清腸合劑保留灌腸防治腹部手術(shù)后腸粘連效果觀察

王燕，卜范峰，榮寶海，王猛，陳希琦，梅笑玲，高善語(yǔ)，遲春華，周永坤(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南50014； 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院； 濟(jì)南金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司)

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清腸合劑保留灌腸防治腹部手術(shù)后腸粘連效果觀察

王燕1,2*，卜范峰3，榮寶海2，王猛2，陳希琦2，梅笑玲2，高善語(yǔ)2，遲春華2，周永坤2(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，濟(jì)南250014；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院；3 濟(jì)南金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司)

摘要：目的探討清腸合劑保留灌腸防治腹部手術(shù)后腸粘連的臨床效果。方法選擇行腹部手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各30例。兩組術(shù)后均給予禁食、補(bǔ)液、抗感染等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)行持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)；觀察組在此基礎(chǔ)上給予清腸合劑保留灌腸，連續(xù)灌腸1周。記錄治療期間兩組首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間，以及術(shù)后7天發(fā)生切口感染、切口裂開(kāi)、肺部感染等并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組腸粘連發(fā)生情況。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯縮短(P均<0.05)，兩組術(shù)后切口感染、切口裂開(kāi)及肺部感染發(fā)生率比較P均>0.05。術(shù)后隨訪1年，觀察組發(fā)生腸粘連5例，對(duì)照組16例，兩組比較P<0.05。結(jié)論清腸合劑灌腸可促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腸粘連；清腸合劑；保留灌腸

腹部手術(shù)后腹腔粘連是臨床常見(jiàn)的醫(yī)源性并發(fā)癥，單次開(kāi)腹術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率高達(dá)93%[1]。再次腹腔手術(shù)雖能在一定程度上改善腹腔粘連，但腹腔粘連一旦形成，很難通過(guò)二次手術(shù)根治，且術(shù)后復(fù)發(fā)率90%以上[2]。目前預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的方法有多種，如手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及新手術(shù)器材的應(yīng)用，術(shù)中腹腔抗生素灌注、放置腸間隔離物，腹腔應(yīng)用抗凝藥物或術(shù)后應(yīng)用抗凝、促纖溶藥物等，但效果均不甚理想。2014年1月～2015年1月，我們采用清腸合劑防治腹腔手術(shù)后腸粘連，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹部手術(shù)患者60例，男32例、女28例，年齡(44.40±13.59)歲；行闌尾切除術(shù)31例，肝膽手術(shù)5例，胃部手術(shù)16例，胰腺手術(shù)3例，剖腹探查術(shù)5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；術(shù)后麻醉蘇醒良好，生命體征平穩(wěn)；無(wú)嚴(yán)重重要臟器疾病或血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病；無(wú)精神類疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)后因內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄等因素造成的機(jī)械性腸梗阻，腹膜后感染、電解質(zhì)紊亂等造成的麻痹性梗阻或絞窄性腸梗阻；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬锍煞诌^(guò)敏；近期結(jié)直腸吻合術(shù)后或有灌腸禁忌證；合并惡性腫瘤；妊娠及哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各30例，兩組臨床資料具有可比性。

1.2治療方法兩組術(shù)后均給予禁食、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)給予持續(xù)胃腸減壓、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。觀察組在此基礎(chǔ)上給予清腸合劑(魯藥自制Z01080527)保留灌腸。清腸合劑組方：大黃15 g、芒硝30 g、枳實(shí)15 g、厚樸30 g、炒萊菔子30 g、木香15 g、炒桃仁12 g、赤芍15 g。灌腸方法：取清腸合劑200 mL混勻，加熱至37 ℃，倒入一次性灌腸器。患者取左側(cè)位，屈髖屈膝，用石蠟油(或香油、軟皂液等)潤(rùn)滑灌腸器，待肛門括約肌松弛后，緩緩插入肛門約20 cm，緩慢推入藥液，并保留2 h以上。術(shù)后6 h開(kāi)始，1次/d，連續(xù)治療1周。

1.3相關(guān)指標(biāo)觀察治療期間記錄患者術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間，以及術(shù)后7天切口感染、切口裂開(kāi)、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1年，行腹部彩超確定是否發(fā)生腸粘連。

2結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均明顯縮短(P均<0.05)，見(jiàn)表1。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染2例、切口裂開(kāi)1例、肺部感染2例，觀察組分別為1、0、0例，兩組比較P均>0.05。術(shù)后隨訪1年，觀察組出現(xiàn)腸粘連5例，對(duì)照組為16例，兩組比較P<0.05。

表1　　　　兩組術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音、首次排氣、

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

腸粘連主要指腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間發(fā)生的異常黏附[3]。目前腹腔手術(shù)后腸粘連的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生機(jī)制與組織缺血、損傷、異物刺激引發(fā)的局部過(guò)度炎癥反應(yīng)以及由此導(dǎo)致的腹膜纖溶活性降低、腹膜纖維蛋白膠狀物形成和溶解動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)、組織纖維蛋白酶原激活劑活性降低、纖維蛋白酶原抑制劑活性增高有關(guān)。任何原因引起的腹膜損傷均可導(dǎo)致腸粘連發(fā)生[4～6]，故腹腔手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率較高。輕度腸粘連可引起慢性腹痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸梗阻、不孕不育等，需再次手術(shù)解除粘連。

近年研究發(fā)現(xiàn)，提高手術(shù)操作技巧及應(yīng)用腔鏡等微創(chuàng)設(shè)備能較大限度地減輕腹膜創(chuàng)傷，但仍不能避免術(shù)后腸粘連的形成[7]。目前西醫(yī)對(duì)行腹部手術(shù)者術(shù)后常規(guī)給予非甾體類消炎藥、皮質(zhì)激素、鈣通道阻滯劑等藥物[8，9]，能在一定程度上減輕腹腔臟器組織反應(yīng)，增強(qiáng)腸系膜及腸管順應(yīng)性，維持腸道正常蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連。但其副作用較多，不能長(zhǎng)期大量使用。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后腸粘連歸屬于“積聚”、“腹痛”、“關(guān)格”、“癥瘕”、“腸結(jié)”等辨證范疇。涉及的臟腑主要有肝膽脾胃、大小腸及膀胱，絕大部分是腑。腹部手術(shù)損傷腸絡(luò)，必有離經(jīng)之血?dú)埩舾骨?，形成蓄血，日久結(jié)成有形之物，或壓迫腸管，或使腸管相互粘連，阻礙腑氣通降，妨礙胃腸正常蠕動(dòng)，通降受阻，不通則痛，故腹痛作矣。故認(rèn)為腸粘連的發(fā)病病機(jī)與經(jīng)脈損傷致氣滯血瘀、熱邪閉郁、腸管功能紊亂、腸腑通降下行功能失常、滯塞不通等有關(guān)。

大承氣湯出自于張仲景的《傷寒論》，由大黃、厚樸、枳實(shí)和芒硝四味組成。大黃為方中君藥，主要治療陽(yáng)明腑實(shí)、熱結(jié)旁流、里熱實(shí)證之熱厥、痙病、發(fā)狂等。根據(jù)腹部手術(shù)患者術(shù)后易留瘀敗血、積滯化熱，本院自制劑清腸合劑在大承氣湯原方基礎(chǔ)上加入炒萊菔子、木香、炒桃仁、赤芍以加強(qiáng)活血祛瘀、行氣消脹之功。方中大黃瀉熱通便，蕩滌胃腸實(shí)熱積滯。芒硝瀉熱通便，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，以除燥堅(jiān)。大黃、芒硝配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之力益俊。佐以厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣消痞，炒萊菔子消食除脹，木香行氣止痛、健脾消食，赤芍、桃仁潤(rùn)腸通便、活血祛瘀。諸藥合而用之，既能通里攻下、消痞除滿、活血化瘀，又能通降下行胃腸氣機(jī)，促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯可增加胃腸道蠕動(dòng)，承順胃氣下行，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，有助于各種毒性物質(zhì)的排出，顯著抑制腸源性內(nèi)毒素血癥，其作用機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，清除氧自由基，保護(hù)心、肝、腎等多臟器有關(guān)[10]；提高機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞增殖，重建促炎與抗炎細(xì)胞因子的平衡，減輕全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺部抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)促炎介質(zhì)-抗炎介質(zhì)的平衡。其中，大黃能夠增加腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)水分吸收，促進(jìn)排便；對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有抑制作用[11,12]。芒硝存留腸內(nèi)成為高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分吸收，使腸內(nèi)容積增大，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而助排便。枳實(shí)能緩解小腸痙攣，可使胃腸收縮節(jié)律增加[13]。厚樸能夠興奮腸管，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，對(duì)多種菌群有抑制作用[14]。炒萊菔子能明顯對(duì)抗腎上腺素對(duì)兔離體回腸節(jié)律性收縮的抑制；木香對(duì)胃腸道有興奮或抑制的雙向作用，能促進(jìn)消化液的分泌；赤芍可解除腹部攣急，對(duì)兔離體或在位腸管有興奮作用，還具有抗炎、解熱作用[15]。桃仁可潤(rùn)腸緩下，此外還具有祛瘀血及抗炎作用。綜上，清腸合劑能清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，興奮腸管、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)愈合，減少并發(fā)癥，預(yù)防腸粘連發(fā)生。此外，中藥灌腸藥物可直接經(jīng)腸黏膜吸收，利用率高；避免口服給藥對(duì)胃的刺激，患者依從性高。

本研究觀察組腹部手術(shù)后首次出現(xiàn)腸鳴音時(shí)間、首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間明顯短于對(duì)照組；腸粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，證實(shí)清腸合劑保留灌腸能促腹部術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連發(fā)生。但本研究樣本量相對(duì)較小，還有待于加大樣本進(jìn)一步研究證實(shí)。

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(收稿日期：2015-10-18)

中圖分類號(hào)：R656

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)12-0041-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.12.013

通信作者：周永坤(E-mail： zhouyongkun@126.com)

基金項(xiàng)目：山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2015HL110)。

*：山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)博士研究生