子宮壓縮止血術(shù)在產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用

姜澤允　曹建平　劉素芳

053000　河北省衡水市第五人民醫(yī)院(姜澤允、曹建平)；河北省衡水市人民醫(yī)院生殖中心(劉素芳)

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·論著·

子宮壓縮止血術(shù)在產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用

姜澤允曹建平劉素芳

053000河北省衡水市第五人民醫(yī)院(姜澤允、曹建平)；河北省衡水市人民醫(yī)院生殖中心(劉素芳)

【摘要】目的探討產(chǎn)后出血較好的治療方法，以降低子宮切除率，保留生育功能。方法對100例剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血患者采用子宮壓縮止血術(shù)，觀察子宮壓縮止血效果、輸血情況及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果99例患者子宮出血得到控制，成功保留子宮，術(shù)后無后遺癥，1例合并前置胎盤，行子宮切除術(shù)。結(jié)論在B-Lynch縫合基礎(chǔ)上的子宮壓縮止血術(shù)具有有效、快捷、無后遺癥，保留子宮的特點(diǎn)，操作簡單值得基層推廣。

【關(guān)鍵詞】子宮壓縮止血術(shù)；治療；子宮收縮乏力；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血一直是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而大部分產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是因?yàn)樵\斷和處理的延誤所致[1]。雖然近10多年來產(chǎn)科出血所致的孕產(chǎn)婦死亡呈下降趨勢，但仍然一直高居榜首[1]。產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦病死率由2007年的13.5/10萬降為2013年的6.6/10萬，由產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡在西部地區(qū)大幅下降，但產(chǎn)科出血所致孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比仍占28%左右[1]。產(chǎn)后出血患者的臨床表現(xiàn)主要為陰道流血、失血性休克、繼發(fā)性貧血及因失血過多而導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血等。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見而又急重危并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～11%，文獻(xiàn)報(bào)道全球產(chǎn)后出血的發(fā)生率為10.8%[1]。嚴(yán)重的、難治的產(chǎn)后出血常導(dǎo)致產(chǎn)婦的并發(fā)癥，以致于子宮的切除甚至死亡，WHO報(bào)告我國孕產(chǎn)婦死亡檢測結(jié)果，產(chǎn)后出血占孕產(chǎn)婦死亡原因的首位，因此及時(shí)有效的治療產(chǎn)后出血是降低產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。近年來我國剖宮產(chǎn)率居高不下，雖近五年以來衛(wèi)生系統(tǒng)對產(chǎn)科質(zhì)量多次大力度檢查監(jiān)督及培訓(xùn)學(xué)習(xí)，產(chǎn)后出血還是頻頻出現(xiàn)，其發(fā)生率也沒能大幅度降低。隨著國家二胎政策的放開，70后趕上再生育高潮的末班車，高齡產(chǎn)婦增加，高危妊娠隨之增加，為產(chǎn)科醫(yī)生陡增了工作難度與風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后出血的防治依然是產(chǎn)科醫(yī)生的老難題。本文回顧性分析我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的100例產(chǎn)婦的臨床資料，常規(guī)方法治療無效，采用子宮壓縮止血術(shù)收效甚佳，旨在探討有效而快捷止血方法使產(chǎn)婦轉(zhuǎn)危為安。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2004年3月至2015年3月衡水市第五人民醫(yī)院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血產(chǎn)婦100例，均存在子宮收縮乏力性子宮出血。年齡21～42歲，平均年齡30歲；孕周35+5～42+2周，平均孕周39周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；單胎妊娠89例，其中巨大兒13例，雙胎妊娠10例，三胎妊娠1例。重度子癇前期22例，妊娠期貧血62例，無貧血38例。前置胎盤10例，胎盤粘連2例；重復(fù)剖宮產(chǎn)36例，其中4例為第三次剖宮產(chǎn)；雙子宮3例，單角子宮1例，鞍狀子宮2例；患乙肝大三陽3例。出血量700～1 500 ml的63例，37例>1 500 ml。術(shù)前1 d,99例孕婦凝血四項(xiàng)正常，1例孕婦患乙肝，纖維蛋白原1.5 g/L，血小板80×109/L。100例均經(jīng)過按摩子宮，常規(guī)收縮子宮藥物+止血藥物治療無效，采用子宮壓縮止血術(shù)。其中1例第三次剖宮產(chǎn)合并兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，出血量已達(dá)3 000 ml，生命體征不穩(wěn)定，繼發(fā)凝血功能異常，輸血狀態(tài)下血色素50 g/L，被迫行子宮次全切除術(shù)。99例產(chǎn)婦有效保留子宮，成功保留生育功能。

1.2測量標(biāo)準(zhǔn)用稱重法、容積法和面積法計(jì)算失血量[2]。出血量計(jì)算：負(fù)壓瓶出血量(負(fù)壓瓶液體量-吸出羊水量)+ 紗布及紗布墊浸透前后重量差+術(shù)后回病房后會(huì)陰墊血量稱重?cái)?shù)(1.05 g=1 ml)。

1.3縫合方法子宮壓縮止血術(shù)，即改良B-Lynch縫合術(shù)的靈活運(yùn)用，首先兩手用力擠壓宮體，出血量明顯減少或停止成功可能性大。用帶大圓針1-0可吸收線，先從子宮切口右側(cè)下緣3 cm、子宮右側(cè)緣內(nèi)3 cm處進(jìn)針，經(jīng)宮腔至距切口上緣3 cm、子宮右側(cè)緣內(nèi)3 cm 出針，縫線間斷穿過子宮漿肌間經(jīng)同側(cè)宮角內(nèi)4 cm 過宮底縫向子宮后壁，與前壁對應(yīng)的位置進(jìn)針入宮腔橫向到左側(cè)后壁，與右側(cè)對應(yīng)處出針，將縫線走過宮底左側(cè)到子宮前壁下段左側(cè)，形同對側(cè)進(jìn)、出針后，兩線平行呈背帶式，縫線間斷穿過子宮漿肌間,防止縫線脫落失去止血作用，助手加壓宮體密切配合術(shù)者收緊打結(jié)，使子宮處于持續(xù)收縮狀態(tài)。若子宮橫徑較大，可水平縫合子宮1～2周。止血效果更好。經(jīng)檢查無出血，無松懈，子宮顏色正常，連續(xù)縫合子宮切口完畢。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)有效：陰道流血速度<50 ml/h,子宮漸收縮，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；無效：繼續(xù)出血，陰道流血速度>50 ml/h,子宮不收縮，生命體征變化,尿量<30 ml/h或無尿[3]。

1.5觀察指標(biāo)將子宮放回腹腔觀察10～12 min，注意子宮下段切口及腹壁切口有無滲血，測陰道出血量，觸摸子宮收縮好，質(zhì)硬，顏色正常，產(chǎn)婦一般情況好，生命體征平穩(wěn)，尿量及尿色均正常，經(jīng)療效評定為有效，未發(fā)現(xiàn)異常則關(guān)腹。術(shù)中據(jù)患者出血量，一般情況及血常規(guī)，及早輸血及血漿，術(shù)后回病房注意觀察生命體征，專人記錄子宮收縮情況，宮底的高度、上腹帶按壓子宮底，查看陰道出血，稱重會(huì)陰墊估計(jì)出血量。心電監(jiān)測生命體征及血氧飽和度、記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血功能，根據(jù)出血量評估與化驗(yàn)數(shù)值評估的出血情況是否一致，與產(chǎn)婦病情是否符合，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況及自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)不對及時(shí)找原因。

2結(jié)果

2.1子宮壓縮止血結(jié)果本組100例產(chǎn)婦采用子宮壓縮止血術(shù)治療，99例產(chǎn)婦有效，成功率99.00%，成功保住子宮，保留生育功能。無效1例，因第3次剖宮產(chǎn)合并兇險(xiǎn)性前置胎盤，常規(guī)方法+“8”字縫扎出血部位+子宮壓縮止血術(shù)，縫扎子宮動(dòng)脈等保守方法治療無效，急行子宮次全切除術(shù)，成功避免惡性結(jié)局發(fā)生。瘢痕子宮胎盤異常是切除子宮的主要因素，子宮壓縮止血術(shù)治療子宮收縮乏力性子宮出血成功率高，對于合并有胎盤異常的如前置胎盤、胎盤粘連也是有效的，本組瘢痕子宮胎盤異常產(chǎn)婦12例，有效11例，對于兇險(xiǎn)性前置胎盤止血困難。見表1。

表1　子宮壓縮止血結(jié)果　n=100,例

2.2輸血情況本組100例產(chǎn)婦，輸血69例，均為Rh陽性血占69.0%，其中輕度貧血42例，無貧血7例，20例重度貧血，血紅蛋白53～80 g/L，術(shù)前輸血及備血術(shù)中急用，術(shù)后補(bǔ)血。未輸血31例，占31.0%，包括 2例Rh陰性血。未輸血者孕中后期補(bǔ)鐵補(bǔ)鈣，鐵鈣儲(chǔ)備充分，術(shù)前血色素>110 g/L，更得力于術(shù)中及早適時(shí)的行子宮壓縮止血術(shù)，查血色素>80 g/L，術(shù)中術(shù)后避免輸血。產(chǎn)婦Rh陰性血型的，術(shù)中出血多，有繼續(xù)出血趨勢，更宜及早采用子宮壓縮止血術(shù)，稀有血型，血源緊張，能節(jié)省珍貴的醫(yī)療資源。因此剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，只要兩手用力持續(xù)按壓宮體出血減少或停止，就可采取這種縫合方法，效果來得快，子宮反應(yīng)好，立即止血，不必心生疑慮。要求術(shù)者與助手密切配合，效果確鑿，快捷高效。及早應(yīng)用子宮壓縮止血術(shù)，可減少產(chǎn)后出血量，避免輸血。見表2。

表2　輸血情況　例(%)

2.3術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥本組100例產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)尚好，惡露無異常，術(shù)后3 d，復(fù)查血紅蛋白>80 g/L，均于術(shù)后6～9 d傷口愈合出院。其中產(chǎn)褥病9例，乳汁淤積2例，上呼吸道感染2例，結(jié)核性胸膜炎胸腔積液1例，另4例無原因，考慮與手術(shù)中出血，輸血補(bǔ)液及手術(shù)時(shí)間延長，產(chǎn)婦抵抗力低下有關(guān)。

2.4隨訪56例產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d遵醫(yī)囑，常規(guī)產(chǎn)科門診復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)特殊，12例產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月復(fù)查B超子宮附件無異?；芈暎?例已生育二胎。

3討論

產(chǎn)后出血是一種常見的剖宮產(chǎn)并發(fā)癥 ，發(fā)病率可達(dá)40%～50%[4]。對有高危因素和潛在產(chǎn)后出血危險(xiǎn)的患者及時(shí)采取有效措施是治療的關(guān)鍵[5]。子宮壓縮止血術(shù)操作簡單，縫合時(shí)間短，止血效果明顯，可避免失血性休克和播散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生，減少輸血量，節(jié)省醫(yī)療資源，避免大量輸血影響，保留生育功能，術(shù)后無并發(fā)癥，是一種有效的控制產(chǎn)后出血的新方法，尤其適合基層醫(yī)院救急應(yīng)用，同時(shí)也為轉(zhuǎn)診或子宮動(dòng)脈栓塞贏得寶貴時(shí)間。

3.1產(chǎn)后出血的治療。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤娩出后出現(xiàn)子宮腔出血，子宮不收縮呈軟袋樣。立即按摩子宮同時(shí)宮體肌內(nèi)注射縮宮素并靜脈入壺，或?qū)Τ鲅课恢苯涌p扎，必要時(shí)子宮肌內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇，一般均能奏效。如果大量出血來勢洶，持續(xù)出血，子宮軟癱，子宮收縮乏力需要急救，常規(guī)方法無明顯效果，應(yīng)行子宮壓縮縫合術(shù)。治療子宮出血方法還有子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈栓塞止血等保守治療等，子宮切除術(shù)是挽救生命措施。

3.2子宮壓縮止血術(shù)是在B-Lynch子宮縫線術(shù)基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用，本研究成功率為99.00%。與應(yīng)豪等[6]報(bào)道98.5%相吻合。 利用B-Lynch縫合術(shù)的原理，縱向壓迫使子宮壁的弓狀動(dòng)脈有效的擠壓，血流明顯減少，局部血栓形成而止血；同時(shí)子宮肌層缺血刺激子宮收縮進(jìn)一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而達(dá)到止血的目的。尤其適用于有高危因素的多胎妊娠、極度緊張恐懼的擇期剖宮產(chǎn)、巨大兒、羊水過多等易發(fā)生宮縮乏力性子宮出血的產(chǎn)婦?；谶@個(gè)原理，對前置胎盤出血，胎盤粘連出血也能起到壓迫止血的作用。對于前置胎盤引起的產(chǎn)后出血也有效，但需先在胎盤剝離面作“8”字縫合[7]。凝血功能異常的產(chǎn)婦補(bǔ)充凝血因子同時(shí)也能壓迫止血。此方法應(yīng)用范圍廣泛，適用于宮縮乏力，胎盤因素，和凝血功能異常性產(chǎn)后出血[8]；此方法安全易掌握，還有子宮縫線間斷穿過子宮漿肌層的背帶式縫合,防止縫線脫落反彈出血 ?？p線選擇1號可吸收縫合線，順滑且張力適中，70 mm半圓形針線長90 cm。3周縫線失張力，6～12周吸收。

3.3B-Lynch縫合術(shù)目前是國內(nèi)較為常用的產(chǎn)后出血治療方法，具有良好的止血效果，且并發(fā)癥少，但操作較為復(fù)雜，要求配合度較高，且對于復(fù)雜性、出血量大的病例效果存在一定局限性[9]。本組1例兇險(xiǎn)性前置胎盤的產(chǎn)婦出血多而猛，行子宮次全切除術(shù)。不適用術(shù)中切口延裂的產(chǎn)后出血，須及早縫合裂傷而止血，避免血腫形成。不適用子宮破裂引起的大出血。應(yīng)用子宮壓縮止血術(shù)會(huì)不會(huì)造成子宮缺血壞死，此法并非動(dòng)脈血供完全中斷而止血，而是由于減少盆腔動(dòng)脈搏動(dòng)壓，靠建立側(cè)枝循環(huán)得以供血。本組樣本少，未發(fā)現(xiàn)子宮壞死病例。

3.4產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙。本組資料表明，子宮壓縮縫合術(shù)有效控制了剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)嚴(yán)重宮縮乏力性大出血，避免了切除子宮和席漢氏綜合征等不良結(jié)局的發(fā)生，如能較早使用，還可避免輸血、醫(yī)源性感染等并發(fā)癥。產(chǎn)后出血導(dǎo)致的子宮切除率為0.14%[2]。近年來，在產(chǎn)后出血處理方面的研究進(jìn)展就是降低產(chǎn)后出血的病死率的同時(shí)降低子宮切除率以保持器官的完整性[10]。產(chǎn)后出血一旦診斷，常規(guī)處理無效，立即采用子宮壓縮止血術(shù)，這樣就免于子宮切除。不必在子宮取舍問題上艱難抉擇，最終不得已切除子宮。

3.5子宮壓縮止血術(shù)主要適用剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力性出血。此方法安全易掌握，尤其適用于剖宮產(chǎn)后出血經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性出血，具有良好的臨床效果[9]。陰道分娩子宮收縮乏力性出血也適宜，一旦發(fā)生，醫(yī)生按壓子宮同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，爭取時(shí)間。對胎盤前置、植入或粘連，子宮下段出血，首先“8”字縫扎，無效時(shí)行低位子宮壓縮止血術(shù)，必要時(shí)水平縫合1～2周，這樣子宮動(dòng)脈及上行支得到結(jié)扎，止血效果會(huì)更好。

3.6子宮壓縮止血術(shù)不增加產(chǎn)褥感染,遠(yuǎn)期對生育無影響。子宮縮復(fù),惡露正常排出,并不增加產(chǎn)褥感染和產(chǎn)褥病率,產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)正常[11]；本組6例患者3～6年 后擇期剖宮產(chǎn)生育二胎。

本資料顯示：子宮壓縮止血術(shù)能有效防治剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，手術(shù)成功率99.00%。對有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦及早應(yīng)用，避免大出血，保留子宮和生育能力。如多胎、羊水過多、高齡初產(chǎn)、Rh陰性血、巨大兒、產(chǎn)程異常、重度子癇前期、合并心力衰竭、重度貧血、慢性肝炎等異常情況，目測出血量多，有繼續(xù)出血傾向把握時(shí)機(jī)及早施術(shù)，可使許多年輕女性免于子宮切除，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，術(shù)式簡單迅捷，安全可靠，無不良反應(yīng)，無需特殊器械，成功率99.00%，并且對子宮復(fù)舊及月經(jīng)恢復(fù)，再次妊娠未發(fā)現(xiàn)影響。因其有顯著的優(yōu)點(diǎn)和實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣，特別是基層急救條件較差的醫(yī)院，可作為防治產(chǎn)后出血的首選方法。手術(shù)成功率高，目前也廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防出血[12]。

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(收稿日期：2015-11-22)

【中圖分類號】R 714.461

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1378-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.031