采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)丹紅注射液對(duì)比丹參類注射液治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量

薛 晨，王 軍，賀金亮，王 芳

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

醫(yī)Medical史History文and Liter獻(xiàn)ature

采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)丹紅注射液對(duì)比丹參類注射液治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量

薛 晨，王 軍，賀金亮，王 芳

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024）

Evaluate the document quality on random ized controlled trials of Danhong injection and Danshen injection in the treatment of angina pectoris of coronary heart disease using CONSORT standard

傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)史和文獻(xiàn)是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展進(jìn)程中永遠(yuǎn)都敞開(kāi)的一扇“視窗”，透過(guò)這扇視窗望去，看到那許多曾經(jīng)發(fā)生的和記錄下來(lái)的，就像在一個(gè)拂曉的晨間看到凝結(jié)在生命葉片上的露珠，于是，我們深深地凝思文化和科技傳承的意義和價(jià)值，并在整理和二次研究過(guò)程中吸其精華棄其糟粕。

目的：評(píng)價(jià)丹紅注射液對(duì)比丹參類注射劑治療冠心病心絞痛文獻(xiàn)的報(bào)道質(zhì)量。方法：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane圖書(shū)館、CNKI、VIP、萬(wàn)方、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)，結(jié)合手工檢索，全面收集各文獻(xiàn)庫(kù)自建庫(kù)至2014年12月發(fā)表的丹紅注射液對(duì)比丹參類注射劑治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的中英文文獻(xiàn)，采用CONSORT聲明（2010版）對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果：共納入38篇文獻(xiàn)。僅3篇（7.9%）文章采用了較合理的隨機(jī)方法；僅1篇提到有病例脫落，但未描述脫落原因及ITT分析；所有研究均未提及分配隱藏、盲法實(shí)施、樣本含量估算。分別有5篇（13.2%）和6篇（15.8%）的RCT缺乏摘要的撰寫(xiě)及前言部分的描述。分別有32篇（84.2%）、9篇（23.7%）、18篇（47.4%）的RCT提到受試者合格標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)。所有研究均未采用流程圖報(bào)道受試者流動(dòng)情況，未采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。34篇（89.5%）的RCT描述了基線資料，28篇（73.7%）的RCT提到不良反應(yīng)，其中11篇（28.9%）的RCT不良反應(yīng)報(bào)告為陽(yáng)性，17篇（44.8%）的RCT報(bào)告無(wú)不良反應(yīng)。結(jié)論：丹紅注射液對(duì)比丹參類注射液治療冠心病心絞痛的RCT報(bào)告質(zhì)量存在諸多不足，建議研究者在今后的研究中參考CONSORT聲明進(jìn)行RCT的設(shè)計(jì)、實(shí)施和報(bào)告，提高研究質(zhì)量，促進(jìn)中藥注射劑的臨床推廣。

心絞痛；丹紅注射液；丹參；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；CONSORT聲明；報(bào)道質(zhì)量

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病目前在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升，且有年輕化趨勢(shì)，發(fā)病率和病死率高，給國(guó)家、患者家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。心絞痛是冠心病最常見(jiàn)的類型，因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致管腔狹窄以及冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心肌缺血而致。屬中醫(yī)胸痹范疇，“心脈痹阻”是其基本病機(jī)，“活血化瘀”為其基本治療原則。丹紅及丹參類注射液具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)的作用，現(xiàn)被廣泛用于冠心病的治療，目前已有大量的臨床研究報(bào)道發(fā)表，但未見(jiàn)關(guān)于丹紅注射液對(duì)比丹參類注射液治療冠心病療效比較進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。與研究旨在采用國(guó)際公認(rèn)的試驗(yàn)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)CONSORT聲明（2010版）［1］評(píng)價(jià)其報(bào)道質(zhì)量，為今后的臨床研究及應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①丹紅注射液對(duì)比丹參類注射液治療冠心病心絞痛的臨床研究；②研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT），發(fā)表狀態(tài)不限，語(yǔ)種限定為中英文文獻(xiàn)；③干預(yù)措施為試驗(yàn)組采用丹紅注射液或在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，對(duì)照組采用丹參類注射液或在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹參類注射液；劑量及療程均不限。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究；②重復(fù)發(fā)表的研究；③無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、EMbase、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索年限均從建庫(kù)時(shí)間到2014年12月。英文數(shù)據(jù)庫(kù)主要檢索詞為“coronary heartdisease”“angina pectoris”“danshen”“danhong injection”“salvia miltiorrhiza”等；中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞主要包括“冠心病心絞痛”“胸痹”“丹紅注射液”“丹參注射液”“復(fù)方丹參注射液”“丹參酮IIA磺酸鈉注射液”“丹參多酚酸鹽”“隨機(jī)”“對(duì)照”等。

1.3 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)

研究的選擇及資料提取、質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，當(dāng)出現(xiàn)不一致時(shí)需通過(guò)與第三名研究人員討論協(xié)商解決。

采用CONSORT聲明的25條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。每一條目根據(jù)作者是否報(bào)道，做出“是”或“否”的回答，并計(jì)算報(bào)道該條目RCT的百分比。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)773篇，篩除重復(fù)文獻(xiàn)303篇后得到470篇；閱讀文題、摘要排除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)266篇，剩余文獻(xiàn)204篇；閱讀全文，排除機(jī)制研究、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道、非RCT研究、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)166篇，最終納入文獻(xiàn)38篇。

2.2 文獻(xiàn)評(píng)價(jià)結(jié)果

采用CONSORT聲明（2010版）評(píng)價(jià)納入的38篇文獻(xiàn)，結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 標(biāo)題、摘要和引言部分

納入研究的文題均未提及“隨機(jī)”，無(wú)法直接從研究題目判斷出研究類型；納入研究中5篇（13.2%）缺乏摘要的撰寫(xiě)，不利于讀者快速了解論文的主要信息；6篇（15.8%）缺乏前言部分的描述，無(wú)法指導(dǎo)讀者全面地了解研究課題的背景。

表1 采用CONSORT聲明（2010版）評(píng)價(jià)納入RCT報(bào)告質(zhì)量的結(jié)果（n=38）

3.2 試驗(yàn)方法部分

3.2.1 隨機(jī)方法及分配隱藏 隨機(jī)分配方法是確保對(duì)比組之間基線均衡可比的最佳方法［2］，低質(zhì)量RCT不可避免地存在各種偏倚，使其自身的研究數(shù)據(jù)和結(jié)論的可靠性受到影響［3］。納入研究中6篇（15.8%）提及隨機(jī)序列的產(chǎn)生，但僅有3篇（7.9%）采用了較合理的隨機(jī)方法；2篇按住院號(hào)隨機(jī)、1篇使用“自愿隨機(jī)分組”，均不符合隨機(jī)分組的原則，認(rèn)為隨機(jī)方法錯(cuò)誤。84.2%僅提到“隨機(jī)”，但并未具體交代隨機(jī)分組的方法，認(rèn)為隨機(jī)的可信度很低，僅為字面隨機(jī)。

本研究所納入文獻(xiàn)均未提及分配方案隱藏，表明研究者對(duì)分配隱藏缺乏重視。有研究表明，分配隱藏方案不完善或者未隱藏分配方案的臨床試驗(yàn)比分配隱藏方案較完善的試驗(yàn)，治療效果夸大30%～41%［4］，國(guó)外隨機(jī)分配方案隱藏高達(dá)48%［5］。

3.2.2 盲法的實(shí)施 盲法試驗(yàn)是為了有效地避免實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚。納入研究無(wú)一提及盲法，由于中藥注射劑的特殊性，對(duì)受試者和醫(yī)護(hù)提供者施盲較難，但可對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)分析人員等設(shè)盲，以保證臨床研究的質(zhì)量。

3.2.3 受試者合格標(biāo)準(zhǔn)及資料收集的環(huán)境 選定研究對(duì)象的首要條件是必須符合疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它是研究對(duì)象納入的基本前提。但符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，卻不一定都符合研究設(shè)計(jì)的要求，因此在選擇研究對(duì)象時(shí)還應(yīng)制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。32篇（84.2%）文獻(xiàn)提到受試者診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別有9篇（23.7%）、18篇（47.4%）文獻(xiàn)說(shuō)明了納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，表明研究者對(duì)“診斷標(biāo)準(zhǔn)”和“納入標(biāo)準(zhǔn)”的概念認(rèn)識(shí)模糊，對(duì)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的重視不夠。資料收集的場(chǎng)所和地點(diǎn)的描述便于讀者判斷試驗(yàn)結(jié)果是否可應(yīng)用于自己所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，30篇（78.9%）文獻(xiàn)提及了資料的收集場(chǎng)所和地點(diǎn)。

3.2.4 干預(yù)措施 干預(yù)措施要求研究者詳細(xì)寫(xiě)明實(shí)施的方法、時(shí)間以及所用藥物的劑型、廠家、批號(hào)等，研究納入文獻(xiàn)均提及干預(yù)措施，但其中19篇（50%）未說(shuō)明試驗(yàn)用藥的生產(chǎn)廠家、批號(hào)，不利于重復(fù)試驗(yàn)，降低研究的參考價(jià)值。

3.2.5 樣本含量估算 合理的樣本含量有助于研究者用最合理的資源發(fā)現(xiàn)有意義的臨床差異（如果這個(gè)差異確實(shí)存在）［6］。本研究所納入文獻(xiàn)沒(méi)有提到樣本含量的計(jì)算方法，影響試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。

3.2.6 結(jié)局指標(biāo) 終點(diǎn)指標(biāo)是臨床試驗(yàn)主要評(píng)估指標(biāo)的最佳選擇，是指對(duì)患者影響最大，患者最為關(guān)心的事件［7］，對(duì)臨床決策最具參考價(jià)值。冠心病心絞痛的終點(diǎn)指標(biāo)包括心梗發(fā)病率、心絞痛相關(guān)病死率等。納入研究無(wú)一描述終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，全部采用中間指標(biāo)替代終點(diǎn)指標(biāo)作為結(jié)局指標(biāo)，如心電圖療效、心絞痛療效、血液流變學(xué)指標(biāo)變化等［8-9］，表明研究者側(cè)重于中間指標(biāo)的療效判定，而對(duì)終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的關(guān)注不夠。

3.3 結(jié)果部分

3.3.1 受試者流程、招募及基線資料 納入RCT中無(wú)一采用流程圖介紹研究對(duì)象試驗(yàn)流程，無(wú)法了解受試者篩選、流動(dòng)的過(guò)程，提示研究者對(duì)受試者試驗(yàn)流程重視程度不足，建議今后應(yīng)采用流程圖報(bào)道試驗(yàn)流程。36篇（94.7%）文獻(xiàn)提及受試者的招募時(shí)間。

基線是否均衡可比影響研究結(jié)果，反映真實(shí)治療效應(yīng)的可信性，因此有必要進(jìn)行基線人口學(xué)特征及臨床特征的可比性分析。34篇（89.5%）文獻(xiàn)描述了基線資料，但基線資料所包含的內(nèi)容不全面，部分僅描述“兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”；基線資料的報(bào)道均未按要求以表格形式列出，且相當(dāng)部分的RCTs未提供具體統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析結(jié)果。

3.3.2 分析的人數(shù) 多數(shù)文獻(xiàn)沒(méi)有描述失訪或退出的情況，也未對(duì)進(jìn)入分析的各組受試者人數(shù)予以說(shuō)明，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)雖將所有受試者均納入了分析，但無(wú)法判斷受試者依從性的真實(shí)狀況。納入研究中僅1篇提及有病例脫落，但未描述脫落原因及未進(jìn)行ITT分析。

3.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及結(jié)局估計(jì) 33篇（86.8%）研究提供了數(shù)據(jù)分析所采用的統(tǒng)計(jì)方法（是否正確使用未作調(diào)查），說(shuō)明研究者對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的描述相對(duì)重視，但明確報(bào)告具體統(tǒng)計(jì)量和P值的研究較少。納入研究均報(bào)道了結(jié)局指標(biāo)的結(jié)果，但未給出效應(yīng)的可信區(qū)間，不利于發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但有重要臨床意義的可能性的存在。納入研究均未進(jìn)行亞組或校正分析。

3.3.4 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)的報(bào)告對(duì)任何一種療法的推廣都起著重要作用。納入文獻(xiàn)中28篇（73.7%）提到不良反應(yīng)，其中28.9%的文獻(xiàn)報(bào)道了陽(yáng)性不良反應(yīng)，44.8%則報(bào)道無(wú)不良反應(yīng)，其中4篇研究?jī)H在討論中簡(jiǎn)單提到“無(wú)不良反應(yīng)”或“無(wú)明顯毒副作用”，其余文獻(xiàn)均未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行觀察和判定。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中不報(bào)道或不詳盡地報(bào)道不良反應(yīng)，將影響對(duì)受益與危害的權(quán)衡，臨床應(yīng)用時(shí)可能會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

3.3.5 討論與其他信息部分 全部文獻(xiàn)均對(duì)結(jié)果進(jìn)行了解釋，僅2篇（5.3%）分析了可能存在的偏倚。所有試驗(yàn)均未報(bào)道試驗(yàn)的注冊(cè)情況、如何獲取試驗(yàn)方案及資助情況。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)丹紅注射液對(duì)比丹參類注射液治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量距CONSORT聲明（2010版）要求存在一定差距，不利于讀者對(duì)納入臨床研究的正確性、真實(shí)性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，對(duì)丹紅注射液及丹參類注射劑在臨床上的推廣應(yīng)用也帶來(lái)較大困難。呼吁研究者在今后的臨床研究中嚴(yán)格參考CONSORT聲明進(jìn)行試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)、實(shí)施，建議應(yīng)特別重視隨機(jī)化執(zhí)行、樣本含量估算、盲法實(shí)施、受試者流程圖使用、終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)應(yīng)用、不良反應(yīng)報(bào)道、試驗(yàn)偏倚分析等方面，進(jìn)行臨床試驗(yàn)注冊(cè)，公布臨床試驗(yàn)方案，提高隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道的質(zhì)量。

［1］劉玉秀，成琪，劉麗霞.2010版CONSORT聲明：平行組隨機(jī)試驗(yàn)報(bào)告的新指南［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2010，15（10）：1 189-1 194.

［2］萬(wàn)霞，劉建平.臨床試驗(yàn)中的隨機(jī)分組方法［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（3）：216-219.

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［5］王妍.丹紅注射液治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（2）：161-167.

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［7］張宏偉，劉建平.臨床試驗(yàn)中的結(jié)局指標(biāo)及效應(yīng)量測(cè)量［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，4（8）：696-698.

［8］周運(yùn)福.丹紅注射液治療心絞痛85例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（14）：84.

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（編輯：翟春濤）

R259

A

1671-0258（2016）01-0001-03

薛晨，在讀碩士，E-mail：114773397@qq.com

王軍，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：wangjunwangjun19961996@163.com