自體血回輸對(duì)高齡脊柱手術(shù)患者凝血功能及乳酸代謝的影響

趙爽　王秀麗　劉飛飛　段衛(wèi)東　吳川　仝燁峰

050051　石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科

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·論著·

自體血回輸對(duì)高齡脊柱手術(shù)患者凝血功能及乳酸代謝的影響

趙爽王秀麗劉飛飛段衛(wèi)東吳川仝燁峰

050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的探討自體血回輸對(duì)高齡脊柱手術(shù)患者凝血功能及乳酸代謝的影響。方法選擇脊柱骨科手術(shù)高齡患者60例，隨機(jī)分為自體血回輸組(R組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。R組術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機(jī)進(jìn)行血液收集、回輸，術(shù)中經(jīng)自體血回輸仍不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可輸注同種異體血，C組不進(jìn)行自體血回輸，直接輸注同種異體血。分別于手術(shù)前(T1)、輸血前(T2)、輸血后30 min(T3)、術(shù)后24 h(T4)觀察其血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血小板(PLT)及乳酸(Lac)變化；同時(shí)測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)變化；準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量，尿量及輸血并發(fā)癥情況。結(jié)果輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿用量：R組分別為(1.44±0.21)U和(137.51±39.94)ml，而C組分別為(2.83±0.42)U和(255.42±31.34)ml，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組各時(shí)點(diǎn)的凝血指標(biāo)的變化趨勢(shì)基本一致,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組血乳酸相比，R組T3和T4時(shí)血乳酸均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)。結(jié)論自體血回輸可顯著減少老年脊柱手術(shù)異體血輸入，降低術(shù)后血乳酸生成，且對(duì)術(shù)后凝血功能無(wú)明顯影響，故可安全用于高齡脊柱手術(shù)患者。

【關(guān)鍵詞】自體血回輸；高齡; 脊柱手術(shù)；凝血功能；乳酸

隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年患者手術(shù)明顯增多，包括脊柱手術(shù)以及復(fù)合骨折等手術(shù)，術(shù)中出血較多，常需輸血治療。目前異體血液短缺且易產(chǎn)生輸血并發(fā)癥，故自體血回輸技術(shù)在圍術(shù)期血液保護(hù)中發(fā)揮重要作用[1]。自體血液回收是通過(guò)血細(xì)胞回輸儀將手術(shù)中的失血收集后，進(jìn)行濾過(guò)、分離、洗滌、凈化、濃縮后回輸給患者，可有效減少患者術(shù)中血液丟失和異體血輸入，降低異體輸血引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥[2]。故本研究采用cell saver 5+自體血回輸技術(shù)，觀察自體血回輸對(duì)老年患者凝血功能及乳酸(LAC)代謝的影響，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年7月至2015年10月脊柱骨科手術(shù)高齡患者60例，年齡65～80歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，其中腰椎間盤突出癥18例，腰椎滑脫癥25例，胸腰椎骨折17例。手術(shù)預(yù)計(jì)出血在600 ml以上，術(shù)前血紅蛋白(HB)>9 g/L且<150 g/L，血細(xì)胞比容>30%；血小板計(jì)數(shù)>100×109/L,血小板功能及凝血指標(biāo)正常,無(wú)嚴(yán)重內(nèi)臟疾病(心、腦、肝、腎等功能嚴(yán)重受損)，無(wú)感染性發(fā)熱或菌血癥，無(wú)造血系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并惡性腫瘤、感染患者、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能異常、血液系統(tǒng)疾病等患者,手術(shù)預(yù)計(jì)出血在400 ml以下且術(shù)中可不輸同種異體血的患者?；颊唠S機(jī)分為:自體血回輸組(R組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。R組術(shù)中應(yīng)用自體血液回收機(jī)進(jìn)行血液收集、回輸，術(shù)中經(jīng)自體血回輸仍不能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，為患者安全可輸注同種異體血；C組不進(jìn)行自體血回輸，術(shù)中直接輸注同種異體血。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。2組患者年齡、體重、術(shù)前HB、手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者一般情況比較

組別性別(例,男/女)ASA分級(jí)(例,Ⅱ/Ⅲ)年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)前HB(g/L)C組17/1325/573.6±5.656.3±6.3171.3±49.6117.6±14.4R組14/1626/472.3±4.962.5±7.9159.8±43.6112.9±15.9

1.2麻醉方法患者術(shù)前12 h開始禁食，6 h禁飲。入室后經(jīng)外周靜脈置入留置針建立液路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行連續(xù)橈動(dòng)脈測(cè)壓，同時(shí)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管以備采集血樣。所有患者手術(shù)均采用全身靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖1～2 mg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 ～3 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.2 mg/kg，快速氣管插管后連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末CO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，BIS值在40～60。全身麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼靜脈輸注，以維持合適的麻醉深度和循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中按需追加順式阿曲庫(kù)銨。

1.3自體血回輸方法R組術(shù)中采用自體血回輸裝置(cell saver 5+，美國(guó)血液技術(shù)公司)行血液回輸。手術(shù)開始前，連接安裝自體血回收裝置，將1.5支肝素(12 500 U/支)加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液配置成肝素鹽水抗凝液，預(yù)充肝素鹽水至儲(chǔ)血罐25 ml處，控制抗凝液滴速(肝素鹽水和術(shù)中收集到血液的比例為1∶5～1∶7)，調(diào)整負(fù)壓吸引為150～200 mm Hg。采用自動(dòng)回收模式，回收血液在2～4 h內(nèi)回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo)輸血指征：HB在70～90 g/L，根據(jù)全身情況綜合評(píng)估后決定是否輸血；>90 g/L不考慮輸血；當(dāng)Hb<70 g/L或者紅細(xì)胞壓積(HCT)<25%時(shí)，可輸入同種異體血。R組先輸注自體血，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，為保證患者安全可輸注同種異體學(xué)，C組直接輸注同種異體血，2組盡量維持Hb>90 g/L及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。(1)2組患者分別于手術(shù)前(T1)、輸血前(T2)、回輸后30 min(T3)、術(shù)后24 h(T4)抽取靜脈血監(jiān)測(cè)HB、HCT、血小板(PLT)及LAC；(2)在上述時(shí)間點(diǎn)抽靜脈血測(cè)定凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)；(3)觀察術(shù)中失血量、補(bǔ)液量、輸血量及尿量；(4)觀察術(shù)中及術(shù)后24 h異體輸血量及并發(fā)癥的發(fā)生情況，如發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)感染、輸血反應(yīng)等。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組術(shù)中均未出現(xiàn)肺水腫、心力衰竭、創(chuàng)面異常滲血等并發(fā)癥發(fā)生。C組有2例術(shù)中出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)肌內(nèi)注射苯海拉明20 mg，靜脈注射地塞米松10 mg后緩解，無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。2組患者均術(shù)后清醒拔管安返病房。C組有1例患者術(shù)后發(fā)生創(chuàng)面感染及創(chuàng)面延遲愈合。而對(duì)于術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生，C組有9例發(fā)生，而R組僅有2例，發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者術(shù)中液體出入量情況比較R組輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿用量分別為(1.44±0.21)U和(137.51±39.94)ml，而C組分別為(2.83±0.42)U和(255.42±31.34)ml，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R組30例患者術(shù)中共輸入自體血為

表2　2組患者術(shù)后輸血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較　n=30，例(%)

注：與C組比較，*P<0.05

(390.72±90.61)ml,C組30例患者只輸入同種異體血。2組患者出血量、尿量及總輸入液量相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)開始至術(shù)后 24 h ，R組輸注異體濃縮紅細(xì)胞量及血漿用量較C組明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)中液體出入量情況比較　±s

注：與C組比較，*P<0.05

2.32組患者凝血指標(biāo)、HB、HCT、PLT及LAC比較與T1時(shí)點(diǎn)相比， T2、T3時(shí)點(diǎn)2組凝血功能均有所減退，但2組在各時(shí)點(diǎn)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；自體血回輸后， R組HB、HCT較輸血前有升高趨勢(shì)，但所有指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，而C組各項(xiàng)凝血指標(biāo)的變化趨勢(shì)與R組基本一致，2組各項(xiàng)指標(biāo)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。2組血LAC變化，R組血液回輸后血LAC較術(shù)前明顯增加( P<0.05)，但與C組相比，R組回輸后及術(shù)后24 h血LAC均明顯降低( P<0.05)。見表4。

表42組患者凝血指標(biāo)、HB、HCT、PLT及LAC比較

指標(biāo)T1T2T3T4PT(s) C組9.66±0.6011.21±0.6811.27±0.6710.92±0.67 R組9.63±0.6411.20±0.6711.25±0.6810.88±0.64APTT(s) C組32.83±2.7735.42±2.7235.93±2.5033.99±3.25 R組32.36±2.5235.82±3.6036.18±3.8234.18±3.29FIB(g/L) C組3.51±0.442.92±0.452.81±0.533.61±0.37 R組3.47±0.543.08±0.392.65±0.463.53±0.44HB(g/L) C組120.6±10.9884.30±2.9696.95±5.90108.25±7.42 R組119.10±14.3583.70±4.6994.65±7.11104.25±8.06HCT(%) C組43.30±4.9932.55±2.2536.05±2.8635.95±3.44 R組44.25±3.8331.70±5.4835.45±2.6035.65±3.62PLT(×109/L) C組246.65±44.43196.70±44.09165.75±32.60201.15±45.16 R組244.70±39.97194.30±42.75162.45±35.50197.05±44.34LAC(mmol/L) C組1.02±0.171.22±0.162.14±0.162.27±0.13 R組1.00±0.191.24±0.241.16±0.18*1.15±0.19*

注：與C組比較，*P<0.05

3討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)血液供需矛盾的日益突出，血液保護(hù)措施勢(shì)在必行。術(shù)中自體血回輸是指將患者術(shù)中視野所出血液進(jìn)行回收，經(jīng)抗凝、過(guò)濾、離心和洗滌后得到45%～65%的濃縮紅細(xì)胞，然后將其回輸給患者，回收的自體血以紅細(xì)胞為主，其攜帶氧氣能力較庫(kù)存同種異體血明顯增加[3]。自體血回輸技術(shù)作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的血液保護(hù)措施，在骨科等領(lǐng)域已經(jīng)廣泛使用[4]。本研究對(duì)60例老年脊柱患者進(jìn)行了術(shù)中自體血回輸與同種異體血回輸比較分析，雖然2組術(shù)前血紅蛋白以及術(shù)中出血量無(wú)明顯差異，但術(shù)中自體血回輸組異體紅細(xì)胞輸入量及血漿輸注量均少于異體血對(duì)照組，回輸組明顯節(jié)省了異體血用量。Walsh等[5]在多中心前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)：全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，接受自體血回輸?shù)幕颊咝g(shù)中異體輸血率明顯降低，其中術(shù)中和圍術(shù)期總異體輸血率為(9%∶40%)，而未進(jìn)行自體血回輸?shù)膶?duì)照組則為(55%∶63%)，與本研究結(jié)果基本一致。因此，血液回輸對(duì)行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)有效的血液保護(hù)方法，特別是對(duì)術(shù)前貧血、體重輕的患者更具優(yōu)勢(shì)。另外，多項(xiàng)研究證實(shí)：在骶椎融合手術(shù)及脊柱側(cè)彎患者手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且不易止血，自體血回輸可顯著降低對(duì)患者異體血輸入量，減少輸血性相關(guān)肺損傷的發(fā)生[6,7]。而在髖臼骨折內(nèi)固定手術(shù)中，臨床研究也得到相同的結(jié)果[8,9]。在心臟及大血管手術(shù)中，自體血回輸技術(shù)同樣降低了交叉輸血率，縮短住院時(shí)間及減少輸血費(fèi)用[10-12]。

本研究結(jié)果顯示：與異體血對(duì)照組相比，自體血回輸后能明顯降低血LAC含量，并能維持至術(shù)后24 h。其原因可能為：(1)庫(kù)存血紅細(xì)胞形態(tài)從保存2周開始出現(xiàn)進(jìn)行性改變，同時(shí)伴有變形能力的下降，易出現(xiàn)酸中毒和凝血異常，而回輸血的紅細(xì)胞形態(tài)幾乎不受影響[13]。(2)自體血回收處理的紅細(xì)胞，其半衰期與正常人體紅細(xì)胞相近，但2,3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)含量明顯高于庫(kù)血[14,15]，而清洗、過(guò)濾、回輸?shù)忍幚韺?duì)紅細(xì)胞的形態(tài)及其功能并未造成損傷[16]，6 h內(nèi)自體血的攜氧能力和抗氧化能力比庫(kù)存同種異體血更好[17]。(3)自體血回輸可顯著降低對(duì)紅細(xì)胞形態(tài)可變性和聚集性的影響，而異體血輸入明顯影響紅細(xì)胞的可變性和聚集性，輸注異體庫(kù)存血的患者紅細(xì)胞膜的變形性與輸入劑量呈負(fù)相關(guān)性，并且持續(xù)到術(shù)后3 d[18]。這些表明回輸紅細(xì)胞質(zhì)量高于庫(kù)存紅細(xì)胞。血乳酸是無(wú)氧酵解的代謝產(chǎn)物，其水平升高是機(jī)體缺氧的重要標(biāo)志之一[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)：雖然自體血回輸組回輸前PT、APTT較術(shù)前有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但均在正常范圍內(nèi)，2組相比凝血功能無(wú)明顯差異，說(shuō)明自體血回輸對(duì)凝血功能無(wú)明顯影響。老年人隨著年齡的增加，動(dòng)脈粥樣硬化程度加重，動(dòng)脈粥樣硬化后血管內(nèi)皮細(xì)胞損害致膠原暴露，血小板粘附，聚集和釋放增加，加上老年人肺功能下降，紅細(xì)胞代償性增多致使血流緩慢而出現(xiàn)凝血亢進(jìn)。雖然老年人凝血因子，特別是纖維蛋白原和Ⅷ因子水平顯著升高，處于血液高凝狀態(tài)，易于形成血栓，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)因輸血引起的凝血功能異常。同樣的，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：自體血回輸后，PT延長(zhǎng)，但24 h后逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平[20-22]。回輸自體血低于10 U時(shí)，PT、APTT延長(zhǎng)趨勢(shì)小，凝血因子只需維持正常值的30%，就能維持正常凝血功能。盡管如此，回輸血在清洗離心過(guò)程中仍會(huì)丟失大量的血漿蛋白、凝血因子及PLT。大量自體血回輸可能導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。因此大量自體血回輸應(yīng)同時(shí)加輸新鮮冰凍血漿，甚至需補(bǔ)充PLT和凝血因子，以免發(fā)生凝血障礙。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)回輸自體血超過(guò)15 U時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)和殘余肝素水平，及時(shí)補(bǔ)充血漿，必要時(shí)輸入PLT[23]。

本研究老年骨科患者輸血指征為HB<90 g/L。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后若患者無(wú)貧血癥狀，即使HB<80 g/L，甚至患者有潛在心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)或者合并其他危險(xiǎn)因素，也不必要給予輸血治療[24]。但證據(jù)顯示若圍術(shù)期HB<60 g/L時(shí)，明顯增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[25]。Foss等[26]主張HB<80 g/L時(shí)應(yīng)積極輸血，HB濃度應(yīng)維持在90 g/L以上。對(duì)于老年患者而言，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者骨髓造血能力衰退，激素分泌減少，刺激骨髓造血的作用隨之下降，并且老年患者常患有其他慢性疾病，會(huì)對(duì)自身造血功能產(chǎn)生影響，早期恢復(fù) Hb水平可能促進(jìn)患者的早期康復(fù)，防止因短期內(nèi)出現(xiàn)的Hb水平快速下降引起心肺腎的衰竭等并發(fā)癥[27]。

綜上所述,自體血回輸可顯著減少老年患者脊柱手術(shù)術(shù)中異體血輸注，早期恢復(fù)HB水平，降低血LAC生成，且對(duì)術(shù)后凝血功能無(wú)明顯影響，有效保護(hù)血液資源，故自體血回輸可安全用于高齡脊柱手術(shù)患者。

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(收稿日期：2016-01-13)

【中圖分類號(hào)】R 331.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)09-1374-04

通訊作者：王秀麗，050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.030

項(xiàng)目來(lái)源：河北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)重點(diǎn)學(xué)科跟蹤項(xiàng)目(編號(hào)：GL2014041)

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