鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的臨床療效觀察

吳春濤

上海市第六人民醫(yī)院金山分院(上海 201599)，E-mail：hmuccu@163.com

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鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的臨床療效觀察

吳春濤

上海市第六人民醫(yī)院金山分院(上海 201599)，E-mail：hmuccu@163.com

摘要：目的探討鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的臨床效果。方法將我院2012年10月—2014年10月收治的84例缺血性心肌病慢性心力衰竭病人隨機分為對照組(n=42)和治療組(n=42)，兩組均給予心力衰竭的常規(guī)治療措施，僅治療組在此基礎上加用鹽酸曲美他嗪(20 mg)治療每日3次。觀察兩組在治療前、治療6個月后左室射血分數(LVEF)、E/A值，收縮末期內徑(LVESD)、舒張末期內徑(LVEDD)及血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。結果6個月后，對照組E/A比值、LVESD及LVEDD與入院時相比無統(tǒng)計學意義，但LVEF、血清NT-proBNP的隨訪結果與入院時相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組LVEDD與入院時相比無統(tǒng)計學意義，但LVEF、E/A比值、LVESD及血清NT-proBNP隨訪結果與入院時相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。6個月時組間比較，兩組除LVEDD無統(tǒng)計學意義外，LVEF、E/A值、LVESD及血清NT-proBNP的隨訪結果有統(tǒng)計學意義。結論鹽酸曲美他嗪能夠明顯改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心臟重構及左室射血功能。

關鍵詞：缺血性心肌??；慢性心力衰竭；鹽酸曲美他嗪；心力衰竭

目前隨著血運重建技術的進步及藥物的合理應用，急性冠脈綜合征病人生存率明顯增加，但其導致的慢性心力衰竭已成為影響老年病人生存質量的重要原因。臨床治療上多進行神經內分泌的積極干預來減輕心衰癥狀，改善生存質量，但仍然存在著較高的再住院率及致死率[1]，研究表明心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用[2]，部分改善心肌能量代謝的藥物在心衰治療方面取得了一定的效果，但總體證據不強[1]。本研究探討在常規(guī)治療基礎上加用鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病慢性心力衰竭的效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年10月—2014年10月收治的84例缺血性心肌病慢性心力衰竭病人。入選標準：心功能分級，NYHA為Ⅲ級～Ⅳ級；左室射血分數 (LVEF)<50%；排除治療依從性差及合并肝腎功能障礙者。共84例病人入選，對照組42例，治療組42例，兩組在年齡、性別、既往病史，入院時情況、治療情況等方面差異無統(tǒng)計學意義，6個月后84例病人均按時完成隨訪。詳見表1。

表1　兩組病人基本資料比較

1.2方法入選病例按照隨機數字表歸入對照組及治療組，兩組均采用標準化治療方案即抗血小板(阿司匹林或合用氯吡格雷)、他汀類藥、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、利尿劑、地高辛、硝酸酯類藥物，連續(xù)服藥6個月。對照組采用標準化治療方案，治療組病人在標準化治療方案基礎上，給予鹽酸曲美他嗪20 mg口服，每日3次，連續(xù)服藥6個月。

1.3評價標準分析兩組治療前、治療6個月后的心臟超聲指標，包括LVEF、E/A比值、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室舒張末期內徑(LVEDD)，血清N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的隨訪結果。評價鹽酸曲美他嗪對心臟重構、左室功能的影響。

2結果

對照組治療6個月時E/A比值、LVESD及LVEDD與入院時相比無統(tǒng)計學意義，但LVEF(P=0.020 8)、血清NT-proBNP(P=0.016 8)隨訪結果與入院時相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組治療6個月時LVEDD與入院時相比無統(tǒng)計學意義，但LVEF(P<0.001)、E/A比值(P=0.0176)、LVESD(P<0.001)及血清NT-proBNP(P<0.001)的隨訪結果與入院時相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見圖1、2。

* P<0.05表示兩組組內比較；# P<0.05表示兩組組間比較

圖1心臟超聲指標變化

* P<0.05表示兩組組內比較；# P<0.05表示兩組組間比較

圖2血漿NT-pro BNP濃度變化

3討論

盡管在過去的幾十年里對于慢性心力衰竭的救治取得了進展，但慢性心力衰竭仍舊是醫(yī)學的難題和社會的沉重負擔，仍然是病人死亡及致殘的首要原因，由于成功救治的急性心肌梗死、心絞痛病人數量增加，使更多的缺血性心肌病慢性心力衰竭的發(fā)生[3]。即使缺血性心肌病慢性心力衰竭病人接受常規(guī)治療后，仍然會表現(xiàn)為由于心肌缺血引起的心絞痛發(fā)作及左心功能不全的相關癥狀，大多數病人接受了血管再通及應用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物及醛固酮拮抗劑來控制容量超負荷及神經內分泌的激活，但這并不能很好的緩解癥狀及控制疾病的進展，最終導致左心室重構及收縮、舒張功能減退。

由冠狀動脈疾病所導致的左心室功能受損，具有極高的死亡率及較差的生活質量，心肌細胞壞死纖維化以及部分冬眠、頓抑心肌的出現(xiàn)會導致缺血性心肌病慢性心力衰竭左心功能不全的發(fā)生，盡管目前尚沒有改善壞死心肌及疤痕收縮功能的藥物，但冬眠和鈍抑心肌的功能具有潛在可逆的可能性[4-5]。

在心力衰竭的發(fā)生機制中，神經內分泌系統(tǒng)的過度激活對心室重構的影響已成為共識，但能量重構可能在慢性心力衰竭的病理生理中起到更重要的作用[6]，目前能量重構的機制還不是很明確，主要的機制可能是代謝物質利用率的改變和代謝能力的下降，在心衰早期代謝由脂肪酸氧化向碳水化合物利用轉化，隨著病變進展，高腎上腺水平狀態(tài)及胰島素抵抗會增加脂肪酸的攝取及氧化。

鹽酸曲美他嗪通過抑制線粒體長鏈3-酮脂酰酶CoA硫解酶[7]，將心肌代謝從脂肪酸代謝轉換為葡萄糖的有氧氧化，因此鹽酸曲美他嗪能夠高效的調控游離脂肪酸或葡萄糖有氧氧化功能的平衡狀態(tài)，可以改善心肌的能量代謝，減少細胞內的酸中毒及鈣超載，在心肌缺血缺氧時通過利用產生的更多ATP而防止氧自由基對細胞膜的損傷破壞[8]。

本試驗入選病例均選取超聲心動圖證實存在缺血性心肌病慢性心力衰竭病人。鹽酸曲美他嗪在短期內即可改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心室收縮和舒張功能、降低心室舒張末壓，降低血漿NT-proBNP水平。其中對照組6個月隨訪時 LVEDD、LVESD及E/A比值與入院時相比無統(tǒng)計學意義，但LVEF、血清NT-proBNP的隨訪結果與入院時相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這可能與病人采用標準化的治療方案有關。同樣治療組LVEDD與入院時相比無統(tǒng)計學意義，但LVESD、LVEF及E/A比值、血清NT-proBNP的隨訪結果與入院時相比有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且上述指標6個月時兩組組間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明應用鹽酸曲美他嗪的病人心功能較對照組有更好的改善。

對于缺血性心肌病慢性心力衰竭來說，鹽酸曲美他嗪可以改善心臟重構，增強心臟收縮能力，這可能是通過改善、優(yōu)化缺血心肌的代謝并“喚醒”冬眠心肌及鈍抑心肌而實現(xiàn)的，改善心臟的收縮及舒張功能[9]。門控單光子發(fā)射計算機斷層顯像(SPECT)技術提示，鹽酸曲美他嗪可以改善缺血性心肌病慢性心力衰竭病人的心肌灌注，減少缺血事件的發(fā)作，但不伴有血流動力學的變化[10]，這對于缺血性心肌病慢性心力衰竭的治療無疑是一種“性價比”較高的治療選擇，并能夠和其他藥物聯(lián)合使用。

參考文獻：

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[2] Zhang L，Lu Y，Jiang H，et al.AddiIional use of trimetazidine in palienIs with chmnic heart failure a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2012，59：913-922.

[3]Katz AM.Pathophysiology of heat failure：identifying targets for pharmacotheratpy[J].Mdeical Clinics of North America，2003，87(2)：303-306.

[4]Braunwald E，Rutherford JD.Reversible ischemic left ventricular dysfunction：evidence for the “hibernating myocardium”[J].J Am Coll Cardiol，1986，8：1467-1470.

[5]Cooper HA，Braunwald E.Clinical importance of stunned and hibernating myocardium[J].Coron Artery Dis，2001，12：387-392.

[6]Wang J. Metabolic remodeling in chronic heart failure[J].Jourhal of Zhejing University-Science B(Biomedicine Biotechnology)，2013，14(8)：688-695.

[7]Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial longchain 3-ketoacyl coenzyme a thiolase[J].Circ Res，2000，86(5)：580-588.

[8]Stowe DF，Aldakkak M，Camara AK，et al.Cardiac mitochondrial preconditioning by Big Ca2+-sensitive K+channel opening requires superoxide radical generation[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2006，290(1)：H434-440.

[9]Bertomeu-Gonzalez V，Bouzas-Mosquera A，Kaski JC.Role of trimetazidine in management of ischemic cardiomyopathy[J].The American Journal of Cardiology，2006，98：19-24.

[10]Bertomeu-Gonzalez V，Bouzas-Mosquera A，Kaski JC.Role of trimetazidine in management of ischemic cardiomyopathy[J].The American Journal of Cardiology，2006，98：19-24.

(本文編輯王雅潔)

Therapeutic Observation of Trimetazidine in the Treatment of Ischemic Cardiomyopathy Heart Failure

Wu Chuntao

Shanghai No.6 People’s Hospital Jinshan Branch，Shanghai 201599，China

Abstract：Objective To evaluate the therapeutic effect of trimetazidine(TMZ) in the treatment of patients with ischemic cardiomyopathy heart failure.MethodsNinty-eight patients with ischemic cardiomyopathy heart failure were randomly divided into two groups：control group(n=42) treated with routine treatment，and treatment group(n=42)treated with routine treatment plus TMZ for 6 months.The left ventricular ejection fraction (LVEF)，E/A ratio，left ventricular end-systolic diameter (LVESD) ，left ventriculer end-diastolic diameters (LVEDD)，N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) levels were observed.ResultsAfter treatment of 6 months，there was no statistical significance in the echocardiography parameters such as E/A ratio，LVESD and LVEDD in control group，but there was statistical significance in LVEF and NT-proBNP in control group(P<0.05).LVEF，E/A ratio，LVESD and NT-proBNP were improved significantly in treatment group(P<0.05).There was statistical significance in LVEF，E/A ratio and NT-proBNP between two groups.ConclusionTMZ can inhibit cardiac remodeling and improve cardiac function in patients with ischemic cardiomyopathy heart failure.

Key words：ischemic cardiomyopathy；chornic heart failure；trimetazidine

(收稿日期：2015-12-28)

中圖分類號：R542R256

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.002

文章編號：1672-1349(2016)07-0676-03