腸溶阿司匹林致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者上消化道出血的原因分析

符天銘 蔡秀玲

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腸溶阿司匹林致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者上消化道出血的原因分析

符天銘 蔡秀玲

【摘要】目的 探討腸溶阿司匹林致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）患者上消化道出血的原因。方法 選取2013年1月至2014年1月廣東省高州市石鼓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院心內(nèi)科收治的250例CHD患者作為研究對(duì)象，均采用腸溶阿司匹林治療，統(tǒng)計(jì)患者年齡、服用腸溶阿司匹林時(shí)長(zhǎng)及劑量、雙聯(lián)抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）、聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）以及既往消化道病史、吸煙史等情況。結(jié)果 經(jīng)Logistic回歸分析，高齡、大劑量、消化道病史、吸煙史均與出血明顯相關(guān)；加用PPI能降低出血率。結(jié)論 高齡、消化道病史及吸煙均為CHD患者產(chǎn)生上消化道出血的危險(xiǎn)因素，若腸溶阿司匹林劑量≥300 mg，可考慮服用PPI。

【關(guān)鍵詞】腸溶阿司匹林；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；上消化道出血；原因分析

廣東省高州市石鼓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣東茂名 525252

阿司匹林，作為環(huán)氧化酶-1（COX-1）相關(guān)抑制劑，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）具有重要的防治作用。但除具有抗血小板功效外，阿司匹林引起的上消化道出血反應(yīng)也極為普遍。研究表明，患者服用阿司匹林后引起上消化道出血的發(fā)生率為1.5％～2.6％。即使是小劑量服用，其出血風(fēng)險(xiǎn)也是其他患者的2～4倍[1]。本研究就腸溶阿司匹林致CHD患者上消化道出血的原因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年1月我院心內(nèi)科收治的250例CHD患者作為研究對(duì)象，其中男128例，女122例，年齡41～97歲，平均（64± 19）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)提供的CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）；②服用腸溶阿司匹林≥7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道腫瘤；②大便潛血呈假陽(yáng)性；③炎癥性腸??；④血液系統(tǒng)病癥；⑤上消化道出血癥狀由其他藥物引起。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 出血標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)黑便、大便潛血試驗(yàn)呈陽(yáng)性；②胃鏡顯示胃、十二指腸等充血、糜爛等，伴點(diǎn)狀、彌散性出血等。

1.3 研究方法 均采用腸溶阿司匹林治療，統(tǒng)計(jì)患者年齡、服用腸溶阿司匹林時(shí)長(zhǎng)及劑量、雙聯(lián)抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）、聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）以及既往消化道病史、吸煙史等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用K-S檢驗(yàn)正態(tài)性數(shù)據(jù)，用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；并對(duì)樣本性別、抽煙史等影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 出血情況及臨床因素分析 年齡≥70歲、劑量為300 mg、消化道病史、吸煙史均為上消化道出血的重要因子，而加用PPI能降低出血率，見(jiàn)表1。

2.2 回歸分析結(jié)果 經(jīng)Logistic回歸分析，高齡、大劑量、消化道病史、吸煙史均與出血明顯相關(guān)；加用PPI能降低出血率，OR值=0.249，95％CI=0.122～0.507，見(jiàn)表2。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，服用腸溶阿司匹林通常會(huì)出現(xiàn)各類(lèi)胃腸道不良反應(yīng)，最常見(jiàn)為胃十二指腸損傷。服用腸溶阿司匹林后，誘發(fā)上消化道出血的機(jī)制比較復(fù)雜，可能包含以下因素：①COX-1自身活性受限，抑制胃血流和黏膜前列腺素形成，對(duì)劑量具有較強(qiáng)的依賴性；②避免合成血栓素A2（TXA2），從而導(dǎo)致胃黏膜出血，對(duì)劑量無(wú)明顯依賴性；③阿司匹林呈現(xiàn)弱酸性，不能很好地保護(hù)黏液HCO3-生理屏障，最終引起胃黏膜糜爛；④上述環(huán)節(jié)加上幽門(mén)螺桿菌的作用，損害了胃黏膜，避免合成肝臟凝血酶。

研究表明，腸溶阿司匹林服用后產(chǎn)生的上消化道出血，和聯(lián)用藥物的劑量呈明顯關(guān)聯(lián)[2]。即便腸溶阿司匹林的劑量很低，也會(huì)誘發(fā)上消化道出血。推測(cè)其原因和劑量依賴性/非依賴性有關(guān)。其次，可能與雙聯(lián)抗栓有關(guān)，推測(cè)可能：氯吡格雷屬于二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，能夠抑制血小板釋放，有助于修復(fù)潰瘍。氯吡格雷雖不會(huì)直接引起上消化道事件，但是抗血管生長(zhǎng)作用對(duì)胃糜爛、幽門(mén)螺桿菌感染引起的小潰瘍愈合起作用。受酸影響，很多輕微、癥狀不明顯的胃黏膜損傷可能會(huì)減緩愈合，或癥狀明顯的潰瘍、出血加重。與此同時(shí)，接受抗血小板治療的患者，更易出現(xiàn)上消化道事件。與單獨(dú)聯(lián)用某種藥物相比，雙聯(lián)抗栓產(chǎn)生出血的風(fēng)險(xiǎn)要高的多。針對(duì)消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，無(wú)需聯(lián)用PPI，或可單獨(dú)使用胃黏膜保護(hù)劑，來(lái)避免消化道出血。

表1　出血情況分析[例(％)]

表2　Logistic回歸分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，高齡、大劑量、消化道病史、吸煙史均為腸溶阿司匹林引起上消化道出血的獨(dú)立影響因素，而加用PPI則能將明顯降低其風(fēng)險(xiǎn)。高齡患者，服用腸溶阿司匹林后，其上消化道出血的發(fā)生率極高。推測(cè)為：患者年齡越高，其前列腺素合成量會(huì)相應(yīng)減少，上皮無(wú)法得到有效修復(fù)與更新，從而降低了胃黏膜的預(yù)防功能；高齡患者的肝腎功能逐漸衰退，服用阿司匹林后不易產(chǎn)生代謝，或速度較慢[3]?；诖耍瑢?duì)二級(jí)心血管病患者給予腸溶阿司匹林，應(yīng)充分考慮其年齡因素。針對(duì)70歲以上的PCI術(shù)后患者，尤其劑量為300 mg，應(yīng)綜合考慮患者之前有沒(méi)有消化病史或者吸煙史。針對(duì)該高危群體，可考慮聯(lián)用PPI，降低上消化道出血的巨大風(fēng)險(xiǎn)。PPI可抑制胃酸分泌，促進(jìn)血流改善，使胃黏膜血管得以擴(kuò)張，逐步緩解患者胃腸道癥狀，避免上消化道出血產(chǎn)生，最終使患者胃黏膜能夠有效耐受阿司匹林。另外，阿司匹林能夠?qū)е聺兊纫延胁∽兂鲅虍a(chǎn)生新潰瘍，PPI可以穩(wěn)定胃內(nèi)環(huán)境，阻礙病變發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而加快潰瘍愈合。對(duì)于腸溶阿司匹林給藥后出現(xiàn)的上消化道出血情況，為盡量防治上消化道出血，臨床對(duì)消化道病史、劑量為300 mg的高齡患者，往往還應(yīng)查看其大便顏色，并定期對(duì)患者大便進(jìn)行常規(guī)檢查、隱血試驗(yàn)。服藥過(guò)程中，若出現(xiàn)上腹不適，應(yīng)立即檢查或者停藥，并積極聯(lián)用PPI，避免藥物嚴(yán)重?fù)p傷患者的上消化道。本研究還得出，在減輕消化道出血方面，臨床無(wú)需將PPI聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑。不過(guò)，與本病有關(guān)的最佳方案，通常還會(huì)受到其他因素的限制，這點(diǎn)有待后續(xù)展開(kāi)深入研究。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)正確了解腸溶阿司匹林相應(yīng)的適應(yīng)證、與其他藥物之間的作用原理；根據(jù)患者病情，積極開(kāi)展獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)藥物聯(lián)用的好處、損傷進(jìn)行分析，采取個(gè)體化的治療方案，從根本上降低或避免上消化道出血事件的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭小芳,吳黎明,陳良龍.質(zhì)子泵抑制劑對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后抗血小板治療導(dǎo)致上消化道出血影響的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(4):548-551.

[2] 張賓,郝呈泉.長(zhǎng)期服用阿司匹林的不良反應(yīng)及防治措施[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(12):40-40.

[3] 劉剩勇,馬曉海.阿司匹林臨床新用及常見(jiàn)不良反應(yīng)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(33):37-39.

【中圖分類(lèi)號(hào)】R541.4;R573.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.04.035