藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值

高 波，宋小英

716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

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·論著·

藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值

高 波，宋小英

716000陜西省延安市，延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】目的探討藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2011年7月—2015年4月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的住院患者136例，根據(jù)藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果分為常規(guī)組38例、對(duì)照組59例和觀察組39例。常規(guī)組患者藥物代謝處于較快水平，給予常規(guī)劑量氯吡格雷(75 mg/次，1次/d)；對(duì)照組與觀察組患者藥物代謝處于中等、較慢水平，分別給予高維持劑量氯吡格雷(150 mg/次，1次/d)與替格瑞洛(90 mg/次，2次/d)治療。比較3組患者治療前、治療2個(gè)月、治療4個(gè)月血小板聚集率，治療4個(gè)月后不良臨床事件發(fā)生情況。結(jié)果3組患者治療前血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后2個(gè)月、治療后4個(gè)月血小板聚集率均低于常規(guī)組、對(duì)照組(P<0.05)。除觀察組與對(duì)照組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率外，觀察組患者治療4個(gè)月后不良臨床事件發(fā)生率均低于常規(guī)組、對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板治療具有一定指導(dǎo)價(jià)值，藥物代謝水平較慢的冠心病患者采用替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療安全有效。

【關(guān)鍵詞】冠心病；支架；細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)；藥物代謝酶CYP2C19基因；血小板聚集抑制劑

高波，宋小英.藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)在冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：52-55.[www.syxnf.net]

Gao B，Song XY.Application value of genetic testing of drug-metabolizing enzyme CYP2C19 in the antiplatelet therapy of postoperative coronary heart disease patients treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：52-55.

CYP2C19屬CYP450酶第二亞家族成員，是人體重要的藥物代謝酶，廣泛分布于肝、腎、腦、皮膚、肺、胃腸道及胎盤等組織器官，其中以肝臟含量最高；其基因位于染色體10q24.2上，由9個(gè)外顯子構(gòu)成，與CYP2C9有92%的序列同源性。肝臟是人體重要的解毒器官，許多藥物均經(jīng)肝臟代謝，細(xì)胞色素P450是主要的肝細(xì)胞Ⅰ相代謝酶。研究表明，CYP2C19亞型對(duì)藥物反應(yīng)具有重要影響，其活性存在明顯的個(gè)體差異，表現(xiàn)為基因多態(tài)性導(dǎo)致的血藥濃度個(gè)體差異；絕大多數(shù)代謝酶基因多態(tài)性表現(xiàn)為單基因突變，即同一基因位點(diǎn)上具有多個(gè)等位基因，不同等位基因編碼的代謝酶具有不同的代謝能力，如正常野生型表現(xiàn)為快代謝型(EM)，而由于堿基突變、插入或缺失造成的藥物酶代謝能力降低則表現(xiàn)為慢代謝型(PM)。

基因檢測(cè)技術(shù)可幫助臨床醫(yī)生了解患者基因型并根據(jù)基因多態(tài)性選擇藥物和調(diào)整劑量，以達(dá)到療效最大、不良反應(yīng)最少及費(fèi)用最低的效果，但如何根據(jù)基因型制定恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊⒙?lián)合用藥時(shí)的給藥方法、不同病情嚴(yán)重程度患者不同時(shí)期調(diào)整藥物劑量等問題仍需進(jìn)行探討。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是指通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)置入球囊導(dǎo)管及相關(guān)器械而改善冠狀動(dòng)脈狹窄、梗阻的一種冠狀動(dòng)脈血流重建技術(shù)[1]。氯吡格雷是一種噻吩吡啶類衍生物，是近年來運(yùn)用較多的抗血小板聚集藥物，但行PCI術(shù)的冠心病患者經(jīng)常規(guī)氯吡格雷治療后再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及繼發(fā)缺血等不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高[2-3]。本研究旨在探討藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)在冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年7月—2015年4月在延安大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科行PCI的住院患者136例，均符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)并成功完成PCI、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛并進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防；排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)>450×109/L或<100×109/L患者、嚴(yán)重肝功能不全患者、惡性腫瘤患者、腦卒中患者、甲狀腺功能紊亂患者及有內(nèi)臟出血性疾病史、凝血功能障礙、心源性休克、肝素誘導(dǎo)的血小板疾病、氯吡格雷或阿司匹林使用禁忌證和近期服用過西洛他唑者。根據(jù)藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果將所有患者分為常規(guī)組38例、對(duì)照組59例和觀察組39例，3組患者年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、冠狀動(dòng)脈狹窄程度及男性所占比例、吸煙史陽性率、飲酒史陽性率、高血壓病史陽性率、肥胖發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、既往用藥史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1～2)，具有可比性。

表1　3組患者一般資料比較±s)

表2　3組患者一般資料比較〔n(%)〕

1.2方法

1.2.1藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)方法所有患者統(tǒng)一采集空腹靜脈血2 ml并置入EDTA抗凝管中充分混合，-20 ℃低溫冷藏并于1 h內(nèi)送檢；按照試劑盒(上海百傲，血細(xì)胞基因組DNA提取試劑盒)說明提取血液標(biāo)本DNA，采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)進(jìn)行PCR擴(kuò)增，反應(yīng)結(jié)束后將芯片置于專業(yè)識(shí)讀儀上采用Baio基因芯片圖像分析軟件和藥物代謝酶CYP2C19基因分析軟件進(jìn)行圖像掃描和數(shù)據(jù)分析[4]，判斷藥物代謝酶CYP2C19基因突變情況。CYP2C19基因分析軟件輸出結(jié)果包括CYP2C19*1/*1-636GG/681GG、CYP2C19*1/*2-636GG/681GA、CYP2C19*1/*3-636GA/681GG、CYP2C19*2/*2-636GG/681AA、CYP2C19*2/*2-636GA/681GA、CYP2C19*3/*3-636AA/681GG，以CYP2C19*1、CYP2C19*2和CYP2C19*3為基因無突變，以681G>A和636G>A為基因突變。

1.2.2治療方法藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果提示常規(guī)組患者藥物代謝處于較快水平，給予常規(guī)劑量氯吡格雷(波立維，Sanofi Winthrop Industrie，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083)75 mg/次，1次/d；對(duì)照組與觀察組患者藥物代謝處于中等、較慢水平，分別給予高維持劑量氯吡格雷(150 mg/次，1次/d)與替格瑞洛(倍林達(dá)，AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020)90 mg/次，2次/d。對(duì)所有患者進(jìn)行為期6～12個(gè)月的隨訪。

1.2.3血小板聚集功能檢測(cè)方法分別于治療前、治療后2個(gè)月、治療后4個(gè)月統(tǒng)一采集清晨空腹靜脈血，置于含3.13%枸櫞酸鈉、肝素鉀的采血管中充分混合，并于2 h內(nèi)進(jìn)行血小板功能檢測(cè)[5]：分別以1 000 r/min、3 000 r/min的速度離心10 min，分離血漿并制備出兩種含量不同的血小板血漿，分別取200 μl進(jìn)行預(yù)熱，采用血小板聚集功能凝血分析儀(美國(guó)Helena公司，PACKS-4)及配套試劑檢測(cè)血小板聚集率。

1.3觀察指標(biāo)(1)血小板聚集率，以治療后血小板聚集抑制率≥50%為藥物敏感、<50%為藥物抵抗；(2)治療4個(gè)月后不良臨床事件，包括心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、血管再狹窄、呼吸困難、出血等。

2結(jié)果

2.1血小板聚集率3組患者治療前血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者治療后2個(gè)月、治療后4個(gè)月血小板聚集率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中觀察組患者治療后2個(gè)月、治療后4個(gè)月血小板聚集率均低于常規(guī)組(t值分別為4.16、10.06，P值分別為0.00、0.00)，亦均低于對(duì)照組(t值分別為5.40、7.77，P值分別為0.00、0.00)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

Table3Comparisonofplateletaggregationrateamongthethreegroupsbeforeandaftertreatment

組別例數(shù)治療前治療2個(gè)月治療4個(gè)月常規(guī)組3843.8±6.735.4±8.2a29.5±5.6a對(duì)照組5943.4±6.937.2±8.7a26.3±6.1a觀察組3942.8±7.228.4±6.517.0±5.3F值1.022.313.96P值0.570.030.01

注：與觀察組比較，aP<0.05

2.2不良臨床事件3組患者治療4個(gè)月后不良臨床事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；除觀察組與對(duì)照組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率外，觀察組患者治療4個(gè)月后不良臨床事件發(fā)生率低于常規(guī)組、對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3討論

既往國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)，氯吡格雷可抑制支架內(nèi)血栓形成，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防中具有重要地位；但近年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，冠心病患者接受不同劑量氯吡格雷治療后治療反應(yīng)存在很大差異，部分患者因出現(xiàn)藥物抵抗而導(dǎo)致臨床療效不理想，部分患者因大劑量使用氯吡格雷而導(dǎo)致出血、呼吸困難等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[6-8]。有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)代謝率較低患者服用氯吡格雷后血藥濃度高于基礎(chǔ)代謝率較快或中等患者，提示基礎(chǔ)代謝率較低患者接受氯吡格雷藥物治療后機(jī)體將藥物轉(zhuǎn)化為活性代謝物的功能較差。眾多研究證實(shí)，由藥物代謝酶CYP2C19基因多態(tài)性引起的氯吡格雷抵抗是臨床不良事件的重要影響因素，因此美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)做出如下推薦：支架置入術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷治療的冠心病患者仍然存在較高不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可考慮進(jìn)行藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)，并根據(jù)藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整氯吡格雷劑量或聯(lián)用其他藥物[9-11]。

表43組患者治療4個(gè)月后不良臨床事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 4Comparison of incidence of adverse clinical events among the three groups after 4 months of treatment

組別例數(shù)心肌梗死支架內(nèi)血栓血管再狹窄呼吸困難出血常規(guī)組382(5.3)a5(13.2)b6(15.8)c8(21.1)d9(23.7)e對(duì)照組593(5.1)f11(18.6)g13(22.0)h15(25.4)i17(28.8)j觀察組390 2(5.1)1(2.6)3(7.7)2(5.1)χ2值5.234.966.237.086.37P值0.030.030.020.010.02

注：與觀察組比較，aχ2=3.74，aP=0.04；bχ2=5.02，bP=0.03；cχ2=4.07，cP=0.04；dχ2=5.07，dP=0.03；eχ2=5.41，eP=0.02；fχ2=4.57，fP=0.03；gχ2=3.73，gP=0.05；hχ2=3.79，hP=0.04；iχ2=4.92，iP=0.03；jχ2=4.84，jP=0.03

研究表明，替格瑞洛能可逆地結(jié)合P2Y12受體，無需經(jīng)肝臟代謝酶激活，可持續(xù)抑制血小板聚集，且不易與其他藥物相互作用[12]；此外，替格瑞洛幾乎不受細(xì)胞色素P540系統(tǒng)藥物代謝酶影響，與氯吡格雷相比，替格瑞洛可有效降低冠心病患者PCI術(shù)后心肌梗死、卒中、心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)等。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后2個(gè)月、治療后4個(gè)月血小板聚集率均低于常規(guī)組、對(duì)照組，且3組患者治療后的血小板聚集率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明藥物作用隨著治療時(shí)間推移而增強(qiáng)，并逐漸達(dá)到較穩(wěn)定狀態(tài)，而替格瑞洛對(duì)血小板聚集的抑制作用優(yōu)于氯吡格雷；治療4個(gè)月后，除觀察組與對(duì)照組患者支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率外，觀察組患者不良臨床事件發(fā)生率低于常規(guī)組、對(duì)照組，表明替格瑞洛可有效降低冠心病患者PCI術(shù)后心肌梗死、血管再狹窄、呼吸困難及出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于高維持劑量氯吡格雷更為安全有效，因此建議對(duì)于PCI術(shù)后不良臨床事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高或不愿意采用高維持劑量氯吡格雷的冠心病患者選用替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療。需要注意的是，由于替格瑞洛可通過有效抑制腺苷脫氨酶而增加系統(tǒng)性腺苷聚集，因此在應(yīng)用時(shí)需注意觀察患者有無呼吸困難，出現(xiàn)較嚴(yán)重呼吸困難者可服用茶堿緩釋膠囊進(jìn)行拮抗。

綜上所述，藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后抗血小板治療具有一定指導(dǎo)價(jià)值，藥物代謝水平較慢的冠心病患者采用替格瑞洛進(jìn)行抗血小板治療安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，觀察和隨訪時(shí)間較短，替格瑞洛的遠(yuǎn)期療效及藥物代謝酶CYP2C19基因檢測(cè)在PCI術(shù)后冠心病患者抗血小板治療中的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：高波進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)、質(zhì)量控制及審校；宋小英進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：鹿飛飛)

Application Value of Genetic Testing of Drug-metabolizing Enzyme CYP2C19 in the Antiplatelet Therapy of Postoperative Coronary Heart Disease Patients Treated by PCI

GAOBo，SONGXiao-ying.DepartmentofCardiology，theAffiliatedHospitalofYan′anUniversity，Yan′an716000，China

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value of genetic testing of drug-metabolizing enzyme CYP2C19 in the antiplatelet therapy of postoperative coronary heart disease patients treated by PCI.MethodsFrom July 2011 to April 2015，a total of 136 postoperative inpatients with coronary heart disease treated by PCI were selected in the Department of Cardiology，the Affiliated Hospital of Yan′an，and they were divided into A group(n=38)，B group(n=59)and C group(n=39)according to genetic test results of drug-metabolizing enzyme CYP2C19.Patients of A group with relatively high drug metabolism rate were given standard-dose clopidogrel(75 mg per time，1 time per day)，patients of B group with medium or relatively low drug metabolism rate were given high-dose clopidogrel(150 mg per time，1 time per day)，while patients of C group with medium or relatively low drug metabolism rate were given ticagrelor(90 mg per time，2 times per day).Platelet aggregation rate before treatment，after 2 months，4 months of treatment，incidence of adverse clinical events after 4 months of treatment were compared among the three groups.ResultsNo statistically significant differences of platelet aggregation rate was found among the three groups before treatment(P>0.05)，while platelet aggregation rate of C group was statistically significantly lower than that of A group，of B group after 2 months，4 months of treatment，respectively(P<0.05).Except the incidence of intra-stent thrombosis between B group and C group，the incidence of adverse clinical events of C group was statistically significantly lower than that of A group，of B group after 4 months of treatment，respectively(P<0.05).ConclusionGenetic testing of drug-metabolizing enzyme CYP2C19 has certain directive value in the antiplatelet therapy of postoperative coronary heart disease patients treated by PCI，and ticagrelor is effective and safe in the antiplatelet therapy of coronary heart disease patients with medium or relatively low drug metabolism rate.

【Key words】Coronary disease；Stents；Cytochrome P-450 enzyme system；Drug metabolic enzyme CYP2C19 gene； Platelet aggregation inhibitors

(收稿日期：2015-10-10；修回日期：2016-02-05)

【中圖分類號(hào)】R 541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.014