拔罐和VSD兩種負壓形式對慢性創(chuàng)面的療效

鄭文立　王立民

050011　河北省石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科(鄭文立)；河北省石家莊市第三醫(yī)院骨科(王立民)

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·論著·

拔罐和VSD兩種負壓形式對慢性創(chuàng)面的療效

鄭文立王立民

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科(鄭文立)；河北省石家莊市第三醫(yī)院骨科(王立民)

【摘要】目的探討慢性創(chuàng)面的治療手段。方法270例慢性創(chuàng)面，首先按照外觀形態(tài)進行分類，將創(chuàng)面分成淺表潰瘍、簡單竇道、復雜竇道三類，每類創(chuàng)面再分別隨機分成3組，分別給予常規(guī)換藥、VSD負壓治療、拔罐負壓治療，觀察療效的不同。結(jié)果對于慢性淺表性潰瘍，三種治療方法的療效差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對于簡單竇道樣慢性創(chuàng)面，兩種負壓治療均優(yōu)于常規(guī)換藥(P<0.01)，對于復雜竇道樣慢性創(chuàng)面VSD治療優(yōu)于換藥及拔罐治療(P<0.01)。結(jié)論慢性創(chuàng)面的治療中，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的不同外觀形態(tài)，采用不同的治療方法；淺表潰瘍可給予常規(guī)換藥，竇道樣創(chuàng)面給予負壓治療效果較好，對于復雜竇道最好選用VSD治療。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)面,慢性;真空封閉引流;拔罐;創(chuàng)面床準備;創(chuàng)面形態(tài)

慢性創(chuàng)面是指治療時間超過1個月但無愈合傾向的創(chuàng)面。由于慢性創(chuàng)面形成原因復雜多樣，所以人們進行了多種多樣的嘗試。負壓創(chuàng)面治療技術(shù)(negative pressure wound therapy,NPWT)是近年治療慢性創(chuàng)面的一種療效肯定的治療方法[1]，引進入我國后又稱真空封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)。提到負壓治療創(chuàng)面，自然會想到中醫(yī)拔罐，拔罐治療感染創(chuàng)面是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的精華之一，而拔罐對慢性創(chuàng)面也有較好的療效[2，3]。二者的原理都是利用了負壓的作用，我們設(shè)計這個試驗，分別用拔罐負壓和NPWT負壓治療慢性創(chuàng)面，觀察其操作方法、變化過程、療效，進一步探討慢性創(chuàng)面的治療手段。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月至2015年5月于石家莊市第三醫(yī)院骨科門診及住院和石家莊市第一醫(yī)院燒傷整形科門診及住院的患者慢性創(chuàng)面患者270例，其中男141例，女129例；年齡25～73歲，平均年齡(45.2±2.1)歲。病程33～81 d，平均病程(40.8±1.7)d;外傷創(chuàng)面35例，術(shù)后不愈合23例，燒傷67例，褥瘡44例，糖尿病足52例，放療后創(chuàng)面31例，其他原因(如疑似皮膚硬化癥、疑似紅斑狼瘡、不明原因等)共18例。淺表潰瘍72例，簡單竇道100例，復雜竇道98例?；颊唠S機分為3組，一組用VSD產(chǎn)品套裝治療為VSD組；另一組用拔罐負壓治療，為拔罐組；再一組用傳統(tǒng)包扎換藥的方法治療，為對照組。VSD組91例，男44例，女47例；平均年齡(46.2±1.2)歲，平均病程(42.1±1.3)d；其中淺表潰瘍23例，簡單竇道33例，復雜竇道35例。拔罐組93例，男52例，女41例；平均年齡(42.3±1.5)歲，平均病程(39.2±1.5)d；其中淺表潰瘍25例，簡單竇道36例，復雜竇道32例。對照組86例，男45例，女41例;平均年齡(44.9±2.1)歲，平均病程(38.4±2.4)d;其中淺表潰瘍24例，簡單竇道31例，復雜竇道31例。

1.2診斷與治療標準

1.2.1診斷標準：是指創(chuàng)面存在時間超過1個月而無愈合傾向。

1.2.2創(chuàng)面分類標準：①淺表潰瘍：創(chuàng)面基底淺表并全部可見，無竇道或潛行。②簡單竇道：創(chuàng)面有竇道存在，但是竇道深度<5 cm，走行規(guī)則，無分支，竇道直徑<1 cm。③復雜竇道：創(chuàng)面有竇道存在，并且深度>5 cm，或有分支，或呈壇狀，或直徑>1 cm。

1.2.3治療標準：根據(jù)慢性創(chuàng)面的創(chuàng)面床準備理論，在慢性創(chuàng)面的創(chuàng)面床由黃期全部轉(zhuǎn)為紅期時實驗觀察結(jié)束，即：創(chuàng)面全部為紅色肉芽組織，外觀新鮮紅潤，觸碰有出血，無明顯膿性分泌物，無壞死組織。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準：患者年齡20～80歲，男女不限，創(chuàng)面處于黃期，創(chuàng)面面積在2 cm×2 cm～6 cm×6 cm，創(chuàng)面存在時間在1個月以上。

1.3.2排除標準：排除<2 cm×2 cm或>6 cm×6 cm的創(chuàng)面，排除處于黑期或已經(jīng)處于紅期的創(chuàng)面，排除中途失訪者。

1.4治療方法

1.4.1VCD組:在麻醉下手術(shù)探查竇道的方向和走行，將已經(jīng)失活的組織完全清除，然后置入VSD負壓引流裝置(武漢維第斯公司生產(chǎn))，外用貼膜覆蓋包扎，給與持續(xù)負壓吸引，壓力全部選用-125 mm Hg，5 d 更換1次VSD負壓引流裝置，直至創(chuàng)面完全轉(zhuǎn)為紅期，觀察結(jié)束。對于淺表潰瘍樣的慢性創(chuàng)面，由于引流方便，不進行清創(chuàng)探查手術(shù)，只是在換藥時給予清除朽爛或即將脫離的組織。

1.4.2拔罐組：在換藥時清除可探及的朽爛或即將脫離的組織，碘伏消毒，然后根據(jù)創(chuàng)口的大小選用口徑大小合適的拔罐器扣住創(chuàng)面，負壓抽吸拔罐，每次持續(xù)5 min，然后去除拔罐器，創(chuàng)面再給予碘伏消毒，無菌輔料包扎。隔日1次，直至創(chuàng)面完全轉(zhuǎn)為紅期。

1.4.3對照組:在換藥時清除可探及的朽爛或即將脫離的組織后，碘伏消毒兩遍，無菌輔料包扎。隔日換藥1次，直至創(chuàng)面完全轉(zhuǎn)為紅期。

1.5觀察指標記錄創(chuàng)面由黃期轉(zhuǎn)為紅期的治療時間。治療開始時和治療后每周分別做細菌培養(yǎng)，記錄每次創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果。

2結(jié)果

2.1慢性創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果

2.1.1淺表潰瘍的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果：3組患者入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組1周后細菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　淺表潰瘍的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果　例(%)

2.1.2簡單竇道的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果： 3組入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； 3組1周后細菌培養(yǎng)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并且1周后細菌培養(yǎng)結(jié)果兩兩比較：VSD組和拔罐組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；VSD組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；拔罐組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　簡單竇道的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.1.3復雜竇道的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果：3組入院時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1周后細菌培養(yǎng)結(jié)果比較，3組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。并且1周后細菌培養(yǎng)結(jié)果兩兩比較：VSD組和拔罐組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；VSD組和對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；拔罐組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3　復雜竇道的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果　例(%)

注：與對照組比較，*P<0.01；與拔罐組比較，#P<0.01

2.2慢性創(chuàng)面由黃期轉(zhuǎn)為紅期所需時間比較淺表潰瘍型慢性創(chuàng)面患者，3組由黃期轉(zhuǎn)為紅期所需時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。簡單竇道型慢性創(chuàng)面患者，3組由黃期轉(zhuǎn)為紅期所需時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，進一步各組兩兩比較提示差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且VSD組、拔罐組和對照組由黃期轉(zhuǎn)為紅期所需時間逐漸增加。復雜竇道型慢性創(chuàng)面，VSD治療組創(chuàng)面由黃期轉(zhuǎn)為紅期的時間為(8.43±2.91)d；而對照組和拔罐組在治療6周后均未能使創(chuàng)面轉(zhuǎn)為紅期(后經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)VSD治療后好轉(zhuǎn))。見表4。

表4　慢性創(chuàng)面由黃期轉(zhuǎn)為紅期所需時間比較　±s

3討論

一般來說，中醫(yī)和西醫(yī)在臨床治療思路上會有很大的不同，但是在創(chuàng)面治療過程中卻同時借助了“負壓”這種物理現(xiàn)象。雖然負壓拔罐器和VSD產(chǎn)品套裝看起來不同，但是如果將VSD產(chǎn)品的每個微小孔隙看作是一個小的負壓拔罐器的話，那么VSD產(chǎn)品就是負壓拔罐器的排列堆積，負壓拔罐器就是VSD產(chǎn)品的局部放大的“影像”。將二者結(jié)合在一起，能更深刻地理解負壓對于創(chuàng)面的治療作用，可能在治療經(jīng)驗、治療機制、設(shè)備改進等多方面促進負壓治療更好的發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，對于淺表潰瘍樣慢性創(chuàng)面，常規(guī)換藥和負壓拔罐、VSD治療三種方法無統(tǒng)計學差異。分析其原因，可能是淺表潰瘍樣的慢性創(chuàng)面看似見“單純”，但是其不能愈合的機制更為復雜[4，5]，創(chuàng)面的組織本身就處于一種“亞健康”的狀態(tài)，甚至是創(chuàng)面周圍的組織也處于一種“亞健康”的狀態(tài)，在沒有細菌負荷也沒有壞死組織負荷的情況下，仍不能健康的生存和生長，雖然這種組織一般不至于壞死，但是生長能力極差。雖然有研究認為負壓治療還有其他作用，例如在對創(chuàng)面施以VSD負壓治療或拔罐負壓治療過程中，都觀察到創(chuàng)面周圍有血液流量加大的現(xiàn)象[6-9]，認為可以促進創(chuàng)面愈合；還有研究認為負壓可以影響某些生長因子表達可能有利于創(chuàng)面愈合[10]。但是這些在本試驗中并沒有產(chǎn)生明顯的治療作用。

對于簡單竇道樣的慢性創(chuàng)面，負壓拔罐和VSD兩種負壓治療都可以比常規(guī)換藥有更好的降低細菌負荷，使創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率降低，還可以更快的使創(chuàng)面由黃期轉(zhuǎn)為紅期。說明對于竇道樣慢性創(chuàng)面來說，創(chuàng)面不能愈合的一個重要原因是引流不通暢，導致細菌負荷過高，使創(chuàng)面不能愈合，而負壓抽吸治療通暢了引流，減輕了細菌負荷，去除病因，所以治療效果好。負壓拔罐治療在不進行手術(shù)清創(chuàng)的情況下，可以在1周后的創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性率與VSD治療組沒有顯著差異，說明其降低簡單竇道樣創(chuàng)面細菌負荷的作用與VSD治療相當，優(yōu)于對照組。負壓拔罐治療同VSD治療都能使簡單竇道樣創(chuàng)面更快的由黃期轉(zhuǎn)為紅期，但是VSD治療所需的時間比負壓拔罐治療更短，考慮為VSD治療中進行了手術(shù)清創(chuàng)，而且清創(chuàng)較徹底。可見，適當?shù)膶β詣?chuàng)面進行手術(shù)清創(chuàng)，利于縮短病程。但是手術(shù)治療增加了患者的心理負擔，也增加了患者的經(jīng)濟負擔。應(yīng)該根據(jù)實際情況合理選擇治療方法。

對于復雜竇道樣慢性創(chuàng)面，VSD治療是試驗的三種方法中唯一有效的治療，其他2組治療不能使創(chuàng)面細菌培養(yǎng)陽性數(shù)明顯減少，也不能使慢性創(chuàng)面由黃期轉(zhuǎn)為紅期。這說明在復雜竇道的治療中，VSD治療有更良好的引流效果，在復雜竇道樣慢性創(chuàng)面治療中有顯著的優(yōu)勢，同相關(guān)研究結(jié)果[11]一致。而同為負壓治療的負壓拔罐治療則效果很差，分析其原因是負壓拔罐是將負壓施用于竇道外口，對深部竇道的負壓抽吸力量需要竇道傳遞進去才能產(chǎn)生治療作用，所以對竇道通路有特殊的要求；而VSD的負壓裝置是置入式的，并且可以隨竇道而任意裁剪變形，方便和創(chuàng)面全面接觸并不留死角，其壓力傳遞方式是通過多孔的材料，傳遞效果穩(wěn)定可靠，由于不需要經(jīng)竇道通路傳遞負壓抽吸力，所以基本不受竇道形態(tài)的影響。

目前認為，負壓治療可以增加肉芽組織的增長速度[12，13]。在2組負壓治療組中，都可以觀察到肉芽組織生長加快的現(xiàn)象，應(yīng)該為機械應(yīng)力的作用[14]：在負壓拔罐治療中可以看到創(chuàng)面肉芽組織在負壓力量的牽引下的被動膨脹，繼而充血、水腫、增生，最終肉芽組織增厚、竇腔變窄；而在VSD治療組則表現(xiàn)為創(chuàng)面有很多小的顆粒狀的肉芽組織隆起。這兩種表現(xiàn)其實是一回事，因為我們可以觀察到，VSD材料與創(chuàng)面組織的接觸面上有很多的類圓形小孔，就像是一個個小的負壓拔罐器，密集排列，在VSD治療后的創(chuàng)面上，每個顆粒狀肉芽組織隆起其實就是一個小“拔罐器”的位置。機械應(yīng)力這種“拔苗助長”的治療作用，僅限于健康的肉芽組織，對于健康度差的肉芽組織治療效果不明顯，對上皮組織生長也沒有觀察到明顯效果。因為通過試驗看到：在淺表潰瘍樣的慢性創(chuàng)面的治療中，兩種負壓治療都未能使創(chuàng)面更快的轉(zhuǎn)為紅期。

綜上所述，在慢性創(chuàng)面治療過程中，除了依據(jù)創(chuàng)面床準備理論[15]，根據(jù)創(chuàng)面床的不同顏色采取不同的治療方法外，還應(yīng)根據(jù)慢性創(chuàng)面的不同外觀形態(tài)來決定是否要采用負壓治療、采用哪種負壓治療，才能取得更好的治療效果。對于淺表潰瘍型的慢性創(chuàng)面，本文納入的三種治療措施效果相當；對于簡單竇道樣的創(chuàng)面，可以選用負壓拔罐或創(chuàng)面VSD；對于復雜竇道型慢性創(chuàng)面，創(chuàng)面VSD治療則有明顯優(yōu)勢。

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(收稿日期：2015-11-17)

【中圖分類號】R 614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1369-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.028

項目來源：石家莊市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目(編號：131460623)