湖北省五個耐藥肺結(jié)核診治試點地區(qū)非結(jié)核分枝桿菌流行特征分析

楊成鳳 葉建君 童葉青 張玉 周麗平 張夢嫻 皮琦 周純輝 劉勛 盧星星 侯雙翼

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·論著·

湖北省五個耐藥肺結(jié)核診治試點地區(qū)非結(jié)核分枝桿菌流行特征分析

楊成鳳 葉建君 童葉青 張玉 周麗平 張夢嫻 皮琦 周純輝 劉勛 盧星星 侯雙翼

目的 分析湖北省耐藥肺結(jié)核試點地區(qū)診斷為肺結(jié)核而實際為非結(jié)核分枝桿菌(NTM)感染者的情況及流行特征，為制定相關(guān)防控政策提供科學(xué)依據(jù)。 方法 對2006年10月1日至2014年6月30日全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目期間湖北省5個耐藥肺結(jié)核診治試點地區(qū)(宜昌市、咸寧市、武漢市、黃岡市和荊州市)登記的12 296例涂陽肺結(jié)核患者進行耐藥篩查和分枝桿菌菌種鑒定，對NTM感染者的性別、年齡特征，不同試點地區(qū)NTM感染流行情況及NTM菌株耐藥情況進行分析。采用回顧性研究，用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0 軟件進行整理分析；采用χ2檢驗對各“率”進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 12 296例涂陽肺結(jié)核患者中共檢出10 790株分枝桿菌，經(jīng)過菌種鑒定分離出NTM 238株，NTM檢出率為2.21%(238/10 790)；初、復(fù)治肺結(jié)核患者NTM檢出率分別為1.03%(60/5852)和3.60%(178/4938)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10 058.989，P<0.05)；NTM感染者中位年齡55歲，最小年齡16歲，最大年齡89歲；患者以男性為主，占67.65%(161/238)；女性NTM檢出率為3.01%(77/2556)，男性NTM檢出率為1.96%(161/8234)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15 660.647，P<0.05)；不同項目地區(qū)登記為肺結(jié)核的NTM感染者檢出率不同，最高者為宜昌市(3.23%，19/588)，隨后依次分別為咸寧市(2.44%，46/1885)、武漢市(2.17%，107/4936)、黃岡市(1.99%，22/1106)和荊州市(1.93%，44/2275)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19 973.379，P<0.05)；檢出NTM菌株的耐藥率較高，最高者為異煙肼(90.76%，216/238)，其他依次為利福平(87.82%，209/238)、氧氟沙星(76.89%，183/238)和卡那霉素(69.33%，165/238)；初治患者感染的NTM對異煙肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素的耐藥率分別為91.67%(55/60)、88.33%(53/60)、81.67%(49/60)和78.33%(47/60)，均高于復(fù)治患者[分別為90.45%(161/178)、87.64%(156/178)、75.28%(134/178)和66.29%(118/178)]，初、復(fù)治患者耐藥率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為253.765、227.176、138.706、96.487，P值均<0.05)。結(jié)論 湖北省耐藥試點地區(qū)NTM感染率低于全國平均水平；不同地區(qū)間的NTM感染率和初、復(fù)治患者的耐藥率差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)核，肺/預(yù)防和控制； 分枝桿菌感染，非結(jié)核； 診斷

非結(jié)核分枝桿菌(NTM)是指結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。由NTM感染的患者，其臨床癥狀與體征極似肺結(jié)核，由于該類患者痰涂片檢查結(jié)果為陽性，且有胸部X線攝影檢查結(jié)果的支持，臨床上常常誤診為結(jié)核病，使用抗結(jié)核方案進行治療。而NTM耐藥情況十分嚴重[1-2]，治療效果差，臨床醫(yī)生需要通過實驗室專業(yè)檢測才能區(qū)分NTM和結(jié)核分枝桿菌，在診斷上存在一定困難。為了解湖北省耐藥試點地區(qū)NTM感染者被診斷為肺結(jié)核患者的流行特征，本研究對2006年10月1日至2014年6月30日全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目實施期間的相關(guān)資料分析如下。

資料和方法

一、資料來源

(一)數(shù)據(jù)來源

湖北省全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目季度報表、月度報表和實驗室登記本等基礎(chǔ)資料。

(二)研究對象

1. 研究對象：2006年10月1日至2014年6月30日，武漢市、荊州市、宜昌市、咸寧市和黃岡市等5個地市47個縣區(qū)實施了全球基金耐多藥結(jié)核病防治項目，項目實施期間共對登記的12 296例涂陽肺結(jié)核患者進行了耐藥篩查和分枝桿菌菌種鑒定。

2.相關(guān)定義：按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》中治療分類標(biāo)準(zhǔn)將肺結(jié)核患者分為初治和復(fù)治兩大類[3]：初治為既往未行抗結(jié)核藥物治療或抗結(jié)核藥物治療未超過1個月；復(fù)治為既往抗結(jié)核藥物治療超過1個月。本研究對象中的初治患者包括新患者；復(fù)治患者包括復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、復(fù)治失敗、2個月末痰涂片檢查陽性和其他復(fù)治患者(復(fù)發(fā)、返回、初復(fù)治失敗以外的患者)。本研究的NTM感染者均在實驗室菌種鑒定結(jié)果出來之前被診斷為肺結(jié)核，并進行登記；待菌種鑒定結(jié)果出來以后，最終確診為NTM感染者。

二、研究方法

(1)縣級結(jié)核病實驗室對登記的肺結(jié)核患者進行痰涂片檢查，陽性標(biāo)本送地市級結(jié)核病實驗室進行痰培養(yǎng)。(2)地市級結(jié)核病實驗室開展分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查，分離培養(yǎng)基采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基，從痰涂片陽性的3份痰標(biāo)本中選取2份進行培養(yǎng)。(3)分枝桿菌菌種初步鑒定是以對硝基苯甲酸(PNB)培養(yǎng)基作為鑒別培養(yǎng)基，即同時接種空白改良羅氏培養(yǎng)基、PNB改良羅氏培養(yǎng)基(含PNB 500 μg/ml)，空白培養(yǎng)基生長而PNB培養(yǎng)基不生長，即為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群；在空白培養(yǎng)基和PNB培養(yǎng)基上都生長者即為NTM。(4)分枝桿菌藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)采用比例法，基礎(chǔ)培養(yǎng)基為改良羅氏培養(yǎng)基。操作方法參考文獻[4]。

三、質(zhì)量控制

項目實施期間嚴格開展了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量評估，確保了不同項目地區(qū)實驗室工作質(zhì)量和檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。室內(nèi)質(zhì)量控制包括以下3個方面：(1)按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃·痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊》[5]進行痰涂片的室內(nèi)質(zhì)量控制；(2)按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊》[6]進行痰培養(yǎng)的室內(nèi)質(zhì)量控制；(3)按照《結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊》[7]進行藥物敏感性測定的室內(nèi)質(zhì)量控制。

定期開展室間質(zhì)量評估：上級實驗室督導(dǎo)(現(xiàn)場評價)下級實驗室工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；涂片室間質(zhì)量評估按照文獻[5]要求開展；培養(yǎng)室間質(zhì)量評估主要通過現(xiàn)場評價，藥敏試驗的室間質(zhì)量評估包括實驗室現(xiàn)場評價、藥敏試驗復(fù)核及熟練度測試。國家參比實驗室或省級參比實驗室根據(jù)工作開展情況隨機抽取部分菌株進行復(fù)核；每6個月國家參比實驗室或省級參比實驗室對地市級參比實驗室定期進行藥敏試驗的批量測試。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用回顧性研究，用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 20.0軟件進行整理分析。采用χ2檢驗進行“率”的統(tǒng)計學(xué)檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

2006年10月1日至2014年6月30日，全球基金項目實施期間對登記的12 296例涂陽肺結(jié)核患者開展了耐藥結(jié)核病篩查，檢出分枝桿菌10 790株，培養(yǎng)陽性率為87.75%(10 790/12 296)。并對10 790株分枝桿菌進行了菌種鑒定，檢出NTM 238株，NTM檢出率為2.21%(238/10 790)。

二、不同登記分類的涂陽肺結(jié)核患者中NTM的分布特征

登記的初、復(fù)治肺結(jié)核患者NTM檢出率分別為1.03%(60/5852)和3.60%(178/4938)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10 058.989，P<0.05)。復(fù)治患者中NTM檢出率最高者為復(fù)發(fā)患者(4.27%，98/2293)，隨后依次分別為初治失敗患者(3.91%，7/179)、返回患者(3.64%，4/110)、其他復(fù)治患者(3.03%，56/1848)、復(fù)治失敗患者(2.71%，13/480)、2個月末痰檢陽性患者(0.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13 555.624，P<0.05)。

三、不同性別、年齡NTM分布特征

238例被診斷為肺結(jié)核的NTM感染者中位年齡55歲，最小年齡16歲，最大年齡89歲；以男性為主，占67.65%(161/238)。各年齡組中除25～歲組女性NTM感染者多于男性外，隨著年齡的增長，35～歲及以上各年齡組均為男性NTM感染者多于女性。不同性別、年齡肺結(jié)核患者NTM檢出率各不相同，女性患者各年齡組(除<15歲組和35～歲組外)NTM檢出率均高于男性，其中女性NTM檢出率為3.01%(77/2556)，男性NTM檢出率為1.96%(161/8234)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15 660.647，P<0.05)。不同性別肺結(jié)核患者NTM檢出率均隨著年齡增大而增高，其中女性患者在55～歲組達到最高(7.29%，31/425)，男性患者在65～歲組最高(3.20%，47/1467)，具體見表1。

四、不同項目地區(qū)NTM分布特征

不同項目地區(qū)肺結(jié)核患者NTM檢出率不同，最高者為宜昌市，隨后依次分別為咸寧市、武漢市、黃岡市和荊州市，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19 973.379，P<0.05)。初治患者NTM檢出率由高至低依次為宜昌市、武漢市、荊州市、黃岡市、咸寧市，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11 549.071，P<0.05)。復(fù)治患者NTM檢出率由高至低依次為宜昌市、黃岡市、咸寧市、荊州市、武漢市，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7517.490，P<0.05)，具體見表2。

五、NTM檢出率的時間分布特征

表1 不同性別、年齡診斷為肺結(jié)核的患者NTM檢出情況

注 表中括號外數(shù)值為“檢出NTM菌株數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“檢出率(%)”

表2 不同項目地區(qū)診斷為肺結(jié)核的患者NTM檢出情況

表3 不同年度診斷為肺結(jié)核的患者NTM檢出情況

六、NTM的耐藥情況

藥敏試驗結(jié)果顯示，NTM的耐藥率異煙肼最高，達到90.76%(其中初治91.67%，復(fù)治90.45%；χ2=253.765，P<0.05)，其他依次為利福平(87.82%；其中初治88.33%，復(fù)治87.64%；χ2=227.176，P<0.05)、氧氟沙星(76.89%；其中初治81.67%，復(fù)治75.28%；χ2=138.706，P<0.05)和卡那霉素(69.33%；其中初治78.33%，復(fù)治66.29%；χ2=96.487，P<0.05)。初治肺結(jié)核患者感染的NTM耐藥率總體高于復(fù)治患者，具體見表4。

討 論

2006年10月至2014年6月，項目實施期間共對登記的12 296例涂陽肺結(jié)核患者進行了耐多藥結(jié)核病篩查，檢出分枝桿菌10 790株，并對10 790株分枝桿菌進行了菌種鑒定，NTM檢出率為2.21%(238/10 790)，低于2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果NTM平均檢出率(22.9%)[8]，也低于國內(nèi)其他地區(qū)[9]。提示湖北省耐藥試點地區(qū)肺結(jié)核患者中NTM感染率不高，但是不同類別肺結(jié)核患者(初、復(fù)治患者，復(fù)治患者中的不同轉(zhuǎn)歸類別的患者)NTM感染率高低不一。

表4 不同項目地區(qū)初治與復(fù)治NTM感染者對抗結(jié)核藥物的耐藥率

注 表中括號外數(shù)值為“耐藥菌株數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“耐藥率(%)”

復(fù)治肺結(jié)核患者NTM檢出率(3.60%)明顯高于初治患者(1.03%)，與國內(nèi)學(xué)者林桂偉[10]研究結(jié)果基本一致；同時也提示本研究中以復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者等重點人群為主要篩查對象的工作模式[11]對NTM肺病早期診斷也是可行的，值得推廣。在結(jié)核病防治規(guī)劃工作中，除了按照文獻[3]的要求開展常規(guī)的痰涂片檢查外，應(yīng)積極開展痰培養(yǎng)和菌種鑒定工作。復(fù)治肺結(jié)核患者NTM檢出率高可能與患者就醫(yī)經(jīng)歷有關(guān)，NTM感染者的臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)檢查、痰涂片鏡檢等結(jié)果與肺結(jié)核相似而不易區(qū)別，臨床醫(yī)生往往通過痰涂片和胸部影像學(xué)檢查“陽性”結(jié)果確診為“肺結(jié)核”，使用抗結(jié)核藥物治療；加上NTM感染者抗結(jié)核藥物治療效果差[12-13]，痰菌陰轉(zhuǎn)率低，陰轉(zhuǎn)者易復(fù)陽，導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī)，登記治療分類為復(fù)治。戴潔等[14]研究表明，在細菌學(xué)明確診斷前，肺部病變的薄層CT表現(xiàn)有助于臨床診治，提示臨床醫(yī)生對于反復(fù)就診的復(fù)治肺結(jié)核患者，可以開展薄層CT檢查，及時鑒別、診治肺部疾病，減輕患者的痛苦。

本研究NTM感染者耐藥率高，異煙肼、利福平、卡那霉素和氧氟沙星耐藥率分別為90.76%、87.82%、69.33%和76.89%，高耐藥率結(jié)果與文獻報道相似[15-17]。提示對NTM感染者使用抗結(jié)核藥物治療的效果差。

本研究發(fā)現(xiàn)的238例被診斷為肺結(jié)核的NTM感染者中位年齡55歲，NTM感染隨年齡增長而增加，與美國有關(guān)研究結(jié)果一致，住院的肺部NTM感染者隨年齡增大而顯著增加[18]。238例NTM感染者以男性為主，占67.65%(161/238)；各年齡組中除25～歲組女性患者例數(shù)多于男性外，隨著年齡的增長，35～歲及以上年齡組均為男性多于女性。NTM的感染發(fā)病與全國活動性肺結(jié)核的人口學(xué)特征基本一致[8]，可能與男性肺結(jié)核患者發(fā)病率高，患者基數(shù)大，男性患病后受到的重視程度高有關(guān)。提示中老年男性患者不僅是肺結(jié)核患者主動篩查的重點人群，也是鑒別NTM感染者的重點人群。

本研究發(fā)現(xiàn)的NTM感染者絕對數(shù)雖然以男性患者為主，但是，被診斷為肺結(jié)核的女性NTM感染的檢出率高于男性，尤其是中年(55～64歲)女性患者NTM感染檢出率高達7.29%，與羅春明等[19]研究的NTM感染檢出率男性高于女性不一致。提示今后在女性患者就醫(yī)過程中，更應(yīng)重視實驗室痰的檢查工作,同時要在全省范圍開展深入研究。要進一步充分發(fā)揮全球基金項目在人力資源和機構(gòu)能力建設(shè)方面取得的成就[20]，利用好項目配備的先進檢測設(shè)備，加大涂陽肺結(jié)核患者的痰培養(yǎng)和菌種鑒定工作。在肺結(jié)核的診斷中，關(guān)注NTM感染情況，積累相關(guān)工作經(jīng)驗，分析本地區(qū)NTM感染流行特征，避免將NTM感染者誤診為肺結(jié)核患者，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，提高患者的身體健康。

不同項目地區(qū)間NTM感染及耐藥存在差別。湖北省5個全球基金耐多藥項目地區(qū)肺結(jié)核患者中NTM感染和NTM耐藥情況存在地區(qū)差別，本研究顯示，NTM感染者占總患者比例最高的是宜昌市(3.23%)，最低的是荊州市(1.93%)。NTM檢出率低的地區(qū)為黃岡市和荊州市，低于全省平均水平，也低于國內(nèi)文獻報道。其原因可能如下：一是可能不同項目地區(qū)NTM感染確實存在差別，NTM檢出率受到氣候環(huán)境等因素的影響；二是執(zhí)行檢測能力的差別，本研究實驗室檢測技術(shù)統(tǒng)一按照項目實施方案的要求，均接受了國家參比實驗室的專業(yè)培訓(xùn)，且定期接受國家級或省級結(jié)核病參比實驗室質(zhì)量控制考核，但是在實際工作中，存在人員流動或崗位變更現(xiàn)象；三是有的地區(qū)未將檢測結(jié)果為NTM感染的患者進行100%登記，可能存在漏登現(xiàn)象，導(dǎo)致NTM檢出率和耐藥率低的問題。

總體上看，NTM感染檢出率復(fù)治高于初治患者，而從NTM感染對抗結(jié)核藥物的耐藥情況上看是初治高于復(fù)治患者。提示對初治肺結(jié)核患者進行耐藥檢測和菌種鑒定是十分必要的，這樣既可及時發(fā)現(xiàn)NTM感染者，又可及時依據(jù)耐藥譜有針對性地對NTM感染者進行治療，從而減少誤診與誤治的概率，提高NTM感染者診斷及時性的比例。至于NTM感染者中初治患者耐藥率高于復(fù)治患者的原因有待進一步探討。

本研究的局限在于未覆蓋全省，研究對象僅為全球基金結(jié)核病防治項目地區(qū)登記篩查的涂陽肺結(jié)核患者。本研究結(jié)果顯示湖北省5個試點地區(qū)NTM感染率低于全國平均水平，不能完全反映湖北省NTM感染流行特征。截至2015年8月，湖北省以縣為單位，100%開展了痰培養(yǎng)工作，今后需進一步研究分析全省登記的肺結(jié)核患者的NTM流行特征，并逐步開展分枝桿菌菌種鑒定，為科學(xué)制定結(jié)核病防治策略提供依據(jù)。

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(本文編輯：郭萌)

Epidemiologic characteristics of NTM in five pilot areas of multidrug-resistant tuberculosis in Hubei province

YANGCheng-feng,YEJian-jun,TONGYe-qing,ZHANGYu,ZHOULi-ping,ZHANGMeng-xian,PIQi,ZHOUChun-hui,LIUXun,LUXing-xing,HOUShuang-yi.

HubeiCenterforControlandPrevention，InstituteforTuberculosisControlandPrevention,Wuhan430079,China

HOUShuang-yi,Email: 412106911@qq.com

Objective To analysis the epidemiologic characteristics of non tuberculosis mycobacteria (NTM) in patients diagnosed as tuberculosis in Hubei province, and to provide scientific basis for TB prevention and control policy. Methods From October 2006 to June 2014, a total of 12 296 smear positive tuberculosis patients in Global Fund multidrug-resistant tuberculosis control project were subjected to drug-resistant bacteria screening and type indentification. A retrospective study was conducted, and we established a database with Excel 2010 and analyzed using SPSS 20.0. Chi-square test was used for statistical tests.Pvalue less than 0.05 was considered statistically significant. Results Ten thousands seven hundred and ninety strains of mycobacterium were checked out in 12 296 tuberculosis patients, and 238 NTM were isolated by type indentification of mycobacterium with 2.21% (238/10 790) NTM detection rate. The detection rate of NTM were 1.03% (60/5852) for new patients and 3.60% (178/4938) for retreatment patients, the difference was statistically significant (χ2=10 058.989,P<0.05); The average age of NTM patients was 55 years old, range from 16 to 89 years old. Male accounted for 67.65% (161/238). Among female and male NTM patients, the average detection rates were 3.01% (77/2556) and 1.96% (161/8234) respectively, and there was significant difference between the two groups (χ2=15 660.647,P<0.05). The detection rate of NTM varied in different project areas, Yichang city was the highest (3.23%, 19/588), followed with Xianning city (2.44%, 46/1885), Wuhan city (2.17%, 107/4936), Huanggang city (1.99%, 22/1106) and Jingzhou city (1.93%, 44/2275), the difference between them was statistically significant (χ2=19 973.379,P<0.05). The drug-resisting rate of NTM was high, the monoresistance rate to isoniazide was the highest (90.76%, 216/238), followed by rifampicin (87.82%, 209/238), and ofloxacin (76.89%, 183/238) and kanamycin (69.33%, 165/238); Drug resistant rate for isoniazid, rifampicin, ofloxacin and kanamycin in new patients with NTM infection was 91.67% (55/60), 88.33% (53/60), 81.67% (49/60) and 78.33% (47/60), are higher than in retreatment patients (90.45% (161/178), 87.64% (156/178), 75.28% (134/178) and 66.29% (118/178) respectively). And there were significant differences in drug resistance between new and retreatment patients (χ2values are 253.765, 227.176, <0.05, 138.706, 96.487,Pall<0.05). Conclusion According to the test results, the NTM infection rate of TB patients in Hubei province was lower than the national average. The infection situation of NTM was different among the regions. Drug resistant rate was also different between new patients and retreatment patients.

Tuberculosis, pulmonary/prevention and control; Mycobacterium infections, nontuberculous； Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.012

中國全球基金結(jié)核病項目(CHN-S10-G14-T)

430079 武漢，湖北省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治研究所

侯雙翼，Email: 412106911@qq.com

2016-03-15)