血清總膽紅素水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前梗死相關(guān)動脈血流及院內(nèi)主要心臟不良事件的相關(guān)性研究

王樹源，黃家卓

526020廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

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·論著·

血清總膽紅素水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前梗死相關(guān)動脈血流及院內(nèi)主要心臟不良事件的相關(guān)性研究

王樹源，黃家卓

526020廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

【摘要】目的 探討血清總膽紅素水平與ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI) 術(shù)前梗死相關(guān)動脈(IRA)血流及院內(nèi)主要心臟不良事件的相關(guān)性。方法選取2013年6月—2015年10月肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的STEMI患者230例，均行PCI。根據(jù)血清總膽紅素水平將患者分成高水平總膽紅素組152例(>9.0 mg/L)和低水平總膽紅素組78例(≤9.0 mg/L)。比較兩組患者一般資料、實驗室檢查結(jié)果、冠狀動脈造影結(jié)果及院內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史陽性率、合并疾病發(fā)生率、PCI史陽性率、左心室射血分?jǐn)?shù)、胸痛持續(xù)時間及梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高水平總膽紅素組患者Killip分級劣于低水平總膽紅素組(P<0.05)。高水平總膽紅素組患者血清總膽紅素、直接膽紅素、肌酸激酶峰值、超敏C反應(yīng)蛋白及尿酸水平高于低水平總膽紅素組(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白、血小板體積、白細(xì)胞計數(shù)及血脂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者IRA和冠狀動脈狹窄支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高水平總膽紅素組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級劣于低水平膽紅素組，Gensini積分高于低水平膽紅素組 (P<0.05)。兩組患者重度心力衰竭、晚期肺水腫、急性支架血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高水平總膽紅素組患者心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、院內(nèi)死亡、心肺復(fù)蘇及心搏驟停發(fā)生率高于低水平總膽紅素組(P<0.05)。結(jié)論血清總膽紅素水平與STEMI患者PCI術(shù)前IRA血流及院內(nèi)主要心臟不良事件具有一定關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；膽紅素；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動脈；梗死相關(guān)動脈；主要心臟不良事件

王樹源，黃家卓.血清總膽紅素水平與ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)前梗死相關(guān)動脈血流及院內(nèi)主要心臟不良事件的相關(guān)性研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(3)：11-14.[www.syxnf.net]

Wang SY，Huang JZ.Correlations between serum total bilirubin level and blood flow of infarction related artery before PCI，and major adverse cardiac events during hospitalization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(3)：11-14.

TIMI血流分級是評價梗死相關(guān)動脈 (infarct-related artery，IRA)遠(yuǎn)端血流的標(biāo)準(zhǔn)[1]，其對評估經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)效果具有重要意義。PCI術(shù)前IRA血流分級是PCI術(shù)后冠狀動脈再灌注的決定性因素，表現(xiàn)為IRA血流分級較高時PCI可逆轉(zhuǎn)患者左心室重構(gòu)、增加左心室收縮功能及改善患者預(yù)后[2-3]，因此心肌梗死早期迅速恢復(fù)IRA血流可改善心室功能、降低充血性心力衰竭發(fā)生率及病死率[4]。膽紅素是一種由亞鐵紅素裂解后終末產(chǎn)物代謝形成的膽色素，總膽紅素是衰老紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物，血紅素氧化酶 (HO)是膽紅素生成的起始酶和限速酶，有HO-1和HO-2兩種形式。研究表明，急性心肌梗死患者心肌HO-1活性明顯上調(diào)[5]，且血清總膽紅素水平與冠狀動脈疾病的發(fā)生密切相關(guān)[6]。但臨床上有關(guān)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者IRA血流與血清總膽紅素水平之間關(guān)系的報道較少，但以往研究認(rèn)為，血清總膽紅素水平升高與STEMI患者PCI術(shù)后冠狀動脈血流受損有密切關(guān)系[7]。本研究旨在探討血清總膽紅素水平與STEMI患者PCI術(shù)前IRA血流和院內(nèi)主要心臟不良事件的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年6月—2015年10月肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的STEMI患者230例，均行PCI。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國心臟病協(xié)會和歐洲心臟病學(xué)會制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者出現(xiàn)癥狀至入院時間<12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝臟疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、炎性疾病、急性感染、惡性腫瘤、活動性出血患者。所有患者簽署知情同意書，且本研究經(jīng)肇慶市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)血清總膽紅素水平將所有患者分成高水平總膽紅素組152例(>9.0 mg/L)和低水平總膽紅素組78例(≤9.0 mg/L)[7]。

1.2方法記錄兩組患者一般資料、實驗室檢查結(jié)果、冠狀動脈造影結(jié)果及院內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生情況。

1.2.1一般資料收集包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、合并疾病(2型糖尿病、高血壓、冠心病)、PCI史、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、胸痛持續(xù)時間、Killip分級及梗死部位。

1.2.2實驗室檢查入院次日抽取患者肘靜脈血4 ml，由檢驗科醫(yī)師檢測總膽紅素、直接膽紅素、肌酸激酶峰值、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、尿酸、血紅蛋白、血小板體積、白細(xì)胞計數(shù)及血脂指標(biāo)。

1.2.3冠狀動脈造影采用Judkins技術(shù)對患者行選擇性冠狀動脈造影。采用7F指引導(dǎo)管經(jīng)股動脈入路行介入治療，明確IRA及其狹窄程度。冠狀動脈造影結(jié)果和TIMI血流分級由3位經(jīng)驗豐富的心臟介入專家獨立盲評。統(tǒng)計兩組患者IRA、冠狀動脈狹窄支數(shù)、PCI術(shù)前TIMI血流分級及Gensini積分。其中管腔狹窄率≥50%定義為狹窄；冠狀動脈血流受損或不能再灌注定義為TIMI血流分級≤2級，正常血流或自發(fā)性冠狀動脈再灌注定義為TIMI血流分級3級。

1.2.4院內(nèi)主要心臟不良事件院內(nèi)主要心臟不良事件包括重度心力衰竭、心源性休克、晚期肺水腫、急性支架血栓、嚴(yán)重室性心律失常、死亡、心肺復(fù)蘇、心搏驟停。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史陽性率、2型糖尿病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、PCI史陽性率、LVEF、胸痛持續(xù)時間及梗死部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高水平總膽紅素組患者Killip分級劣于低水平總膽紅素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2實驗室檢查結(jié)果高水平總膽紅素組患者總膽紅素、直接膽紅素、肌酸激酶峰值、hs-CRP及尿酸水平高于低水平總膽紅素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白、血小板體積、白細(xì)胞計數(shù)及血脂指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3冠狀動脈造影結(jié)果兩組患者IRA和冠狀動脈狹窄支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高水平總膽紅素組患者PCI術(shù)前TIMI血流分級劣于低水平膽紅素組，Gensini積分高于低水平膽紅素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4院內(nèi)主要不良心臟事件兩組患者重度心力衰竭、晚期肺水腫、急性支架血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；高水平總膽紅素組患者心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、院內(nèi)死亡、心肺復(fù)蘇及心搏驟停發(fā)生率高于低水平總膽紅素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

3討論

HO是膽紅素生成的起始酶和限速酶，具有抗氧化應(yīng)激作用。HO有HO-1和HO-2兩種形式，HO-1是一種氧化應(yīng)激誘導(dǎo)酶。研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死后心肌HO-1活性明顯上調(diào)，且HO-1蛋白可通過抗氧化作用而提高細(xì)胞保護能力，防止組織損傷及改善梗死后心肌重塑[8]。有研究顯示，膽紅素通過抵抗氧自由基導(dǎo)致的損傷而延長心室肌細(xì)胞的生存時間[9]。Gullu等[10]研究顯示，高水平膽紅素能保護冠狀動脈血流儲備功能和冠狀動脈微血管內(nèi)皮功能。Erdogan等[11]指出，不斷提高水平總膽紅素水平可促進慢性完全閉塞冠狀動脈的側(cè)支血管生成。但以上研究均不是在冠狀動脈疾病處于急性期及心肌嚴(yán)重而持久的缺血狀態(tài)下進行的，臨床上關(guān)于STEMI患者PCI術(shù)前膽紅素水平與IRA血流及院內(nèi)主要心臟不良事件的關(guān)系的報道較少見。

表1　兩組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；a為t值

表2　兩組患者實驗室檢查結(jié)果比較±s)

注：hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

表3　兩組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較〔n(%)〕

注：IRA=梗死相關(guān)動脈；a為t值

表4　兩組患者院內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

本研究回顧性分析了230例行PCI的STEMI患者的臨床資料，結(jié)果顯示，高水平總膽紅素組患者Killip分級和PCI術(shù)前TIMI血流分級劣于低水平總膽紅素組，總膽紅素、直接膽紅素、肌酸激酶峰值、hs-CRP及尿酸水平高于低水平總膽紅素組，Gensini積分高于低水平膽紅素組，提示血清總膽紅素水平與STEMI患者PCI術(shù)前IRA血流及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度有關(guān)。由于膽紅素是HO-1活性的標(biāo)志物，因此氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的HO-1活性與STEMI患者PCI術(shù)前IRA血流、院內(nèi)主要心臟不良事件及死亡獨立相關(guān)，與Gul等[7]和Celik等[12]研究結(jié)果一致。本研究進一步觀察患者院內(nèi)主要心臟事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，高水平總膽紅素組患者心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、院內(nèi)死亡、心肺復(fù)蘇及心搏驟停發(fā)生率高于低水平總膽紅素組，提示血清總膽紅素水平較高的STEMI患者院內(nèi)主要心臟事件發(fā)生率更高，分析原因可能與血清總膽紅素水平升高的STEMI患者冠狀動脈病變更嚴(yán)重有關(guān)。

綜上所述，血清總膽紅素水平可作為評估STEMI患者PCI術(shù)前IRA血流及院內(nèi)主要心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險的一個輔助檢查指標(biāo)。但本研究為回顧性、單中心研究，未檢測HO-1活性，且樣本量較小，因此本研究結(jié)果有待于今后研究進一步證實。

作者貢獻：王樹源進行實驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)、質(zhì)量控制及審校；黃家卓進行資料收集整理、數(shù)據(jù)處理。

本文無利益沖突。

參考文獻

[1]汪波.PCI對急診心肌梗死患者的療效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39(13)：3460-3461.

[2]Mehta RH，Harjai KJ，Cox D，et al.Clinical and angiographic correlates and outcomes of suboptimal coronary flow inpatients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].J Am Coll Cardiol，2003，42(10)：1739-1746.

[3]華倚虹，楊躍進，高潤霖，等.心肌梗死擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對左心室重構(gòu)和收縮功能的影響[J].中國循環(huán)雜志，2006，21(4)：253-256.

[4]嚴(yán)松彪，陳暉，賈三慶，等.急性心肌梗死相關(guān)動脈自發(fā)再通對患者短期預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志，2005， 33(6)：547-549.

[5]Okuhara K，Kisaka T，Ozono R，et al.Change in bilirubin level following acute myocardial infarction is an index for heme oxygenase activation[J].South Med J，2010，103(9)：876-881.

[6]陳樣新，傅國勝.血清膽紅素與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及血脂水平的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志，2004，6(2)：93-95.

[7]Gul M，Uyarel H，Ergelen M，et al.Prognostic value of total bilirubin in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction undergoing primary coronary intervention[J].Am J Cardiol，2013，111(2)：166-171.

[8]Yano Y，Ozono R，Oishi Y，et al.Genetic ablation of the transcription repressor Bach1 leads to myocardial protection against ischemia/reperfusion in mice[J].Genes Cells，2006，11(7)：791-803.

[9]Wu TW，Wu J，Li RK，et al.Albumin-bound bilirubins protect human ventricular myocytes against oxyradical damage[J].Biochem Cell Biol，1991，69(10/11)：683-688.

[10]Gullu H，Erdogan D，Tok D，et al.High serum bilirubin concentrations preserve coronary flow reserve and coronary microvascular functions[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2005，25(11)：2289-2294.

[11]Erdogan T，Cicek Y，Kocaman SA，et al.Increased serum bilirubin level is related to good collateral development in patients with chronic total coronary occlusion[J].Intern Med，2012，51(3)：249-255.

[12]Celik T，Kaya MG，Akpek M，et al.Does Serum Bilirubin level on admission predict TIMI flow grade and in-hospital MACE in patients with STEMI undergoing primary PCI[J].Angiology，2014，65(3)：198-204.

(本文編輯：謝武英)

Correlations Between Serum Total Bilirubin Level and Blood Flow of Infarction Related Artery Before PCI，and Major Adverse Cardiac Events During Hospitalization in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

WANGShu-yuan，HUANGJia-zhuo.DepartmentofCardiovascularMedicine，theFirstPeople′sHospitalofZhaoqing，Zhaoqing526020，China

【Abstract】Objective To analyze the correlations between serum total bilirubin level and blood flow of infarction related artery before PCI，and major adverse cardiac events during hospitalization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.MethodsFrom June 2013 to October 2015，a total of 230 patients with ST-segment elevation myocardial infarction were selected in the First People′s Hospital of Zhaoqing，all of them received PCI，and they were divided into A group(with serum total bilirubin level over 9.0 mg/L，n=152)and B group(with serum total bilirubin level equal or less than 9.0 mg/L,n=78)according to serum total bilirubin level.General information，laboratory test results，coronary angiography examination results and incidence of major adverse cardiac events during hospitalization were compared between the two groups.ResultsNo statistically significant differences of age，gender，BMI，positive rate of smoking history，incidence of type 2 diabetes mellitus，incidence of hypertension，incidence of coronary heart disease，positive rate of PCI history，LVEF，duration of chest pain or infarction locations was found between the two groups(P>0.05)，while Killip grade of A group was statistically significantly worse than that of B group(P<0.05).Serum levels of total bilirubin，of direct bilirubin，of peak value of creatine kinase，of hs-CRP，of uric acid of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05)；while no statistically significant differences of hemoglobin，platelet volume，white blood cell count or blood lipids index was found between the two groups(P>0.05).No statistically significant differences of infarction related artery or number of vessels with stenosis was found between the two groups(P>0.05)；TIMI flow grade of A group was statistically significantly worse than that of B group before PCI，Gensini score of A group was statistically significantly higher than that of B group before PCI(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of severe heart failure，of advanced pulmonary edema，of acute in-stent thrombosis was found between the two groups(P>0.05)；while incidence of cardiogenic shock，of severe ventricular arrhythmias，of in-hospital death，of CPR，of sudden cardiac arrest of A group was statistically significantly higher than that of B group,respectively(P<0.05).Conclusion Serum total bilirubin level has some correlations with blood flow of infarction related artery before PCI，and with major adverse cardiac events during hospitalization in patients with ST-segment elevation myocardial infarction.

【Key words】Myocardial infarction；Bilirubin；Angioplasty，balloon，coronary；Infarct-related artery；Major adverse cardiac events

(收稿日期：2015-12-16；修回日期：2016-03-10)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.03.004