兒童凝血項(xiàng)目危急值的建立及臨床應(yīng)用

楊塔娜，李啟亮，王艷，宋文琪，趙地

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

兒童凝血項(xiàng)目危急值的建立及臨床應(yīng)用

楊塔娜，李啟亮，王艷，宋文琪，趙地

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

目的 確定兒童凝血項(xiàng)目危急值的界值，指導(dǎo)臨床對危重患兒及時處理。方法 回顧性分析北京兒童醫(yī)院檢驗(yàn)中心2014年1月～2015年1月檢測的69 642份凝血項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)算危急值報(bào)告率；統(tǒng)計(jì)纖維蛋白原(FIB)危急值在1.0～1.6 g/L區(qū)間的臨床處理率；通過問卷調(diào)查形式，調(diào)查不同危急值界值支持率；計(jì)算臨床未處理病例的不良事件發(fā)生率，比較新舊危急值不良事件的發(fā)生率。觀察新危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)制定后的實(shí)施及調(diào)整后危急值報(bào)告率。結(jié)果 2014年度部分凝血酶原時間(PT)、凝血酶原時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)的全年危急值平均報(bào)告率分別為2.18%、0.92%和6.11%；FIB危急值界值區(qū)間內(nèi)，隨著界值不斷升高，危急值病例處理率從64%降至18%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，設(shè)定FIB≤1.6 g/L作為臨床危急值，臨床醫(yī)師支持率為13.33%；FIB≤1.0 g/L作為臨床危急值，臨床醫(yī)師支持率為75%；兩種臨床危急值未處理病例不良事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。將FIB危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)從1.6 g/L變更為1.0 g/L，調(diào)整后危急值報(bào)告率下降為1.87%。結(jié)論 通過危急值數(shù)據(jù)分析、臨床溝通及回顧性分析臨床病例的干預(yù)和轉(zhuǎn)歸情況以確定兒童危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)，能更加客觀地反映臨床對危急值報(bào)告的需求，讓臨床危急值報(bào)告制度更合理、高效地為臨床服務(wù)。

危急值，凝血項(xiàng)目；部分凝血酶原時間；凝血酶原時間；纖維蛋白原

危急值是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)結(jié)果異常，當(dāng)這種異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。臨床醫(yī)生得到患者危急值報(bào)告后，應(yīng)立即采取干預(yù)或治療措施盡可能地挽救患者的生命[1,2]。2007年，中國醫(yī)院協(xié)會在“患者安全目標(biāo)”中提出建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度[3,4]。但關(guān)于凝血項(xiàng)目危急值目前國際上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室凝血項(xiàng)目危急值也有較大差異[5,6]。本研究采用回顧性分析及臨床溝通的方式建立兒童凝血項(xiàng)目危急值界值?，F(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。

1 凝血指標(biāo)危急值建立方法

1.1 資料收集 采用整合電子病例信息和電話通知模式收集2014年1月～2015年1月北京兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科完成的69 642份臨床凝血項(xiàng)標(biāo)本的測定數(shù)據(jù)，其中危急值標(biāo)本3 449份。

1.2 危急值報(bào)告率 統(tǒng)計(jì)2014年凝血項(xiàng)危急值報(bào)告病例數(shù)及檢驗(yàn)項(xiàng)目總測定數(shù)，計(jì)算凝血項(xiàng)目的危急值報(bào)告率。其中危急值報(bào)告率部分凝血酶原時間(APTT)為1.72%～2.91%、平均2.18%；凝血酶原時間(PT)為0.48%～1.27%、平均0.92%；纖維蛋白原(FIB)為3.74%～8.95%、平均6.11%。FIB的危急值報(bào)告率高于PT和APTT，11月份的FIB危急值報(bào)告率高達(dá)8.95%，即每11例患兒的凝血檢查中，就有1例FIB結(jié)果屬于危急值范疇。

1.3 危急值處理率與未處理率 將2014年臨床FIB危急值數(shù)據(jù)分布分成7組，每組隨機(jī)抽取50例病例信息。A組FIB<1.0 g/L、B組FIB≥1.0～<1.1 g/L、C組FIB≥1.1～<1.2 g/L、D組FIB≥1.2～<1.3 g/L、E組FIB≥1.3～<1.4 g/L、F組FIB≥1.4～<1.5 g/L、G組FIB≥1.5～<1.6 g/L。將A～G組進(jìn)一步劃分為危急值處理與未處理者，臨床給予維生素K1、尖吻蝮蛇血凝酶、FIB、新鮮血漿和止血敏針的病例為臨床危急值處理，未給予以上任意一項(xiàng)治療病例為危急值未處理。隨著FIB危急值界值的逐漸升高，臨床處理危急值病例比率逐漸降低，未處理比率逐漸升高。見表1。

表1 按照不同F(xiàn)IB界值分組后臨床病例處理率

1.4 危急值問卷調(diào)查結(jié)果分析 向臨床科室發(fā)放FIB危急值調(diào)查問卷，其中內(nèi)科80份、外科60份，計(jì)算不同危急值界值支持率。臨床溝通結(jié)果顯示，F(xiàn)IB在1.1～1.5 g/L時臨床支持率低于4%，F(xiàn)IB在1.5～1.6 g/L時臨床支持率為13%，F(xiàn)IB≤1.0 g/L時臨床支持率高達(dá)75%。針對臨床意見調(diào)查結(jié)果，從FIB 1.0～1.6 g/L數(shù)據(jù)分布區(qū)隨機(jī)抽取60例未處理病例，F(xiàn)IB≤1.0 g/L數(shù)據(jù)分布區(qū)隨機(jī)抽取43例未處理病例全部納入分析，統(tǒng)計(jì)皮膚瘀斑、牙齦出血等不良事件發(fā)生率，結(jié)果FIB≤1.0 g/L及FIB 1.0～1.6 g/L病例不良事件發(fā)生率分別為2.3%(1/43)和3.3%(2/60)，二者比較P>0.05。

1.5 危急值界值調(diào)整及實(shí)施情況 本研究結(jié)合國內(nèi)危急值報(bào)告指南以及國外醫(yī)院的危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)，將FIB危急值界值調(diào)整為≤1.0 g/L，觀察新危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)制定后的實(shí)施及調(diào)整后危急值報(bào)告率。在報(bào)告危急值前，檢驗(yàn)者首先確保檢測儀器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，檢測系統(tǒng)當(dāng)日質(zhì)控結(jié)果是否在控，隨機(jī)對樣本重復(fù)檢測，如復(fù)結(jié)果無誤，進(jìn)行危急值報(bào)告。計(jì)算2014年1月份與2015年1月份凝血項(xiàng)危急值報(bào)告率，APTT分別2.12%、2.25%，PT分別為0.98%、1.09%，F(xiàn)IB分別為5.38%、1.87%。

2 討論

兒童凝血系統(tǒng)處于不斷完善和逐漸發(fā)育成熟的過程，血漿中的促凝和抗凝蛋白都處于較低水平，凝血系統(tǒng)的動態(tài)變化，凝血參數(shù)在不同年齡階段也有區(qū)別，這給兒童凝血功能異常疾病的診斷帶來困難[7～11]。兒童凝血也有其特殊性，在腫瘤、凝血功能障礙性疾病、肝功能障礙等疾病的抗凝治療還不成熟，抗凝藥和止血藥物對兒童及新生兒自身凝血系統(tǒng)有影響[12]。所以制定適合兒童的凝血項(xiàng)目危急值界值，在整個治療過程中有關(guān)鍵性的作用。合理的危急值界值和及時嚴(yán)密的危急值報(bào)告流程，可以為危重患兒搶救爭取寶貴的時間。

目前，國內(nèi)關(guān)于兒童的凝血危急值制定的報(bào)道較少，北美凝血協(xié)會進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于凝血項(xiàng)危急值調(diào)查結(jié)果表明，在33家臨床實(shí)驗(yàn)室中，通過臨床溝通意見制定危急值的實(shí)驗(yàn)室占85%；通過出版指南制定危急值的實(shí)驗(yàn)室占64%，實(shí)驗(yàn)室調(diào)查方式占24%；未明確方法的實(shí)驗(yàn)室占8%；其中APTT、PT和FIB的臨床危急值平均報(bào)告率為1%[13]。本研究通過統(tǒng)計(jì)危急值全年報(bào)告率發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB危急值報(bào)告率較高，針對FIB在危急值范圍內(nèi)的臨床病例分析可見，隨著FIB危急值數(shù)值的升高，臨床未處理病例比率逐漸降低，這可能與該指標(biāo)危急值界值制定的范圍較大有關(guān)。所以針對FIB危急值的不同界值與臨床溝通后，在支持率較高的兩組間分析未處理病例的不良事件發(fā)生率，結(jié)果比較無顯著性差異，所以將目前FIB危急值判斷標(biāo)準(zhǔn)從1.6 g/L變更為1.0 g/L，調(diào)整后危急值報(bào)告率下降為1.87%。

危急值制定有一定特殊性，其范圍過窄有可能導(dǎo)致患者情況危急而未及時報(bào)告臨床，延誤治療和搶救；范圍過寬有可能導(dǎo)致界值非危急值。在臨床數(shù)據(jù)分析和與臨床溝通的基礎(chǔ)上制定危急值界值，能更確切客觀地反映危急值的實(shí)際應(yīng)用情況。在危急值實(shí)施方面，我們在電話回報(bào)的基礎(chǔ)上，在實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)里增加電子信息回報(bào)模式，關(guān)于兩種報(bào)告模式的整合是否能縮短危急值的報(bào)告時間，還需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。有文獻(xiàn)報(bào)道，信息系統(tǒng)自動報(bào)告危急值所需的時間短于電話報(bào)告危急值，但這兩種報(bào)告時間上的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。在危急值監(jiān)測方面，在信息系統(tǒng)內(nèi)建立了危急值動態(tài)監(jiān)測程序，信息系統(tǒng)可以記錄下危急值報(bào)告流程的詳細(xì)信息，便于統(tǒng)計(jì)危急值報(bào)告率。此外，對于未處理病例的不良事件發(fā)生率還應(yīng)進(jìn)行大樣本量統(tǒng)計(jì)分析，確保調(diào)整后的危急值更加合理有效地應(yīng)用于臨床。

[1] Lundberg GD. Critical (panic) value notification: an established laboratory practice policy (parameter)[J]. JAMA, 1990,263(5):709.

[2] 陳金有.確立檢驗(yàn)科危急值及危急值報(bào)告制度對臨床的重要性[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(8):1047-1048.

[3] 王艷玲,方妍,曹萌華,等.危急值報(bào)告制度在患者安全目標(biāo)管理中的應(yīng)用體會[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志,2015，25(3):452-454.

[4] 何有琴,劉巖,程艷敏.“危急值”報(bào)告制應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理中的研究進(jìn)展[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2009,23(2):143-145.

[5] Gong Y, Adeli K. A national survey on pediatric critical values used in clinical laboratories across Canada[J]. Clin Biochem, 2009,42(16-17):1610-1615.

[6] Zeng R, Wang W, Wang Z. National survey on critical values notification of 599 institutions in China[J]. Clin Chem Lab Med, 2013,51(11):2099-2107.

[7] Appel I M, Grimminck B, Geerts J, et al. Age dependency of coagulation parameters during childhood and puberty[J]. J Thromb Haemost, 2012,10(11):2254-2263.

[8] Toulon P, Berruyer M, Brionne-Francois M, et al. Age dependency for coagulation parameters in paediatric populations. Results of a multicentre study aimed at defining the age-specific reference ranges[J]. Thromb Haemost, 2016,116(1):1-8.

[9] Attard C, van der Straaten T, Karlaftis V, et al. Developmental hemostasis: age-specific differences in the levels of hemostatic proteins[J]. J Thromb Haemost, 2013,11(10):1850-1854.

[10] Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemo-static system during childhood[J]. Blood, 1992,80(8):1998-2005.

[11] Guzzetta NA, Miller BE. Principles of hemostasis in children: models and maturation[J]. Paediatr Anaesth, 2011,21(1):3-9.

[12] Monagle P, Newall F. Anticoagulation in children[J]. Thromb Res, 2012,130(2):142-146.

[13] Pai M, Moffat KA, Plumhoff E, et al. Critical values in the coagulation laboratory: results of a survey of the North American Specialized Coagulation Laboratory Association[J]. Am J Clin Pathol, 2011,136(6):836-841.

[14] Etchells E, Adhikari NK, Cheung C, et al. Real-time clinical alerting: effect of an automated paging system on response time to critical laboratory values--a randomised controlled trial[J]. Qual Saf Health Care, 2010,19(2):99-102.

趙地(E-mail: zd101@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.022

R446

B

1002-266X(2016)20-0059-03

2015-09-02)