咪達唑侖對冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者循環(huán)和腦氧合功能的影響

張曉紅　楊旺燕　傅潤喬

100022　北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科

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·論著·

咪達唑侖對冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后患者循環(huán)和腦氧合功能的影響

張曉紅楊旺燕傅潤喬

100022北京市垂楊柳醫(yī)院麻醉科

【摘要】目的探究咪達唑侖對冠脈搭橋手術(shù)術(shù)后患者循環(huán)、腦氧合功能的影響，比較兩種咪達唑侖(多美康和力月西)的作用效果。方法選取體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的患者40例，隨機分為多美康組(D組)和力月西組(L組)，每組靜脈注射負荷劑量為0.03 mg/kg，維持劑量0.04 mg·kg(-1)·h(-1)。采用PhilipsV24E多功能檢測儀監(jiān)測患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，Swan-ganz導(dǎo)管技術(shù)監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變，并計算心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和體循環(huán)阻力(SVR)，ES-1000SPM多普勒測量頸內(nèi)動脈血流，并于頸內(nèi)靜脈和橈動脈取血液標(biāo)本2 ml進行血紅蛋白(Hb)檢測和血氣分析，計算腦氧耗(CMRO2)。結(jié)果與用藥前相比，L組患者在30 min時的心輸出量、心臟指數(shù)顯著下降(P<0.05)，60 min時CMRO2明顯下降(P<0.05)。 D組心輸出量、心臟指數(shù)和CMRO2較L組相比下降速度慢，至90 min時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論兩種咪達唑侖對冠脈搭橋手術(shù)患者均有良好地鎮(zhèn)靜效果，且其對心血管影響較小，可降低腦氧耗。

【關(guān)鍵詞】咪達唑侖；冠脈搭橋；鎮(zhèn)靜；循環(huán)；腦氧合

冠心病是目前嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一，其多發(fā)于中老年人[1]，且近年來發(fā)病率與我國有上升趨勢。目前，治療冠心病的最有效方法仍為冠脈搭橋手術(shù)，而術(shù)后由于刀口疼痛，患者容易產(chǎn)生呼吸抑制、煩躁不安、循環(huán)波動等癥狀，造成氧供減少、心臟負擔(dān)加大，使機體對氧氣的供需難以保持平衡[2,3]。所以，術(shù)后使患者保持充分鎮(zhèn)靜，減少人機對抗，對維持心血管的穩(wěn)定性，減少耗氧量具有重要意義[4]。咪達唑侖是臨床上普遍使用的一種麻醉鎮(zhèn)靜藥物，但是其用于冠脈搭橋手術(shù)后鎮(zhèn)靜對循環(huán)和腦氧合功能目前報道不一[5-7]。本研究選擇多美康(羅氏公司)和力月西(徐州恩華)兩種咪達唑侖用于冠脈搭橋手術(shù)后的鎮(zhèn)靜，分析咪達唑侖對循環(huán)和腦氧合功能的影響以及兩種藥物效果的差異。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2014年1月于我院進行體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)的患者40例，所有患者術(shù)前心功能分級均為Ⅱ級或Ⅲ級，且術(shù)后均呼吸支持。患者隨機分為多美康組(D組)和力月西組(L組)，每組20例。2組患者的年齡、身高、體重，經(jīng)過冠脈造影顯示的冠脈病變支數(shù)，手術(shù)前后所用血管活性藥物的用法、用量等情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法患者術(shù)前常規(guī)服用硝酸鹽類藥物、鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，術(shù)中通氣方式采用同步間歇

表1患者的一般情況

組別L組D組t(χ2)值P值性別(例,男/女)14/615/50.1250.723年齡(歲)58.8±7.456.5±8.31.3580.517身高(cm)170.3±5.4169.8±8.62.5930.064體重(kg)74.6±8.475±7.2-2.3330.078病變支數(shù)(支)330.0001.000

性指令通氣，并控制中心靜脈壓于10～16 cm H2O，使用硝酸甘油0.5～1.0 μg·kg-1·min-1、多巴胺3～8 μg·kg-1·min-1和艾司洛爾20～30 mg糾正低血壓和心率過快。用20 cm套管針于頸內(nèi)靜脈球部抽取血液血氣，患者意識恢復(fù)后分別于頸內(nèi)靜脈注射兩種不同廠家的咪達唑侖，負荷劑量為0.03 mg/kg，維持劑量0.04 mg·kg-1·h-1，配泵藥物總量按2 h計算，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋。

1.3檢測指標(biāo)患者于用藥前后測定血流動力學(xué)的各項指標(biāo)：采用PhilipsV24E多功能檢測儀監(jiān)測患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)，Swan-ganz導(dǎo)管技術(shù)監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變，并計算心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)和體循環(huán)血管阻力(SVR)，ES-1000SPM多普勒測量頸內(nèi)動脈血流，并于頸內(nèi)靜脈和橈動脈取血液標(biāo)本2 ml進行血紅蛋白(Hb)檢測和血氣分析，計算腦氧耗(CMRO2)。

2結(jié)果

2.1血流動力學(xué)指標(biāo)術(shù)畢用藥后2組患者的HR均有所減慢，且D組于第90 min時與用藥前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組中均有4例需要增加多巴胺的用量以維持患者MAP在正常范圍之內(nèi)。用藥后2組患者的MAP均下降，但L組的下降速度大于D組，L組從10 min就出現(xiàn)明顯的下降(P<0.05)，而D組從60 min才開始出現(xiàn)明顯下降(P<0.01)。L組中患者CO和CI也較D組降低快，L組中在CO和CI均在30 min時出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)。SVR的變化趨勢也與其他各組相似，L組在10 min時即出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)，而D組在90 min 時才出現(xiàn)明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者不同時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較　±s

注：與用藥前比較，*P<0.05，#P<0.01

2.2血氣指標(biāo)用藥后2組患者PaO2均升高，但與用藥前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PaCO2的變化趨勢與PaO2相似，且與用藥前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組患者不同時間點的血氣指標(biāo)　±s

2.3腦氧合指標(biāo)用藥前后2組患者右頸內(nèi)動脈血流速度均無顯著變化，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。用藥后2組患者的CMRO2均有不同程度的下降，L組于60 min時出現(xiàn)明顯下降，與用藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組在其他時間點變化均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組患者不同時間點腦氧合指標(biāo)　±s

注：與用藥前比較，*P<0.05

3討論

體外循環(huán)下的冠脈搭橋手術(shù)由于可清晰地暴露病變部位，保證吻合的順利進行而成為國內(nèi)外治療冠心病的主要術(shù)式[5,8]。但由于開胸術(shù)后可能會造成肺泡表面活性物質(zhì)的減少，肺的順應(yīng)性有所下降，發(fā)生彌漫性肺泡不張，分泌物滯留，胸壁機制改變，微血栓形成，從而引起通氣比例的嚴(yán)重失調(diào)[9,10]。而且手術(shù)期間的麻醉及采用的鎮(zhèn)痛治療可能會造成緩慢而單一的淺呼吸模式，術(shù)后切口縫合，繃帶制動，固定仰臥位休息及并發(fā)的呼吸肌麻痹可以限制呼吸深度，加重氣道閉鎖程度[11]。呼吸機的使用雖然可以根據(jù)患者的心肺功能和氧合程度來合理調(diào)整呼吸參數(shù)，但是患者清醒后大多不能耐受氣管插管，與呼吸機對抗，使HR、BP和心肌耗氧升高，從而使機體對氧氣的供需很難達到平衡[12]。術(shù)后給患者適量的鎮(zhèn)靜藥物可以減少患者焦慮不安的情緒和對刺激的反應(yīng)，減少人機對抗，從而達到降低氧耗，維持心血管功能穩(wěn)定的目的[13]。

按照相同方式用藥后，2組患者均由清醒狀態(tài)進入睡眠狀態(tài)，表明兩種藥物的鎮(zhèn)靜作用均良好。鎮(zhèn)靜劑量的咪達唑侖有抑制交感神經(jīng)，擴張血管的功能，對心血管系統(tǒng)影響輕微。用藥后，2組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)HR、SVR、CO、MAP、CI均降低，說明兩種藥物對心血管系統(tǒng)均有微小的影響。這可能是由于患者用藥后交感神經(jīng)受到抑制，同時術(shù)后患者體質(zhì)較弱，對藥物的敏感性增加，導(dǎo)致機體對外界刺激不敏感，也減少了人機對抗的發(fā)生。2組間相比較，L組的下降速度稍快于D組，這可能是由于不同廠家的藥物輔劑有所不同導(dǎo)致L組對循環(huán)的影響稍強，但是這也可能是與樣本的個體差異有關(guān)，還需要增大樣本量來進一步確認(rèn)。2組患者用藥后PaO2、PaCO2均有所上升，但是均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能是由于患者鎮(zhèn)靜后，肺部通氣狀況有所改善，這對保持供氧平衡有積極意義。體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)易造成組織不同程度的缺血，并形成局部微栓塞，而且以腦血管的病變最為嚴(yán)重[16,17]，所以術(shù)后及時降低CMRO2對盡快恢復(fù)腦功能是十分重要的。本研究中，2組患者用藥后CMRO2均有不同程度的下降，并隨時間延長，下降趨勢趨于明顯，且L組較D組有更快的下降趨勢。腦動脈血壓和腦血管阻力是影響腦血流量的主要因素，本研究結(jié)果顯示2組患者頸內(nèi)動脈血流用藥后均無明顯變化，結(jié)合前面結(jié)論，CO、MAP在用藥后均有所下降，可以推斷，用藥后MAP和腦血管阻力可能同時有所降低，進而導(dǎo)致CMRO2的降低。

綜上所述，冠脈搭橋患者術(shù)后使用咪達唑侖有鎮(zhèn)靜功效，能減輕機械通氣時的人機對抗，可減少心血管應(yīng)激，減輕腦氧耗，維持正常腦血流，對患者的康復(fù)具有積極作用。

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(收稿日期：2015-12-17)

【中圖分類號】R 971.2

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1321-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.0012