四肢骨巨細胞瘤局部滅活方法的評價

曲華毅 郭衛(wèi) 楊榮利 李大森 唐順

作者單位：100044 北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科

Evalulation of different adjuvant methods for the local control in the treatment of giant cell tumor of extremities

QU Hua-yi,GUO Wei,YANG Rong-li,LI Da-sen,TANG Shun.Department of Bone Tumors,People’s Hospital of Beijing University,Beijing,100044,RPC

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四肢骨巨細胞瘤局部滅活方法的評價

曲華毅 郭衛(wèi) 楊榮利 李大森 唐順

作者單位：100044 北京大學人民醫(yī)院骨腫瘤科

Evalulation of different adjuvant methods for the local control in the treatment of giant cell tumor of extremities

QU Hua-yi,GUO Wei,YANG Rong-li,LI Da-sen,TANG Shun.Department of Bone Tumors,People’s Hospital of Beijing University,Beijing,100044,RPC

【關(guān)鍵詞】骨巨細胞瘤；四肢；刮除術(shù)；復發(fā)；滅活

骨巨細胞瘤 (giant cell tumor，GCT) 是一種具有局部侵襲性的良性骨腫瘤，主要治療方法是手術(shù)治療。刮除、瘤壁滅活和自體骨、異體骨或骨水泥填充是目前 GCT 治療最常用的方法[1-6]。早期報道的單純刮除手術(shù)術(shù)后的復發(fā)率比較高，從 25%～50% 不等[7-12]。瘤腔周圍的微小病灶殘留是腫瘤復發(fā)的主要因素，因此，為了降低 GCT 刮除局部復發(fā)率，各種針對瘤腔周圍微小病灶的輔助措施逐漸發(fā)展起來。多數(shù)研究表明，刮除術(shù)后殘腔處理可以有效降低術(shù)后復發(fā)率[6-7,13]。廣泛切除可以降低腫瘤的局部復發(fā)率[14-16]，但是其一方面增加了手術(shù)后的并發(fā)癥[17-18]，另一方面對多數(shù)患者而言意味著犧牲臨近的關(guān)節(jié)，導致患者術(shù)后功能明顯下降[1,14,19]。因此，腫瘤病灶刮除，結(jié)合各種滅活措施，骨水泥或者植骨填充仍然是現(xiàn)在最重要的治療方法。

GCT 刮除時要從腫瘤表面開一個足夠大的骨窗，使術(shù)者能夠在直視下處理腫瘤及殘腔。腫瘤徹底刮除后，對腫瘤的殘腔骨嵴進行處理，以徹底清除病灶[2,20]。研究表明，高速磨鉆打磨腫瘤殘腔為一種降低腫瘤復發(fā)的有效手段[3,6,13,21-23]。Balke 等[24]2008 年報道，腫瘤刮除后使用高速磨鉆處理殘腔結(jié)合骨水泥填充和單純使用骨水泥相比，術(shù)后腫瘤復發(fā)率降低為其 1/4。作者認為使用高速磨鉆處理殘腔應該作為 GCT 殘腔處理的一種常規(guī)措施。病灶刮除磨鉆處理后局部滅活的方法有多種，包括苯酚滅活、液氮冷凍、過氧化氫滅活、氯化鋅燒灼、氬氣刀燒灼、高滲鹽水滅活等。各種滅活方法的效果報道不一?，F(xiàn)階段對腫瘤刮除術(shù)后滅活方法的效果并沒有一致的認識，臨床上各種方法的選擇主要是根據(jù)術(shù)者的個人經(jīng)驗和習慣。對用于四肢 GCT 病灶刮除后滅活方法的使用及復發(fā)情況進行文獻綜述，對各種方法的優(yōu)缺點評價分析，以了解常用滅活方法的現(xiàn)狀及治療效果，為臨床上選擇 GCT 刮除后局部滅活方法提供參考。

一、冷凍治療

使用冷凍的方法治療疾病最早可以追溯到古代埃及，其采用冷敷的方法治療炎癥性疾病及復雜的顱骨損傷。隨著 1714 年水銀溫度計的發(fā)明，人們可以精確地測量和記錄溫度，使冷凍治療的交流和記錄成為可能。腫瘤的冷凍治療最早報道為 1850 年，Arnott[25]使用冰鹽復合物治療乳腺癌及婦科腫瘤，觀察到顯著的麻醉、止血及延緩腫瘤生長的作用。隨后，冷凍治療包括干冰、冷氣噴射和液氮冷凍在神經(jīng)外科、婦科、泌尿外科逐漸開展起來。

Marcove 等[26-29]首先將冷凍治療應用于骨的病變，患者為 48 歲肱骨近端肺癌轉(zhuǎn)移，經(jīng)過 4000 拉德放療后患者疼痛無明顯減輕，隨后進行了病灶刮除液氮冷凍治療，術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕。隨后 Marcove 等使用冷凍治療對轉(zhuǎn)移癌、良性侵襲性骨腫瘤、低度惡性骨腫瘤進行了廣泛而深入地研究，并初步確立了液氮冷凍治療的具體操作方法。GCT 早期單純手術(shù)治療效果并不滿意，研究報道術(shù)后腫瘤復發(fā)率為 40%～55%[30-31]。1973 年，Marcove 等[26]在對其它腫瘤治療的基礎(chǔ)上，報道了對 GCT 病灶刮除后進行冷凍治療的研究結(jié)果。該方法采用大切口，徹底刮除病灶，然后使用雙腔套管或者漏斗直接傾注液氮，使用熱電偶檢測瘤腔及周圍組織的溫度，以達到精確控制冷凍溫度的目的。1978 年，Marcove 等[32]采用大切口、充分開窗、徹底刮除病灶及反復冷凍至 -20 ℃ 以下的方法，對 52 例GCT 患者進行治療，平均隨訪 43 個月，總體腫瘤復發(fā)率為 23%。1999 年，Malawer 等[33]對 102 例進行病灶徹底刮除、高速磨鉆打磨殘腔、液氮冷凍治療，腫瘤腔滅活后，使用自體骨或者異體骨、骨水泥填充進行重建，復發(fā)率為 6.9%。Veth 等[34]2005 年報道對 302 例進行治療，其中包括 43 例采用冷凍治療的 GCT 患者，經(jīng)過最短 2 年的隨訪，8 例 (18.6%) 出現(xiàn)局部復發(fā)。2009 年，Abdelrahman 等[35]報道了對 28 例膝關(guān)節(jié)周圍 GCT 患者使用腫瘤刮除，高速磨鉆處理殘腔、冷凍治療、打壓植骨結(jié)合骨水泥填充治療，復發(fā)率為 4% (1/28)。

根據(jù) 1978 年 Marcove 對冷凍治療的描述，GCT 的冷凍治療應遵循如下步驟：(1) 充分顯露瘤腔；(2) 徹底充分刮除腫瘤并反復打磨殘腔；(3) 牽開并保護好周圍軟組織；(4) 液氮冷凍治療瘤腔；(5) 術(shù)后瘤腔填充及內(nèi)固定；(6) 冷凍治療后，要對骨骼進行保護，避免發(fā)生骨折。肢體的腫瘤最好在止血帶下操作，以減少出血及血液循環(huán)導致冷凍效果的降低。

隨著冷凍治療的發(fā)展，冷凍治療的原理和基礎(chǔ)研究逐漸得到發(fā)展。采用液氮快速冷凍和緩慢復溫可以導致細胞內(nèi)冰晶形成，導致細胞膜破裂引起細胞死亡[36]。冷凍治療的原理可以總結(jié)為以下 5 部分：(1) 溫度沖擊；(2) 電解質(zhì)改變；(3) 細胞內(nèi)冰晶形成及細胞膜破裂；(4) 細胞蛋白質(zhì)的變性；(5) 微循環(huán)改變[37-38]。研究表明，反復快速冷凍和緩慢復溫 3 個循環(huán)后可以增加外科邊界達 2 cm，其治療效果相當于邊緣切除[24]。冷凍治療后，誘導壞死的骨組織可以緩慢愈合并且出現(xiàn)新骨的形成，最終完成塑形過程[39]。

使用液氮冷凍治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率報道自 12%～50% 不等，包括術(shù)后骨折、皮膚壞死、一過性神經(jīng)麻痹、感染等[27,38,40]。在進行冷凍治療后，可以采用骨水泥填充或者內(nèi)固定及外固定措施降低骨折的發(fā)生率，而早期報道的冷凍治療后骨折并發(fā)癥較高主要為沒有進行骨水泥填充或者內(nèi)固定所致[26]。

過邦輔等[41]于 1977 年將冷凍治療處理 GCT 引進國內(nèi)。國內(nèi)報道使用冷凍治療的大宗病例為柳萌等[42]2007 年報道的 116 肢體 GCT 患者采取病灶刮除治療，其中 71 例采用液氮冷凍治療結(jié)合植骨內(nèi)固定，另外 46 例病灶刮除后采用電刀燒灼苯酚滅活和骨水泥填充。術(shù)后分別隨訪 72.5 個月和 62.8 個月，兩組的復發(fā)率為 5.6% 和 4.4%，提示冷凍治療和苯酚滅活均為 GCT 有效的滅活方法。郭士方等[43]1999 年報道采用冷凍治療的方法治療48 例肢體 GCT 患者，經(jīng)過平均 54 個月的隨訪，局部復發(fā)率為 12.5%。

二、苯酚滅活

苯酚 (phenol) 也稱為酚酸 (phenolic acid)、石炭酸(carbolic acid)、羥基苯，是最簡單的酚類有機物，一種弱酸。常溫下為一種無色晶體，有毒。研究表明，濃度為0.1%～1% 時可以抑制細菌的生長，1%～3% 時可以殺滅細菌，3%～5% 時起到非選擇性細胞毒性作用，＞5% 時可以起到局部麻醉作用[44]。苯酚處理腫瘤殘腔的作用機制為其導致細胞蛋白變性壞死，引起細胞通透性增加及細胞結(jié)構(gòu)破壞[45]。

苯酚用于骨腫瘤局部滅活的濃度為 5%～95% 不等。研究表明，使用 5% 的苯酚可以達到和高濃度苯酚相似的治療效果，具有良好的安全性，因此，5% 的苯酚為比較常用的使用濃度[46-47]。增加溫度并不能明顯增加其治療效果，因此，并不推薦增加苯酚溶液的溫度進行腫瘤殘腔滅活，以免增加苯酚的吸收導致中毒。使用方法包括室溫下瘤腔內(nèi)直接灌注或者使用棉條或者紗布涂抹殘腔。術(shù)中注意對周圍軟組織的保護。為達到理想的治療效果，使用苯酚涂抹至少要 3 次，苯酚的使用時間文獻報道不一，從1～6 min 不等。有研究表明，使用苯酚需要 6 min 才可以有效殺滅 GCT 細胞[48]。滅活后需要使用生理鹽水徹底洗凈，以免長時間使用導致苯酚大量吸收導致心臟或者肝腎功能衰竭[46,49]。

苯酚治療骨腫瘤最早的報道為 1910 年。Bloodgood[50]首先使用橡皮繃帶 (Esmarch’s bandage) 對患者肢體進行加壓止血后，對包括 GCT 在內(nèi)的多種骨腫瘤進行病灶清除、純苯酚滅活，隨后使用乙醇或者蒸餾水進一步處理腫瘤殘腔，然后使用骨蠟涂抹殘腔，取得比較滿意的手術(shù)效果。

GCT 刮除后使用苯酚處理殘腔術(shù)后，腫瘤的復發(fā)率為 0%～34%[1,27,49-51]。部分研究表明，使用苯酚處理結(jié)合骨水泥填充術(shù)后腫瘤可以進一步降低術(shù)后復發(fā)率[52-53]。Capanna 等[54]1985 年報道了對 69 例 GCT 病灶刮除結(jié)合植骨治療，其中 14 例使用苯酚滅活，1 例 (7%) 出現(xiàn)局部復發(fā)。而 55 例未進行苯酚滅活的患者中，26 例 (47%) 出現(xiàn)復發(fā)。Capanna 等[55]于 1990 年進一步對 GCT 局部治療方法進行了報道，其中 280 例進行腫瘤刮除而沒有進行輔助滅活措施的患者中，45% 的患者出現(xiàn)局部復發(fā)，而采取病灶刮除進行苯酚滅活 (n＝147)、液氮冷凍 (n＝20) 及骨水泥填充 (n＝187) 的患者中，出現(xiàn)局部復發(fā)的患者為17%。采用不同處理措施的組別之間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。采用苯酚滅活結(jié)合骨水泥填充的 33 例中，GCT 的復發(fā)率可以明顯降低至 3%。

2008 年，Knochentumoren1 等[56]報道了 384 例次肢體GCT 的治療，并進行了平均 64.2 個月的隨訪。306 例次進行了囊內(nèi)刮除術(shù)。其中 103 例進行單純病灶刮除的患者中，49% 出現(xiàn)了局部復發(fā)；102 例進行刮除骨水泥填充的患者中，33.3% 出現(xiàn)了局部復發(fā)；進行病灶刮除、85% 苯酚滅活、骨水泥填充的患者中，24.2% 出現(xiàn)了局部復發(fā)。其中進行苯酚滅活與否兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，而進行骨水泥填充與否兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。

國內(nèi)也有學者采用苯酚處理 GCT 殘腔?；菡龔V等[57]及乙軍等[58]分別報道了對 21 例和 19 例 GCT 刮除后采用苯酚滅活，術(shù)后復發(fā)率分別為 9.5% 和 11.7%。高博等[59]2010 年報道 87 例 GCT 患者進行了病灶刮除，平均隨訪70.2 個月。其中進行苯酚滅活、無水乙醇滅活、50% 氯化鋅滅活分別為 22、46、19 例，術(shù)后復發(fā)分別為 6、14、3 例，復發(fā)率分別為 27%、30%、16%。經(jīng)過統(tǒng)計學分析三組之間差異無統(tǒng)計學意義。

苯酚局部處理殘腔術(shù)后并發(fā)癥比較少見，主要為周圍軟組織的化學灼傷，因此，手術(shù)中使用苯酚時要注意保護周圍血管神經(jīng)束及軟組織[60-61]。文獻表明，使用苯酚處理殘腔出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎、感染、骨折等并發(fā)癥的幾率明顯低于液氮冷凍治療[62]，目前，文獻檢索未見術(shù)后出現(xiàn)嚴重心肺或肝腎并發(fā)癥的文獻報道。使用苯酚作為輔助殘腔處理措施最主要的問題為造成污染及其潛在的致癌性。

三、乙醇滅活

臨床上用于 GCT 殘腔處理的乙醇為 95% 的乙醇或者無水乙醇。無水乙醇對蛋白的影響主要為破壞其疏水鍵，進而影響其三級結(jié)構(gòu)，可以導致核固縮及胞漿固縮。如果固定時間延長，無水乙醇會破壞細胞核內(nèi)的組胺，并溶解RNA 和 DNA，進一步導致細胞壞死[63]。

無水乙醇介入是比較常用的治療肝癌的手段。Fujimoto[64]報道乙醇注射可以導致肝細胞硬化結(jié)節(jié)以及肝細胞癌結(jié)節(jié)凝固性壞死。Shiina 等[65]的研究表明乙醇可以引起細胞胞漿蛋白變性及供應腫瘤微血管不可逆的血栓形成。

有文獻報道用無水乙醇處理 GCT 殘腔。Jones 等[66]2006 年報道使用 95% 乙醇處理 GCT 殘腔 1 min，反復處理 4 次進行局部滅活。采用該方法治療 25 例肢體 GCT 患者，術(shù)后平均隨訪 46 個月，復發(fā)率為 20%。作者將病變分為兩組，其中一組 12 例，采用高速磨鉆處理殘腔，1 例出現(xiàn)復發(fā)，13 例沒有使用高速磨鉆處理，4 例復發(fā)。作者認為使用高速磨鉆處理殘腔可以有效降低 GCT 刮除術(shù)后的復發(fā)率，而 95% 的乙醇滅活殘腔可以起到和其它輔助治療如苯酚滅活、液氮冷凍類似的作用。

Oh 等[67]2006 年報道自 1989 年至 2004 年收治的42 例 GCT 患者，術(shù)后平均隨訪 49 個月，術(shù)中采用病灶刮除，高速磨鉆打磨，無水乙醇處理髓腔，使用骨水泥或者植骨填充殘腔的方法，復發(fā)率為 9.5%。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)乙醇相關(guān)并發(fā)癥，提示無水乙醇處理病灶是一種有效的GCT 殘腔滅活方法。

Errani 等[1]對 1990 年至 2009 年治療的 349 例肢體GCT 患者進行治療，隨訪時間最短 3 年，其中進行刮除治療的 200 例中，64 例進行了病灶刮除、苯酚及 95% 乙醇滅活和骨水泥填充，12.5% 的患者出現(xiàn)復發(fā)，而進行病灶刮除、苯酚及乙醇滅活、植骨的 136 例中，18% 的患者出現(xiàn)復發(fā)。雖然兩者之間差異無統(tǒng)計學意義，但是苯酚滅活結(jié)合乙醇滅活和骨水泥填充三者聯(lián)合應用復發(fā)率有下降的趨勢。

2010 年，Lin 等[68]對 1995 年至 2001 年治療的 26 例肢體 GCT 患者采用腫瘤病灶刮除，高速磨鉆打磨，苯酚處理殘腔，骨水泥填充，對 2001 年至 2007 年治療的35 例 GCT 患者采用病灶刮除，高速磨鉆打磨，95% 乙醇處理殘腔，骨水泥填充。術(shù)后平均隨訪 58 個月，兩組的復發(fā)率分別為 12% 和 11%。

國內(nèi)無水乙醇滅活在 GCT 腫瘤也有應用。有學者將其用于腫瘤瘤段切除、滅活再植的病例[69-70]。也有學者用高濃度乙醇處理 GCT 刮除后形成的殘腔[59,71]。

四、電流燒灼

電流燒灼處理殘腔的原理為通過電極尖端的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱，實現(xiàn)局部組織高溫，殺滅殘腔腫瘤。電流燒灼的方式有多種，包括普通高頻電刀燒灼、氬氣刀燒灼等。氬氣刀產(chǎn)生的氬離子可以將電極輸出的凝血電流持續(xù)傳遞到電刀刀頭周圍，產(chǎn)生良好熱效應，達到滅活的效果，因此在理論上，氬氣刀較普通高頻電刀更有優(yōu)勢。

電刀燒灼處理腫瘤常作為婦科和腹部外科不可切除腫瘤或者轉(zhuǎn)移性病灶的姑息性治療手段[72-73]。高頻電能引起組織燥化、凝固及收縮，進一步導致組織汽化和碳化[74-75]。術(shù)中如果結(jié)合氬氣束使用，效果可以明顯增加。一般設(shè)置氬氣刀的功率為 100 W，每個部位使用 10 s 以上，可以達到 2.4 mm 的深度。

使用電刀處理腫瘤殘腔的優(yōu)點在于其方便易行，避免了使用化學試劑可能造成的化學灼傷及系統(tǒng)性毒性的風險[76-77]，也避免了使用液氮冷凍可能造成的軟組織壞死及骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[33,78]。

Ofluoglu[52]對 25 例肢體 GCT 病灶刮除，殘腔高速磨鉆打磨，120 W 氬氦刀充分灼燒殘腔聯(lián)合 90% 的苯酚滅活治療，然后對殘腔進行骨水泥填充，術(shù)后平均隨訪34 個月，1 例 (4%) 出現(xiàn)復發(fā)，Lewis 等[79]對 37 例肢體GCT 進行病灶刮除，高速磨鉆打磨，氬氣刀燒灼處理殘腔，直至殘腔周圍出現(xiàn)明顯的碳化，氬氣刀的功率設(shè)定為100 W，殘腔使用骨水泥填充，術(shù)后平均隨訪 73.7 個月，復發(fā)率為 11%。

Benevenia 等[80]2012 年報道了自 1992 年至 2007 年對93 例 II 期及 III 期的良性腫瘤進行病灶刮除，局部滅活，平均隨訪 55 個月，33 例進行氬氣刀燒灼處理殘腔的患者中，15% 出現(xiàn)局部復發(fā)，作者指出，使用氬氦刀在避免化學藥物對局部及全身的毒性的同時，在統(tǒng)計學上可以獲得和苯酚滅活無明顯差異的腫瘤復發(fā)率、功能學結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果。

國內(nèi)也有使用電刀燒灼腫瘤殘腔的報道。張帥等[81]2013 年報道使用多種治療方法處理 GCT 殘腔，術(shù)后結(jié)果提示電刀燒灼，乙醇滅活，液氮等各種殘腔處理方法術(shù)后腫瘤復發(fā)率有相似的結(jié)果，而使用高速磨鉆處理殘腔與否兩者之間差異無統(tǒng)計學意義。張維蛟等[82]也報道了對膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤使用電刀燒灼處理殘腔。

五、高滲鹽水滅活

郭衛(wèi)等[83]最先報道采用高滲鹽水滅活自體瘤骨再植治療骨腫瘤。2007 年作者報道采用高滲鹽水處理腫瘤殘腔。該報道中 79 例進行病灶刮除、高速磨鉆處理、高滲鹽水滅活、骨水泥或者植骨填充，隨訪期間 10 例(12.7%) 出現(xiàn)復發(fā)。殘腔的處理方法為使用 10% 氯化鈉灌注瘤腔 20 min[84]。高滲鹽水可以導致腫瘤細胞脫水，引起細胞死亡。使用高滲鹽水處理殘腔時間為 20 min，使其充分發(fā)揮細胞脫水的作用。李曉等[85]2013 年報道病灶刮除后，使用高速磨鉆及高滲鹽水滅活殘腔結(jié)合植骨治療發(fā)生病理性骨折的 11 例 GCT 患者，隨訪 1.5～13 年，期間2 例 (18%) 出現(xiàn)腫瘤復發(fā)。燕太強等[86]報道使用 95% 乙醇聯(lián)合高滲鹽水滅活處理髕骨 GCT。

六、氯化鋅滅活

1979 年，陸裕樸等[87]報道采用 50% 的氯化鋅處理腫瘤殘腔，可以有效降低 GCT 的復發(fā)率。作者對 16 例 I、II 級 GCT 進行病灶刮除，平均隨訪 6.4 年，3 例 (19%)出現(xiàn)復發(fā)，與同年代報道的 GCT 刮除術(shù)后 40%～50% 左右的復發(fā)率相比，有明顯的改善。這是關(guān)于 50% 氯化鋅處理 GCT 最早的報道。1985 年，侯樹勛等[88]采用 50%的氯化鋅對臨近大關(guān)節(jié)的 I、II 級 GCT 進行處理，經(jīng)平均 5 年的隨訪，治愈率為 87.5%，復發(fā)率為 12.5%。對3 例復發(fā)者仍用同法治療，其中 2 例治愈，總治愈率為95.8%。隨后，陸續(xù)有對 GCT 采用氯化鋅進行殘腔處理的報告[89-91]。高博等[59]2010 年總結(jié) 113 例四肢長骨 GCT 的治療，87 例進行病灶刮除，殘腔滅活。其中 19 例進行氯化鋅滅活，復發(fā) 3 例 (16%)，研究中比較進行無水乙醇、苯酚及 50% 氯化鋅具有相似的滅活效果，各組之間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。Zhen 等[92]對 1957 年至 1992 年治療的 92 例肢體 GCT 采用病灶刮除，高速磨鉆處理殘腔，50% 氯化鋅燒灼腫瘤殘腔 5 min 的方法治療，然后進行植骨治療，平均隨訪 11 年，12 例 (13%) 出現(xiàn)局部復發(fā)，提示氯化鋅處理 GCT 殘腔為一種有效的治療手段。Gortzak 等[93]于 2010 年對各種 GCT 常用的輔助滅活劑對 GCT 細胞殺傷作用的研究，結(jié)果表明，使用 95% 乙醇，5% 苯酚，3% 過氧化氫，50% 氯化鋅處理 1 min，重復 3 次，對GCT 細胞具有相似的、有效的殺滅作用。而用蒸餾水處理后仍有部分細胞存活并增殖。

氯化鋅處理殘腔后并發(fā)癥情況和其它單純病灶刮除類似，包括臨近關(guān)節(jié)的退變、骨折、感染等傷口并發(fā)癥。文獻回顧未見氯化鋅中毒及肝腎、心肺功能受損的報告。

七、過氧化氫 (雙氧水) 滅活

過氧化氫是無色有刺激性氣味的液體。醫(yī)療上常用3% 的過氧化氫進行傷口或中耳炎消毒。當它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強的氧化能力，與細菌接觸時，能破壞細菌菌體，殺死細菌。

Johnston 等[94]于 1987 年最早報道了使用過氧化氫對 GCT 殘腔進行處理。對 22 例肢體 GCT 患者采用病灶刮除，過氧化氫滅活，骨水泥填充治療，術(shù)后平均隨訪5.2 個月，復發(fā)率為 7%。在同一中心 1995 年的文獻報道中，Bini 等[95]在 38 例進行病灶刮除，過氧化氫滅活，結(jié)合骨水泥填充術(shù)后，患者腫瘤復發(fā)率為 8%。

1998 年，Nicholson 等[96]進行了過氧化氫對 GCT 細胞及破骨細胞的體外代謝影響的試驗。研究結(jié)果表明，來源于患者的 GCT 細胞在經(jīng)過 100 mmol/L 的過氧化氫處理后2 min (3% 的過氧化氫為 880 mmol/L)，可以明顯引起細胞 DNA 含量下降及細胞死亡。提示該方法處理 GCT 殘腔為一種有效的手段。Gortzak 等[93]報道了 3% 的過氧化氫殺滅腫瘤細胞的有效性。主要參考文獻中的各種輔助滅活措施及其術(shù)后隨訪發(fā)生率見表 1。

表 1　各種輔助滅活措施主要參考文獻及術(shù)后隨訪復發(fā)率Fig.1 Data for the local recurrence rate from studies with different adjuvant methods

在實際臨床工作中，殘腔高速磨鉆處理已經(jīng)成為常規(guī)的治療措施，并且很多術(shù)者同時聯(lián)合多種輔助治療措施[1,46]。多數(shù)研究表明，聯(lián)合各種滅活方法差異不一定有統(tǒng)計學意義，但是總體上復發(fā)率有下降的趨勢。骨水泥是GCT 刮除術(shù)后常用的填充劑，理論上在其產(chǎn)熱過程中，熱量可以傳遞到殘腔周圍可能存在的腫瘤細胞，引起細胞死亡。另外，骨水泥填充后和周圍骨組織之間可見明顯的透亮帶，有利于觀察腫瘤組織有無復發(fā)。多數(shù)研究表明骨水泥填充術(shù)后 GCT 的復發(fā)低于植骨術(shù)后[48,90-91]，但是，對臨近關(guān)節(jié)的 GCT，軟骨下骨質(zhì)破壞使用植骨有一定的優(yōu)勢，研究表明植骨愈合后可以延緩骨性關(guān)節(jié)病的發(fā)生[97-98]。并且，進行骨水泥填充后，再次手術(shù)關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率明顯高于植骨填充的患者。因此，使用植骨還是骨水泥填充臨床上要根據(jù)患者的病情選擇。

GCT 局部的侵襲性生長方式是腫瘤刮除術(shù)后局部復發(fā)的最主要原因。因為多數(shù)病變表現(xiàn)為良性傾向，所以可以采用局部刮除的方法治療。病灶的徹底刮除及磨鉆打磨殘腔，徹底去除腫瘤向包殼外突出的腫瘤小室，同時結(jié)合適當?shù)臏缁罘绞綄档?GCT 術(shù)后復發(fā)非常有幫助。局部滅活可以進一步降低 GCT 的復發(fā)率。液氮冷凍治療及苯酚滅活是歷史最悠久，也是最常用的 GCT 殘腔處理方式，但是 3% 過氧化氫、乙醇滅活、氯化鋅滅活、高滲鹽水滅活及局部電灼等手段也取得了良好的治療效果。殘腔采用植骨還是骨水泥填充應根據(jù)患者的具體病情而定。近年來隨著二膦酸鹽類藥物及核因子 κB 受體活化因子配體 (RANKL) 單克隆抗體狄諾塞麥 (denosumab) 的應用[99-102]，使 GCT 的治療出現(xiàn)了突破性的進展，但其長期治療效果及副作用仍在觀察之中?？傮w而言，多數(shù)肢體GCT 可以在局部病灶徹底刮除、高速磨鉆處理結(jié)合局部滅活的方法達到治愈的目的。

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(本文編輯：王萌)

【Abstract】Giant cell tumor is one of the most common bone tumors,but its origin is still not clear.It is aggressive clinically,so the tumor control and limb function should be considered at the same time in the treatment.The lesion curettage together with adjuvant therapy,bone cement filling,and bone grafting are mainly applied,especially for patients with tumors in extremities.It is almost impossible to determine the local recurrence according to the clinical or imaging data before the surgery,so the adjuvant therapy is required for most of the patients in order to obtain a better control.Several local control methods can be applied for those patients,and the results vary.We review different adjuvant methods for the local control of giant cell tumors to clarify the value of these methods,providing reference for the local control of giant cell tumors in the extremities.

【Key words】Giant cell tumor of bone; Extremities; Curettage; Recurrence; Inactivated

(收稿日期：2015-11-13)

Corresponding author:GUO Wei,Email:bonetumor@163.com

通信作者：郭衛(wèi)，Email:bonetumor@163.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.01.009

中圖分類號：R738.1