支具

可拆卸石膏支具的制作是在全接觸石膏支具制作后將其切開，用尼龍拉扣連接，使患者在休息時可以將其拆除，方便醫(yī)務(wù)人員觀察和處理傷口。其缺點(diǎn)是患者可以隨意拆卸，不能保證患者經(jīng)常穿著。Armstrong等［26］對20名患者觀察發(fā)現(xiàn)，可拆卸石膏支具使用時間只占日?；顒訒r間的28%。臨床研究結(jié)果表明，全接觸石膏支具和可拆卸石膏支具具有同樣的減壓效果。

可充氣的足潰瘍鞋子和靴子（AIRCAS）

AIRCAS靴子內(nèi)部有多個充氣氣囊。當(dāng)患者足部包扎后，醫(yī)生可根據(jù)潰瘍位置，足底壓力情況對氣囊充氣，起到減壓和防止硬質(zhì)的材料壓迫的目的。

3.速成全接觸石膏支具（iTCC）

iTCC是在可拆卸石膏支具上繞一圈玻璃纖維石膏改造而成。這樣就使患者不能自行拆卸支具，提高患者的依從性。Katz等［27］通過隨機(jī)、對照研究顯示，速成全接觸石膏支具促進(jìn)糖尿病足神經(jīng)性潰瘍愈合的效果等同于全接觸石膏支具，并且具有安裝方便、拆卸方便、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)。

4.治療鞋

Maciejewski等［28］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)治療鞋對糖尿病足有保護(hù)作用。據(jù)Amstrong研究報道，治療鞋的減壓能力低于全接觸石膏支具，不能很快的促進(jìn)潰瘍愈合。因此，治療鞋的主要作用是預(yù)防復(fù)發(fā)足底潰瘍和預(yù)防足底潰瘍，但不應(yīng)該作為主要的減壓方法用于治療神經(jīng)性足底潰瘍。

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10.3969/j.issn.1672-7851.2015.10.011