右美托咪定用于口腔、耳鼻喉短時手術(shù)的可行性

周鵬宇　郭宗文　陳海明　劉立新　李忠臣　周曉云

063004　河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科(周鵬宇、郭宗文)；河北省遵化市人民醫(yī)院麻醉科(陳海明)；河北省唐山市工人醫(yī)院麻醉科(劉立新、李忠臣)；河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所(周曉云)

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·論著·

右美托咪定用于口腔、耳鼻喉短時手術(shù)的可行性

周鵬宇郭宗文陳海明劉立新李忠臣周曉云

063004河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院麻醉科(周鵬宇、郭宗文)；河北省遵化市人民醫(yī)院麻醉科(陳海明)；河北省唐山市工人醫(yī)院麻醉科(劉立新、李忠臣)；河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所(周曉云)

【摘要】目的探討全憑靜脈麻醉下預(yù)注右美托咪定用于口腔、耳鼻喉短時手術(shù)的安全性、有效性。方法擇期型口腔、耳鼻喉手術(shù)的患者60例，口腔手術(shù)38例，耳鼻喉手術(shù)22例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組30例，對照組(A組)：麻醉誘導(dǎo)前15 min恒速靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液50 ml，右美托咪定組(D組)：麻醉誘導(dǎo)前15 min恒速靜脈輸注右美托咪定0.8 μg/kg。2組患者麻醉誘導(dǎo)均采用全憑靜脈麻醉丙泊酚靶控輸注和芬太尼、羅庫溴銨、咪唑安定進(jìn)行全麻誘導(dǎo)和維持。結(jié)果T0～T4和T8時，A組和D組HR,MAP相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T5～T7時A組與D組相比HR增快,MAP升高且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在喚醒，使用血管活性的例數(shù)，方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨用量A組顯著多于D組(P<0.05)；術(shù)畢至拔管時間，患者轉(zhuǎn)入普通病房的時間，A組顯著長于D組(P<0.05)；VAS評分和PONV例數(shù)A組也高于D組(P<0.05)。結(jié)論術(shù)前15 min給予右美托咪定0.8 μg/kg輔助鎮(zhèn)靜具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、減少肌松藥,阿片藥物的使用、縮短患者拔管和轉(zhuǎn)入普通病房的時間,更加平穩(wěn)的麻醉恢復(fù)期血流動力學(xué)變化(高血壓患者尤為明顯)提高手術(shù)平臺的安全性與高效性等特點(diǎn)，可安全有效的應(yīng)用于此類手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；口腔、耳鼻喉短時手術(shù)；安全性；高效性

由于口腔、耳鼻喉手術(shù)的特殊性即麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)生需共用同一氣道，所以此類手術(shù)需在氣管插管下進(jìn)行，喉罩不宜使用。此手術(shù)類型為短時手術(shù)(手術(shù)時間≤30 min)，對麻醉深度往往要求較高，而手術(shù)又在麻醉較深時結(jié)束，由于肌松藥物、阿片類藥物的殘余作用，會造成蘇醒延遲，并且術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率較高。因此如何提高手術(shù)的安全性、經(jīng)濟(jì)性也給每一位麻醉醫(yī)生帶來了的挑戰(zhàn)。如何縮短麻醉恢復(fù)時間(患者轉(zhuǎn)入普通病房基本標(biāo)準(zhǔn)Aldrete評分≥9的時間),提高手術(shù)平臺效率成為麻醉醫(yī)生研究的重點(diǎn)。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,可作用于中樞α2腎上腺受體。發(fā)揮其鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，還通過刺激脊髓背角的α2腎上腺素受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。本研究擬在全憑靜脈麻醉下，在口腔、耳鼻喉短時手術(shù)中使用右美托咪定，探討其用于該類型手術(shù)的安全性和有效性，為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3～10月唐山市協(xié)和醫(yī)院收治的患者80例，男40例，女40例；年齡15～55歲；體重30～80 kg；行阻生牙拔除術(shù)28例，舌下腺囊腫摘除術(shù)16例，鼻中隔偏區(qū)矯正術(shù)12例，聲帶息肉摘除術(shù)24例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為0.9%氯化鈉溶液對照組(A組)和右美托咪定組(D組)，每組30例。排除肝腎功能異常，嚴(yán)重心血管疾病，精神疾病，近期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，存在可視喉鏡插管困難患者。2組年齡、體重指數(shù)、手術(shù)類別、手術(shù)時間和BIS基礎(chǔ)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表12組患者一般情況比較

組別年齡(歲)性別(例,男/女)體重指數(shù)(kg/m2)阻生齒/舌下腺囊腫/鼻中隔偏區(qū)/聲帶息肉(例)手術(shù)時間(min)BIS基礎(chǔ)值A(chǔ)組34.5±18.316/1422.6±2.813/9/6/1221.4±7.397.4±2.2D組35.7±19.414/1623.7±2.315/7/6/1220.6±7.597.3±2.4

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前禁食8 h、禁清亮液體4 h，未使用術(shù)前用藥。入室后開放外周靜脈，靜脈輸注乳酸林格試液4 ml·kg-1·h-1)，連接BeneView T8 多功能監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、無創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，并使用AspectA-2000型BIS監(jiān)測儀記錄BIS值。A組麻醉誘導(dǎo)前15 min恒速靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液50 ml，D組麻醉誘導(dǎo)前15 min恒速靜脈輸注右美托咪定(以0.9%氯化鈉溶液稀釋至50 ml，即4 μg/ml)0.8 μg/kg。麻醉誘導(dǎo)：A組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚、羅庫溴銨0.6 mg/kg，靶控輸入丙泊酚，D組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和羅庫溴銨0.45 mg/kg，靶控輸入丙泊酚，患者意識消失后，由麻醉醫(yī)生采用TSEL-2000可視喉鏡30 s內(nèi)完成氣管插管。術(shù)中機(jī)械通氣參數(shù)：呼吸頻率10～12次，吸呼比1∶1.5～1∶2，維持PetCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中調(diào)整丙泊酚的靶濃度，使BIS值維持在50左右，根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)追加芬太尼，不追加肌松藥。術(shù)畢停止輸注丙泊酚，靜脈法制史新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘余作用。待患者能呼之睜眼、意識清晰、自主呼吸良好、頻率8次/min、潮氣量8 ml/kg,拔除氣管導(dǎo)管。如果血壓低于基礎(chǔ)血壓的30%，則靜脈注射麻黃素糾正;如果HR低于45次/min，則給予阿托品注射糾正。

1.3監(jiān)測指標(biāo)記錄患者進(jìn)入手術(shù)室給藥前(T0)、右美托咪定泵入5 min后(T1)，插入氣管導(dǎo)管即刻(T2)、插入氣管導(dǎo)管后1 min(T3)、插入氣管導(dǎo)管后3 min(T4)、拔除氣管導(dǎo)管即刻(T5)、拔除氣管導(dǎo)管后1 min(T6)、拔除氣管導(dǎo)管后3 min(T7)、患者轉(zhuǎn)入普通病房時(T8)的HR、MAP和SpO2；記錄2組患者喚醒時間、術(shù)畢至拔管時間、丙泊酚和芬太尼總用量；術(shù)畢由一位不了解試驗(yàn)分組的醫(yī)生對患者進(jìn)行Aldrete評分[從5個方面評估：(1)活動力；(2)呼吸；(3)循環(huán)；(4)意識；(5)經(jīng)皮脈搏血氧飽和度；每項(xiàng)2分]，當(dāng)Aldrete≥9分時即T8，記錄術(shù)畢至T8的時間，并評估T8時的視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評分；記錄2組血管活性藥物的使用例數(shù)和PONV的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.12組患者各時間點(diǎn)HR、MAP和SpO比較2與A組比較, D組T0～T4 時HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),T5～T7時HR和MAP降低(P<0.05)。2組T0～T8時間點(diǎn)SpO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表22組患者各時間點(diǎn)HR和MAP和SpO2比較

指標(biāo)T0T1T2T3T4T5T6T7T8HR(次/min) A組82.3±8.683.4±7.885.5±8.383.5±7.679.3±7.494.3±8.889.3±8.485.3±8.683.3±7.3 D組83.5±7.982.3±6.685.3±7.583.3±6.578.3±7.286.3±8.7*82.6±8.1*82.4±7.5*82.7±7.6MAP(mmHg) A組89.4±9.390.4±8.893.5±8.888.5±8.389.4±7.5104.3±8.896.3±8.494.3±7.590.5±7.6 D組90.6±9.589.2±8.792.5±8.389.7±7.588.3±7.291.6±8.3*90.7±7.2*89.5±7.4*90.3±7.2SpO2(%) A組96.6±1.198.2±1.098.5±1.398.6±0.598.5±0.498.3±1.397.7±1.197.5±1.296.4±1.2 D組96.5±1.498.2±1.198.2±1.298.7±0.498.6±0.398.4±1.297.6±1.097.4±1.296.3±1.1

注：與A組比較，*P<0.05

2.22組患者其他指標(biāo)比較2組喚醒時間和使用血管活性藥物的例數(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨總量，A組均顯著多于D組(P<0.05)；拔管時間和患者轉(zhuǎn)入普通病房的時間，A組顯著長于D組(P<0.05)；VAS評分和PONV的例數(shù)，A組顯著高于D組(P<0.05)。見表3。

表32組患者其他指標(biāo)比較

組別喚醒時間(min)拔出氣管導(dǎo)管時間(min)轉(zhuǎn)入普通病房時間(min)丙泊酚總用量(mg)芬太尼總用量(μg)羅庫溴銨總用量(mg)VAS評分(分)PONV例數(shù)[例(%)]血管活性藥物使用例數(shù)[例(%)]A組5.53±1.666.16±0.5216.45±3.64220±52310±8633.4±12.63.1±0.58(26.7)2(6.7)D組5.62±1.544.86±0.65*10.28±3.58*178±55*220±83*24.6±11.4*1.1±0.5*2(6.7)*3(5.0)

注：與A組比較，*P<0.05

3討論

靜脈全身麻醉是指藥物通過靜脈被注入人體內(nèi)，進(jìn)而通過全身循環(huán)系統(tǒng)作用在中樞神經(jīng)而產(chǎn)生全身麻醉的方法。相比較于其他全身麻醉方式，此種麻醉方式具有誘導(dǎo)快速、無呼吸道刺激、患者舒適平穩(wěn)、術(shù)后蘇醒快、無爆炸及污染和操作方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床麻醉工作中得到廣泛的應(yīng)用。但是實(shí)際的臨床麻醉工作中大多是幾種麻醉藥物的聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)槿魏我环N單一的靜脈麻醉藥物都不能夠滿足手術(shù)的全部要求。全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia)是靜脈全身麻醉的經(jīng)典代表，它是指對患者實(shí)施麻醉過程中完全采用靜脈麻醉藥物及其輔助藥物的方法。該方法將所有靜脈麻醉的優(yōu)點(diǎn)集于一身，術(shù)后躁狂、嘔吐、惡心發(fā)生的概率比較低[3]。

吸入麻醉藥和肌松藥之間存在有十分明顯的協(xié)同作用，且這種作用主要體現(xiàn)在對時間和劑量上有比較強(qiáng)的依賴性。McAuliffe等[4]研究顯示，吸入1MAC異氟醚可以縮短羅庫溴銨的起效時間，延長羅庫溴銨的持續(xù)時間和恢復(fù)時間。本試驗(yàn)采用的是TIVA的方式誘導(dǎo)，以芬太尼和丙泊酚來維持，同時也避免了對肌松藥的影響。

大多口腔耳鼻喉科手術(shù)時間短，對肌肉松弛的要求不高，但基于此類手術(shù)麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生共用氣道的特點(diǎn)，氣管插管又勢在必行，所以插管時肌松藥物的選擇與用量的多少，給麻醉醫(yī)生帶來了困難。目前臨床所用的肌松藥中起效最快的去極化肌松藥為琥珀膽堿(40～60 s),作用時間短(6～10 min),但琥珀膽堿有肌束震顫、增高顱腦內(nèi)壓和眼內(nèi)壓、心血管不良反應(yīng)、惡性高熱。同時會產(chǎn)生術(shù)后肌肉酸痛、血鉀升高、胃內(nèi)壓升高等諸多不良反應(yīng)[5]。羅庫溴銨是一種非去極化肌松藥，其作用與維庫溴銨相似但起效更快，不良反應(yīng)很少，半衰期短于維庫溴銨，不產(chǎn)生具有生物活性的代謝產(chǎn)物，血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，應(yīng)用范圍較廣，適用于高危人群。因此其成為迄今為止臨床上起效最快的新型中效非去極化肌松藥，并得到廣泛的應(yīng)用。靜脈注射后60～90 s即可達(dá)到良好的氣管插管條件[6]。羅庫溴銨的作用時效遠(yuǎn)長于琥珀膽堿[7，8],是目前唯一能與琥珀膽堿相媲美且符合快速氣管插管要求的肌松藥。成人羅庫溴銨的 ED95值為 0.3 mg/kg，推薦插管劑量為 2ED95。國內(nèi)研究顯示羅庫溴銨用1.5 ED95和2 ED95羅庫溴銨插管條件的所產(chǎn)生的結(jié)果無明顯差異，并得出結(jié)論一般情況下羅庫溴銨的插管劑量不應(yīng)小于 1.5ED95[9]。研究表明，0.5 mg/kg 羅庫溴銨即可產(chǎn)生滿意的氣管插管條件并且可以縮短其在體內(nèi)的作用時間[10]。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,激動α2腎上腺素受體:α1腎上腺素受體受體比例為1 620∶1，約是可樂定(α2∶α1=220∶1)的 8 倍[1]。可作用于中樞和外周α2腎上腺受體。在中樞通過與腦橋藍(lán)斑的α2腎上腺受體結(jié)合，發(fā)揮其鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。右美托咪定與G蛋白受體結(jié)合，能夠抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，繼而減少cAMP的生成，改變離子通道電導(dǎo)率，并抑制去甲腎上腺素釋放。右美托咪定還通過刺激脊髓背角的α2腎上腺素受體，抑制P物質(zhì)釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。臨床研究證實(shí)，單獨(dú)使用右美托咪定有明顯的鎮(zhèn)痛作用；單次注射右美托咪定0.25、0.5、1.0 μg/kg可以產(chǎn)生與2.0 μg/kg的芬太尼所達(dá)到的鎮(zhèn)痛作用[2]。右美托咪定具有不抑制患者呼吸、與人類正常睡眠的相似鎮(zhèn)靜作用[11]。研究表明右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜中的作用不亞于咪達(dá)唑侖和丙泊酚，亦能夠減少瑞芬太尼的用量[12,13]，成功應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)靜、介入性腔鏡手術(shù)等[14]。崔明珠等[15]試驗(yàn)研究表明，于麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈輸注右美托咪定負(fù)荷量0.4 μg/kg，隨后以0.2 μg·kg-1·h-1靜脈輸注至手術(shù)結(jié)束前30 min，麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚，血漿靶濃度2～4 μg/ml，靜脈輸注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1。結(jié)果顯示應(yīng)用右美托咪定可以降低丙泊酚血漿靶控濃度，降低麻醉恢復(fù)期心動過速和躁動發(fā)生率，降低血漿去甲腎上腺素和腎上腺素濃度降低(P<0.05)。研究顯示，全憑靜脈麻醉下行成人腹部手術(shù)全程復(fù)合較大劑量右旋美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1可減少麻醉中丙泊酚的用量，術(shù)中可節(jié)省丙泊酚約25%且右旋美托咪定對麻醉恢復(fù)期氣管拔管時間無明顯影響，血流動力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)[16]。在國內(nèi)外的諸多研究中發(fā)現(xiàn)右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，牛思萌等[17]在對重癥監(jiān)護(hù)病房患者的鎮(zhèn)痛效果研究中發(fā)現(xiàn)，2組患者分別給予右美托咪定鎮(zhèn)痛和芬太尼鎮(zhèn)痛。結(jié)果顯示隨著用藥時間的延長，2組用藥后各時間點(diǎn)VAS均較用藥前降低，2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)芬太尼組用藥后12 h呼吸頻率及SpO2的下降程度較DEX組更明顯?？梢娪颐劳羞涠捎糜讵?dú)立鎮(zhèn)痛，且較芬太尼對呼吸影響小。報(bào)道右美托咪定常用劑量為0.5～1.0 μg/kg，靜脈給藥可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可降低術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，右美托咪定不同于阿片類鎮(zhèn)痛藥，Dex在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時對呼吸系統(tǒng)幾乎沒有呼吸抑制作用[18,19]。 DeX產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制：(1)通過對脊髓后角突觸前以及中間神經(jīng)元突觸后膜的α2腎上腺素能受體的作用激活細(xì)胞內(nèi)第二信使從而使K+離子通道開放細(xì)胞膜超極化抑制疼痛信號向腦的傳導(dǎo);(2)通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)中調(diào)解覺醒與睡眠的腦干藍(lán)斑α2受體，終止疼痛信號的傳導(dǎo);(3)通過抑制延髓-脊髓神經(jīng)元下行通路一級神經(jīng)元的P物質(zhì)釋放以及其他傷害性膚類的釋放，導(dǎo)致二級神經(jīng)元的動作電位難以產(chǎn)生抑制疼痛信號傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[20]。

右美托咪定可能對肌松藥的作用機(jī)制有影響，國外研究發(fā)現(xiàn)，可樂定/右美托咪定沒有直接的肌肉松弛作用，但是給予育亨賓(α2腎上腺素能受體拮抗劑)后并不影響可樂定/右美托咪定非去極化肌松藥的肌松作用，證明其對神經(jīng)肌肉接頭的作用靶點(diǎn)并非α2腎上腺素能受體，其作用的靶點(diǎn)可能在終板后膜的乙酞膽堿受體[21]。Memis等[22]研究顯示術(shù)前應(yīng)用右美托咪定組的羅庫溴銨用量低于對照組即可以行氣管插管。但是Memis等[22]研究在麻醉過程中所采用的是靜吸復(fù)合的麻醉方式，術(shù)中采用了七氟醚進(jìn)行麻醉，既往的研究多顯示出應(yīng)用吸入性麻醉藥可延長羅庫溴銨的作用時間，該試驗(yàn)的結(jié)論是否能完全說明右美托咪定對羅庫溴銨產(chǎn)生了作用并不明確。而全憑靜脈麻醉多對羅庫溴銨的作用無影響，本試驗(yàn)采用全憑靜脈麻醉方式可以排除吸入性麻醉藥物對羅庫溴銨作用的影響，而可以客觀的看出在麻醉過程中預(yù)注右美托咪定組和對照組對羅庫溴銨的起效時間相比較，但對作用時間無影響。麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵入的右美托咪定可以縮短羅庫溴銨的起效時間，但對羅庫溴銨的肌松作用時間沒有影響[23]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前15 min給予患者右美托咪定0.8 μg/kg作為此類手術(shù)的輔助用藥，通過降低濃度和延長輸注時間，有效避免了T1時，右美托咪定可能造成的心動過緩,血壓的上升或下降和SpO2的下降，這與右美托咪定對血流動力學(xué)的影響受給藥劑量和給藥速度有關(guān)[24]，與右美托咪定在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時對呼吸系統(tǒng)幾乎沒有呼吸抑制作用[18,19]有關(guān)。2組患者T2～T4時HR、MAP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與右美托咪定可減少插管反應(yīng)和全麻藥物劑量，縮短羅庫溴銨的起效時間有關(guān)[15，22，23]。麻醉恢復(fù)期T5～T8時HR、MAP更加平穩(wěn)，這與右美托咪定可減輕圍術(shù)期應(yīng)急反應(yīng)有關(guān)。2組患者蘇醒時間無顯著差異，這與右美托咪定產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用可喚醒, 與人類正常睡眠的相似鎮(zhèn)靜作用[11]有關(guān)。DEX組在拔出氣管導(dǎo)管時間和患者達(dá)到Aldrete評分≥9[25]的時間顯著縮短，這與肌松藥物的用量減少，縮短了肌松藥物在體內(nèi)的時間有關(guān)還與右美托咪定可使麻醉恢復(fù)期血流動力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)[16]，特別是高血壓患者。DEX組PONV例數(shù)減少，和VAS評分低，這與DEX組明顯減少丙泊酚[16]和芬太尼的用量有關(guān)。

綜上所述，術(shù)前15 min給予右美托咪定0.8 μg/kg輔助，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，節(jié)約麻醉藥物，更加平穩(wěn)的恢復(fù)期血流動力學(xué)及患者的蘇醒質(zhì)量，還可以縮短拔管，患者轉(zhuǎn)入普通病房的時間，從而提高手術(shù)室平臺的安全，高效，經(jīng)濟(jì)等特性。可安全有效的用于此類手術(shù)。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中圖分類號】R 971.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1336-04

通信作者：周曉云，050071石家莊市，河北省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所;

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.017

E-mail:cloudiezhou@126.com