CT定位錐顱穿刺尿激酶溶解清除高血壓性腦出血

陳紅宇 陳峰

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）02-0043-01

高血壓性腦出血致死、致殘率相當(dāng)高，旨在提高搶救成功率，降低致殘率的各種治療手段在不斷探索。我院于2012年2月至2014年12月采用在頭CT定位下，用錐顱穿刺尿激酶溶解清除高血壓性腦出血92例，收到了令人滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男性58例，女性34例；38～ 50歲者14例，51～70歲者68，71歲以上10例；發(fā)病到手術(shù)時間在7小時內(nèi)者31例，8～24小時者52例，24小時以上者9例，最長1例為8天。出血部位：殼核出血34例，混合型31例，丘腦出血15例，腦葉出血12例。術(shù)前計算血腫量；20～60毫升者72例，大于60毫升者61例，淺昏迷者7例，深昏迷出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大腦痛者4例。

1.2 手術(shù)方法 穿刺點以距血腫中心最近為原則，避開顱內(nèi)重要血管走行部位。據(jù)頭CT縮小比例系數(shù)確定穿刺深度。消毒，局麻。用骨錐錐顱，腦穿針穿刺。達計算深度后拔出針芯。用20ml注射器抽出血腫腔內(nèi)液態(tài)血液或小的血凝塊，負壓不可過大。然后將日期產(chǎn)尿激酶6000U用5ml生理鹽水注入血腫腔，拔出腦穿針。6～12小時后再按原錐顱部位用腦穿刺，抽出已溶解液化的血腫液。一般穿刺2～4次后復(fù)查頭CT，待血腫殘余量小于原來的1/4時則停止穿刺。

1.3 治療效果 本組死亡20例，其中術(shù)前意識清楚或朦朧狀態(tài)者61例，死亡2例，死亡率3.3%。淺昏迷者16例，死亡3例，死亡率18.8%，中度昏迷者8例，死亡4例，死亡率50%。深昏迷、腦疝者11例，死亡10例，死亡率約90%，本組總死亡率為21.7%。存活的72例，住院2周至3個月不等，其術(shù)前的肢體癱瘓或語言障礙等神經(jīng)功能缺失癥狀均有明顯改善。達到生活自理者54人，3個月后恢復(fù)工作10人，需人護理者8人。

2 討論

高血壓性腦出血內(nèi)科保守治療死亡率可高達62～92%，外科開顱手術(shù)死亡率為8～51%。盡管開顱手術(shù)可降低死亡率、但開顱手術(shù)對患者損傷大，腦組織破壞加重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)常不滿意[1]。用錐顱穿刺的方法治療內(nèi)囊出血，方法簡便易行，對患者損傷小[2]。但因不能吸出血腫腔內(nèi)的血凝塊，只能在亞急性和慢性病人中應(yīng)用。我們在此基礎(chǔ)上采用血腫腔內(nèi)注入尿激酶的辦法，使血腫腔內(nèi)血塊溶解再抽出，解決了急性期腦出血凝血塊不能清除的問題，可用于各期的腦出血患者。本組患者未經(jīng)特殊選擇，血腫量在20ml以上即用本法治療，與開顱血腫清除術(shù)相比，本法更注重神經(jīng)功能的保留。從本組治療結(jié)果可以看出術(shù)后在較短時間內(nèi)能達到生活自理者比例相當(dāng)高，這是開顱手術(shù)所不能比擬的。我們體會內(nèi)側(cè)型出血尤其是優(yōu)勢半球，用本法治療對日后神經(jīng)功恢復(fù)明顯優(yōu)于開顱術(shù)，后者對功能恢復(fù)不利。另外，高齡患者或合并有糖尿病，心、腎功能較差者對開顱手術(shù)耐受性差，可首選本法治療。我們收治的病例中最大81歲，也收到了滿意的效果。手術(shù)時機的選擇：在一組開顱手術(shù)清了作腦出血資料中認為，早期手術(shù)清除血腫有利于神經(jīng)功能復(fù)[3]。但也有學(xué)者認為在發(fā)病24小時內(nèi)患者處于類休克狀態(tài)，此時手術(shù)危險性太大。我們體會錐顱穿刺對患者腦組織損傷很小，無加重病情之憂。實踐證明早期穿刺即使清除血腫的一少部分，患者的癥狀和體征也會有明顯的改善。這與其他作者采用超早期開顱血腫清除術(shù)獲得較好的效果結(jié)論是一致的。早期穿刺清除部分血腫可使血腫腔內(nèi)壓力降低，對周圍正常腦組織壓迫減輕，使腦水腫范圍減小，尤其是內(nèi)側(cè)型腦出血，清除部分血腫后能減輕對中線結(jié)構(gòu)的壓迫，對改善意識狀態(tài)明顯有益。從本組的死亡率來看，與之有關(guān)的重要因素是患者的意識狀態(tài)和血腫量。術(shù)前深昏迷或已有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大患者，雖然穿刺抽出較多血腫液，死亡率仍高達90%以上，而血腫量大在于60ml者死亡率也明顯增高?？赡芘c腦組織原發(fā)損害害重或高顱壓明顯有關(guān)，本法不能在短時間內(nèi)徹底解除高顱壓癥狀，故對已民形成腦疝者以選擇開顱手術(shù)為宜。如果適應(yīng)癥選擇恰當(dāng)，本手術(shù)效相當(dāng)確切。復(fù)查頭CT仍有部分血液殘留者多是血腫腔較大，穿刺位置業(yè)在血腫中心所致。只要對周圍正常腦組織壓迫不重，患者癥狀有改善，更換部位反復(fù)穿刺并無必要，可待其自然吸收。由于選擇的病例血腫量超過20ml，目標(biāo)較大，徒手穿刺完全可代替立體定向儀。

需注意的是此種方法是在盲視下操作，要求手術(shù)者必須熟息顱內(nèi)各重要血管走行部位，避開硬腦膜中動脈及側(cè)裂血管。一旦有繼發(fā)出血跡象，應(yīng)立即開顱行血腫清除術(shù)。

參考文獻：

[1]袁明，謝萬福.腦出血開顱手術(shù)與鉆孔引流的療效對比[J].神經(jīng)損傷與功能重建， 2015，10（3）：250-251.

[2]郝學(xué)軍，劉培霞.錐顱血腫穿刺抽吸引流15例臨床應(yīng)用體會[J]. 甘肅科技，2015，31（19）：139-140.

[3]游潮，蔡博文，易章超，等.小骨窗微創(chuàng)傷手術(shù)治療高血壓腦出血[J].四川醫(yī)學(xué)， 2007，28（4）：414-415.