新斯的明對全麻下行腹腔鏡膽囊切除術恢復期患者術后認知狀態(tài)及胃腸功能恢復的影響

劉婧　宋家志　饒琳

611130　四川省成都市第五人民醫(yī)院麻醉科(劉婧、饒琳)，重癥監(jiān)護室(宋家志)

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·論著·

新斯的明對全麻下行腹腔鏡膽囊切除術恢復期患者術后認知狀態(tài)及胃腸功能恢復的影響

劉婧宋家志饒琳

611130四川省成都市第五人民醫(yī)院麻醉科(劉婧、饒琳)，重癥監(jiān)護室(宋家志)

【摘要】目的評價新斯的明對全麻下行腹腔鏡膽囊切除術恢復期患者術后認知狀態(tài)以及胃腸功能恢復的影響。方法選擇擇期進行腹腔鏡膽囊切除術患者66例，患者隨機分為3組，新斯的明組(A組)、新斯的明+阿托品組(B組)，及對照組(C組)，每組22例。記錄患者麻醉誘導結束以及拔管給予肌松拮抗后的心率、血壓變化情況、術后認知功能恢復程度以及肛門排氣時間進行分析。結果A組在手術前后心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而B組和C均出現(xiàn)升高或下降(P<0.05)； A組舒張壓和收縮壓在手術前后均未出現(xiàn)明顯變化(P<0.05)，而C組的血壓在術后高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A組患者術后POCD的發(fā)生率以及肛門排氣時間明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論在合理的條件下單純應用新斯的明效果優(yōu)于與阿托品合用。

【關鍵詞】新斯的明；阿托品；腹腔鏡膽囊切除術；認知功能障礙

膽堿酯酶是一類存在于膽堿能神經末梢突觸間隙的糖蛋白，可水解膽堿能神經釋放的乙酰膽堿，如果其作用被抑制則,乙酰膽堿可因過剩而聚集引起神經過度興奮的作用[1,2]。膽堿酯酶抑制劑是一類能與膽堿酯酶結合并抑制其活性的藥物，其中新斯的明較為常用，可用于麻醉恢復期消除藥物誘導殘余的肌松作用，因其明顯的降低心率作用常與阿托品聯(lián)合[3-6]。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)手術時間短，是臨床上最常見的微創(chuàng)手術，但其實施過程對肌松度要求較高，因此可在手術后引起肌松殘余，引發(fā)術后不良事件，因此常作用新斯的明消除肌松殘余觀察患者認知以及胃腸功能的恢復[7,8]。但新斯的明和阿托品對患者術后的恢復情況目前尚未明確，本研究采用不同方式進行肌松殘余消除,從而評價藥物作用，為臨床進行預防和治療提供有利依據。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月至2015年5月于我院擇期進行腹腔鏡膽囊切除術患者66例，年齡 20～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除患有嚴重心、肝、肺疾病患者，排除腸動力不足以及腸梗阻患者?；颊唠S機分為3組，新斯的明組(A組)、新斯的明+阿托品組(B組)，對照組(C組)，每組22例。3組患者年齡、體重、麻醉時間、手術時長及簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評分在治療前處于同一基線，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。見表1。

表13組一般情況比較

組別年齡(歲)體重(kg)麻醉時間(min)手術時間(min)MMSE評分(分)A組54.15±3.2263.44±7.3496.45±12.3387.67±18.5622.23±1.21B組53.45±2.0961.23±5.4495.87±15.4488.89±17.5623.65±0.76C組54.22±1.7162.19±4.8797.02±13.4687.45±14.7621.34±0.98t值0.4561.3540.8972.6541.343P值0.8670.6540.7560.5870.667

1.2方法患者完善術前各項生化檢測，進入手術室后進行心電監(jiān)護并開放靜脈通路。麻醉誘導開始給予咪唑安定、依托咪酯以及舒芬太尼等并使用間歇正壓通氣。麻醉維持使用靜脈吸入復合藥物，術后停止麻醉藥物。A組給予新斯的明2 mg于20 min內靜脈注射；B組給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg混合液；C組不予處理。

1.3評價指標記錄患者麻醉誘導結束以及拔管時間和給予肌松拮抗后的心率、血壓變化情況；并在術前1 d，術后6 h，術后1 d和3 d應用MMSE評分對患者進行認知功能的評價，若術后與術前評分差值大于2分，則為術后認知功能障礙(POCD)；囑家屬記錄肛門主動排氣時間及腸鳴音恢復時間。

2結果

2.13組患者手術前后心率及血壓變化術前心率基線一致，術后3組患者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組在手術前后心率差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而B組和C均出現(xiàn)升高或下降(P<0.05)；同時，A組舒張壓(DBP)和收縮壓(SBP)在手術前后差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而C組的血壓術后高于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　3組患者手術前后心率及血壓變化　±s

注：與術前比較，*P<0.05

2.23組患者術后POCD發(fā)生率比較各個時間點內A組明顯低于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　3組患者術后POCD發(fā)生率比較　n=22,例(%)

注：與A組比較，*P<0.05

2.33組患者肛門排氣恢復時間比較A組腸鳴音恢復時間和首次排氣時間均明顯晚于B組和C組，C組明顯晚于A組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　3組患者術后肛門排氣恢復時間比較　±s

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3討論

非去極化肌松藥被廣泛應用于臨床麻醉的誘導及維持，其不增加顱內壓和眼內壓的優(yōu)勢在手術中起到重要作用，但其較長的藥物時效會在手術結束后引起肺不張、低氧血癥等威脅患者生命的不良反應，從而影響血流動力學穩(wěn)定,對患者的認知功能恢復造成一定影響[4,9-11]。LC對患者肌松性要求較高，為防止術后不良事件的發(fā)生，常需新斯的明等拮抗劑加快肌松性的恢復，但其存在心動過速、影響定向以及記憶功能的不良反應，常需與阿托品藥物聯(lián)合使用達到藥效的平衡[1-14]。因此，怎樣合理使用新斯的明等藥物盡量降低患者術后POCD的發(fā)生率顯得極為重要。

全麻蘇醒時常伴有血流動力學的改變，影響患者全身血液灌流恢復，可造成嚴重后果[15-17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，使用新斯的明緩慢推注的患者在拔管前后心率和血壓均未發(fā)生顯著改變，而其他2組心率和血壓起伏較大，不利于患者圍手術期血流動力學的平穩(wěn)。其原因可能是A組的新斯的明注射劑量持續(xù)且時間較長，在短時間內未引起患者心率和血壓改變，而加入阿托品后，起效較快，使患者存在明顯增快或降低的過程，而起效較慢的新斯的明不能及時緩解阿托品的作用。因此，A組的給藥方式不影響患者的拔管時間，同時保持了圍手術期生命體征的穩(wěn)定，為體內血液灌流回腦組織及內臟提供了有力的條件，進一步證明了單獨使用新斯的明的方法更為有效和安全。

POCD是無精神障礙患者麻醉手術后出現(xiàn)的社交以及認知能力的障礙，而膽堿能在中樞神經的信號傳遞中起到重要作用[18,19]。我們進一步對術后出現(xiàn)POCD的患者進行分析，結果顯示單純使用新斯的明組患者POCD的發(fā)生率明顯低于其他2組。這說明外周膽堿能系統(tǒng)以及肌松程度與患者精神狀態(tài)存在密切聯(lián)系，這可能與劑量導致的記憶功能損害相關，當麻醉條件一致時，手術結束后使用阿托品可增加患者認知障礙的發(fā)生率，因此提示臨床麻醉醫(yī)師在選擇麻醉以及鎮(zhèn)痛方式時應考慮患者術后生活質量的恢復，從根本上降低患者POCD發(fā)生的可能性。

腹部手術與腸胃功能的恢復關系密切，表現(xiàn)為手術操作后的肛門停止排氣、腸鳴音消失以及嘔吐等癥狀，若持續(xù)時間過長，可引起胃腸吸收功能紊亂，同樣是影響患者內環(huán)境的重要因素。新斯的明可通過抑制膽堿酯酶促進迷走神經的興奮性增加，從而促進胃液及腸液分泌，并減輕腸道內的炎性反應[8,20,21]。因此，首次排氣時間長短也是評價患者血流動力學以及術后認知狀態(tài)恢復的一個重要影響因素。本研究顯示A組患者術后排氣時間較其他2組均短，可知術后緩慢注入新斯的明可縮短胃腸功能的恢復時間，而阿托品等藥物的注入因與新斯的明存在潛在拮抗作用反而加重胃腸抑制。

綜上所述，在合理的條件下單純應用新斯的明效果優(yōu)于與阿托品合用，藥物緩慢注入可有效維持血流動力學穩(wěn)定，降低術后患者認知障礙的發(fā)生率，且對胃腸功能的恢復具有一定的促進作用。

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(收稿日期：2015-12-09)

【中圖分類號】R 614.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1357-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.024