中醫(yī)辨證治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并股骨頭壞死1例

梁艷豐

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；股骨頭壞死；中醫(yī)治療

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.04.015

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及多關(guān)節(jié)的慢性滑膜炎，多合并全身多系統(tǒng)損害的免疫性疾病[1]。股骨頭壞死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是因暫時(shí)或永久性供應(yīng)股骨頭的血液不足，致使股骨頭變性、壞死、關(guān)節(jié)面塌陷[2]。筆者有幸跟隨蔣連泓教授臨床學(xué)習(xí)，目睹其單純采用中藥治療l例RA合并ONFH患者，3個(gè)月臨床癥狀明顯緩解，現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，清潔工。因右髖關(guān)節(jié)間斷刺痛1個(gè)月余，加重1周就診?；颊哂诰驮\前3年因勞累受寒后出現(xiàn)雙手十指近端指間關(guān)節(jié)腫脹刺痛，晨僵20 min，活動(dòng)后有所緩解，伴輕度怕風(fēng)怕涼，無(wú)膝關(guān)節(jié)腫痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等不適癥狀，未引起重視，未予診治。1年前患者因雙手十指近端指間關(guān)節(jié)僵硬腫脹，活動(dòng)受限，刺痛加重，自行服用社區(qū)中成藥（具體藥名及成分不詳），疼痛緩解，未進(jìn)一步治療。就診前1個(gè)月患者無(wú)明顯誘因突發(fā)夜間右髖關(guān)節(jié)持續(xù)刺痛，持續(xù)時(shí)間約30 min，伴大腿內(nèi)后側(cè)放射痛，活動(dòng)后及左側(cè)臥位可緩解，伴間歇性跛行，于社區(qū)醫(yī)院行X線片提示右側(cè)股骨頭軟骨部分?jǐn)嗔阉?，骨小梁大部分消失；左?cè)股骨頭骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)為緩解臨床癥狀，前來(lái)就診。查體：手部呈尺側(cè)偏斜畸形，雙手近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹，伴色素沉著、捫之發(fā)熱，腕關(guān)節(jié)屈約40°，伸約30°，膝關(guān)節(jié)屈約80°，右髖關(guān)節(jié)因疼痛無(wú)法內(nèi)外旋，患者因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕進(jìn)一步檢查，要求僅服用中藥。結(jié)合患者的癥狀、體征及影像檢查結(jié)果，符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[3]及Froberg等[4]1996年提出的6期分期標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為RA合并ONFH Ⅲ期。

2 中醫(yī)辨證治療

患者自訴右髖關(guān)節(jié)夜間刺痛，雙手十指近端指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴有口干、口渴，喜飲溫水，納差，便秘，約4 d 1次，小便可，舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩，脈弦細(xì)。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[5]，初期多為“風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致”（《外臺(tái)秘要》），閉阻氣血經(jīng)絡(luò)，雖有正氣不足，但以邪氣盛為主，日久，呈漸進(jìn)性、反復(fù)性發(fā)作，以正虛邪實(shí)或正虛邪閉為主，遂致臨床證候復(fù)雜多變，膠頑錯(cuò)雜[6]；ONFH中醫(yī)稱為“骨蝕”，出自《靈樞》[7]：“虛邪之人于身也深，寒于熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨為骨蝕。”兩病相合，臨床辨證以“本虛表實(shí)”為綱，治療以急則治標(biāo)，緩則治本為要?；颊唛L(zhǎng)年勞累，調(diào)攝不慎，消乏正氣，加之七七已過(guò)，天癸竭，肝腎虧虛，腠理不固，風(fēng)寒濕毒乘虛而入，竄擾經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，邪伏日久，寒凝血瘀，痰郁化熱，寒熱錯(cuò)雜，痰瘀交阻，深伏筋骨，病勢(shì)纏綿。辨證當(dāng)屬痹證急性發(fā)作期，邪入骨骱，精血暗耗，痰瘀互結(jié)，寒熱錯(cuò)雜型。治宜補(bǔ)腎續(xù)骨、消痰化瘀、搜剔伏邪，清宣濕毒，以身痛逐瘀湯加減。藥用：骨碎補(bǔ)20 g、

桑寄生30 g、川續(xù)斷20 g、熟地黃10 g、生黃芪20 g、防己24 g、皂角刺10 g、白芥子10 g、青風(fēng)藤20 g、尋骨風(fēng)15 g、老鸛草15 g、豨薟草15 g、黑附子10 g、麻黃10 g、白芍20 g、丹參20 g、桃仁10 g、紅花10 g、沒(méi)藥15 g、全蝎10 g、地龍8 g、川大黃15 g、車前子10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。骨碎補(bǔ)、桑寄生補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨；熟地黃大補(bǔ)真水；川續(xù)斷療傷續(xù)折；生黃芪配防己，共奏益氣固表、祛濕止痛之效；白芥子、皂角刺善除皮里膜外之痰，又能消腫散結(jié)止痛；青風(fēng)藤、尋骨風(fēng)、老鸛草、豨薟草為祛風(fēng)濕專藥；附子配麻黃，搜剔入骨之風(fēng)寒；芍藥養(yǎng)血止痛，并能緩和附子峻烈之性；丹參、桃仁、紅花、沒(méi)藥和營(yíng)之滯，即“補(bǔ)中有動(dòng)、行中有補(bǔ)”；全蝎、地龍性善走竄、搜剔絡(luò)邪；川大黃下瘀血、破痰實(shí)；車前子通利水道，給濕邪以出路。經(jīng)中醫(yī)辨證治療后，患者雙髖關(guān)節(jié)刺痛及十指近端指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀明顯緩解。守方繼進(jìn)，1個(gè)月后再次體格檢查示腕關(guān)節(jié)屈約50°，伸約30°，膝關(guān)節(jié)屈約100°，右髖關(guān)節(jié)可輕度內(nèi)外旋。據(jù)證依法擇藥治療3個(gè)月，現(xiàn)病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入穩(wěn)定調(diào)養(yǎng)期，囑加強(qiáng)功能鍛煉，“交節(jié)氣”前后，外慎邪氣，避免“重感于邪”[8]。

3 討 論

RA成人發(fā)病率約為1%[9]，由于疾病本身、糖皮質(zhì)激素的服用及股骨區(qū)骨質(zhì)疏松，RA合并ONFH的發(fā)生率約為5.73%[10]。本例患者在就診前3年，雙手十指近端指間關(guān)節(jié)就出現(xiàn)腫脹刺痛并伴有晨僵，但由于對(duì)RA缺乏了解，2年后癥狀加重，自服社區(qū)中成藥，止痛效果明顯，間斷服用10個(gè)月余，出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)持續(xù)刺痛伴間歇性跛行，X線片提示為ONFH，現(xiàn)考慮該成藥含有糖皮質(zhì)

激素[11]。由于患者經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，不能負(fù)擔(dān)檢驗(yàn)及檢查費(fèi)用，未完善相關(guān)血清學(xué)及影像診斷，這啟示臨床醫(yī)生，在RA診療過(guò)程中不應(yīng)過(guò)于依賴實(shí)驗(yàn)室檢查[12]，要認(rèn)真分析關(guān)節(jié)病變性質(zhì)，盡早明確診斷，減少誤診[13]，延緩或避免患者關(guān)節(jié)病變的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，加強(qiáng)RA疾病知識(shí)的普及，早明確診斷、早正規(guī)治療[14]。

本案例治療過(guò)程中，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，辨病與辨證相結(jié)合，對(duì)RA合并ONFH的病因、發(fā)病及診斷做了全面分析，既體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀化診斷，又發(fā)揮了中醫(yī)藥的整體調(diào)節(jié)作用，最終改善患者臨床癥狀。

4 參考文獻(xiàn)

[1] Emery P，Gottenberg JE，Rubbert-Roth A，et al.Rituximab versus an alternative TNF inhibitor in patients with rheumatoid arthritis who failed to respond to a single previous TNF inhibitor： SWITCH-RA，a global，observational，comparative effectiveness study[J].Ann Rheum Dis，2015，74（6）：979-984.

[2] Roth A，Beckmann J，Smolenski U，et al.S3 guideline.

Part 2：Non-Traumatic Avascular Femoral Head Necrosis in Adults-Untreated Course and Conservative Treatment[J].Z Orthop Unfall，2015，153（5）：488-497.

[3] 晉松，鄭紅梅，林俊，等.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)聯(lián)合藥物治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（1）：106-110.

[4] Froberg PK，Branstein EM，Buckwalter KA.Osteonerosis，transient osteoporosis，and transient bone marrow edema：current concepts[J].Radial Clin North Am，1996，34（2）：273-291.

[5] 杜昕楠，劉維.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并多發(fā)性肌炎1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（6）：30-32.

[6] 許平英，婁玉鈐，楊亞飛，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型研究概況[J].風(fēng)濕病關(guān)節(jié)炎，2015，4（5）：72-76.

[7] 崔宏勛，郭珈宜，郭馬瓏，等.名老中醫(yī)郭艷錦中醫(yī)整體療法治療股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2014，21（z2）：41-42.

[8] 尹軍，張雪梅.系統(tǒng)化健康教育對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（24）：2875-2877.

[9] 李曉波，閆銘鋒，李婷.AIRE基因單核苷酸多態(tài)性與中國(guó)陜西漢族類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)聯(lián)分析[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2014，34（11）：880.

[10] 胡琳瑋，劉童，徐勝前，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并股骨頭壞死的臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（12）：5312-5317.

[11] 宋才淵，沈興潮，呂帥杰，等.右歸飲對(duì)激素性股骨頭壞死大鼠血液骨礦物質(zhì)鹽及骨密度的影響[J].中醫(yī)雜志，2015，56（14）：1239-1242.

[12] 蘇松森，陳永旺，陳國(guó)陽(yáng)，等.關(guān)節(jié)痛誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，30（31）：177.

[13] 任昌貴.Reiter綜合征誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2014，30（3）：177.

[14] 薛太平.影像學(xué)診斷對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2015，13（8）：105-107.

收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-12-11